Акушерство и Гинекология №6 / 2022
Течение и исход беременности на фоне распространенного рака шейки матки
1) Научно-исследовательский институт онкологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», Томск, Россия;
2) ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия;
3) ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия;
4) ФГБУ «Национальный медицинский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
Актуальность: Рак шейки матки занимает лидирующие позиции в структуре онкогинекологической патологии. Биологической уникальностью опухоли во время беременности является комбинация неконтролируемого роста опухоли и контролируемого роста фето-плацентарного комплекса в одном организме. По данным статистики, сочетание рака и беременности встречается достаточно редко: 1 случай на 1000 беременностей.
Описание: Мы представили собственный опыт выбора тактики наблюдения, лечения и родоразрешения у больной раком шейки матки IV стадии, выявленным во II триместре беременности. Показаны особенности течения заболевания, сложности ведения беременности, в том числе проведения курсов химиотерапии, а также особенности родоразрешения и хирургического лечения рака шейки матки. Показано, что для лечения рака во время беременности необходимо определить и обозначить главные параметры: стадия онкологического процесса, показания к лечению, излечимость болезни, схемы лечения, основанные на современных рекомендациях, мультидисциплинарный подход к выбору тактики лечения.
Заключение: Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует необходимость комплексного взаимодействия в принятии решения в каждом отдельном случае врачей различных специальностей: онкогинеколога, морфолога, радиолога, химиотерапевта, акушера, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога, а также психолога и юриста.
Лидирующие позиции в структуре онкогинекологической патологии занимает рак шейки матки (РШМ); при этом в настоящее время отмечается устойчивая тенденция к значительному омоложению данной патологии. По данным статистики, в возрастной категории от 16 до 35 лет РШМ занимает стабильно первое ранговое место по онкологической заболеваемости [1, 2]. На сегодняшний день проблему роста заболеваемости РШМ и увеличение доли женщин молодого возраста необходимо рассматривать с различных позиций: этиологической, медико-экономической и социальной. Все чаще в таких условиях наблюдается сочетание онкологического процесса и беременности. Биологической уникальностью опухоли во время беременности является комбинация неконтролируемого роста опухоли и контролируемого роста фето-плацентарного комплекса в одном организме. По данным статистики, сочетание рака и беременности встречается достаточно редко: 1 случай на 1000 беременностей. Примерно 0,07–0,1% всех злокачественных опухолей диагностируется во время беременности или в первые сроки после родов. При этом чаще всего беременность встречается у больных РШМ – 0,17%, несколько реже – при раке молочной железы – 0,07%, раке желудка – 0,05%, достаточно редко – при колоректальном раке – 0,02% и раке яичников – 0,01%. Сочетания рака эндометрия, саркомы матки, рака влагалища и рака вульвы выявляются крайне редко во время беременности и описываются как казуистические случаи [3].
РШМ, выявленный в течение 6 месяцев после прерывания беременности и 12–18 месяцев после родов, относится к опухолям, ассоциированным с беременностью, так как клинические и морфологические проявления опухолевого процесса присутствуют уже во время беременности [4]. Частота встречаемости РШМ составляет 1–13 случаев на 10 000 беременностей, включая послеродовый период, и 1 на 1000–2500 родов [5, 6]. Около 30% РШМ диагностируется у пациенток репродуктивного возраста, но лишь 3% из них сочетается с беременностью. Средний возраст пациенток на момент постановки диагноза составляет около 35 лет, средний срок гестации составляет 19,5 недели [7, 8].
Заболеваемость РШМ среди женщин репродуктивного возраста за последние 10 лет увеличилась на 150%; при этом в возрасте 15–39 лет РШМ занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин, в возрасте 20–29 лет заболеваемость РШМ ежегодно увеличивается на 6,7%, в возрасте 30–39 лет – на 3%, а в возрасте 35–40 лет РШМ является основной причиной смерти от злокачественных новообразований [9, 10]. Чаще всего беременность выявляется при I стадии опухолевого процесса – 38,2%, при II стадии – 28,4%, при III стадии – 22,9% и при IV стадии – 9,2%. Летальность в первый год выявления опухолевого процесса на фоне беременности составляет 13,5% [11]. При выборе тактики наблюдения и лечения больных РШМ на фоне беременности необходимо учитывать целый ряд медицинских и социальных проблем и вопросов – чья жизнь важнее: молодой женщины или неродившегося ребенка? Кто должен принимать решение и выбирать тактику ведения пациентки? Лечение РШМ должно быть обусловлено следующими факторами: стадия заболевания, морфологическая структура опухоли и срок беременности [12]. Приоритетом в лечении должна быть мать, если заболевание не диагностировано близко к родам. Выбор тактики лечения зависит от триместра беременности: в I триместре рекомендовано срочное лечение онкологического заболевания (лучевая терапия, ожидание спонтанного аборта), в III триместре – лечение после оперативного родоразрешения (кесарево сечение, лучевая терапия сразу после восстановления). Самый сложный выбор тактики лечения – во II триместре беременности, когда должны решаться в первую очередь медицинские и этические проблемы, так как существует жесткая дилемма: должна ли женщина потерять ребенка, чтобы спасти свою жизнь или рисковать своей жизнью ради ребенка [13].
Клиническое наблюдение
Мы представляем собственный опыт выбора тактики наблюдения, лечения и родоразрешения больной РШМ, выявленным во II триместре беременности.
Женщина, 41 год, обратилась на прием в отделение онкогинекологии НИИ онкологии Томского НИМЦ в августе 2021 г. с диагнозом РШМ, беременность 13–14 недель. Ранее пациентка была обследована в Республиканском онкологическом диспансере Хакасии, направлена в НИИ онкологии для решения вопроса о возможности проведения органосохраняющего лечения. Из анамнеза: хронический аднексит, эрозия шейки матки 5 лет, лечение не проводилось. Вирус папилломы человека 18+. Гинекологический паритет: Б-2, Р-1 (2002 г., девочка), А-1. Брак второй. Наследственный анамнез: у отца – опухоль головного мозга. Гормональную терапию в ...
