Течение и исходы многоплодной беременности, наступившей при использовании вспомогательных репродуктивных технологий

Цель. Изучить особенности течения и исходов многоплодной беременности двойней, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Материал и методы. Были обследованы 669 беременных с дихориальной диамниотической двойней: у 266 (39,8%) беременность наступила после применения ВРТ (I группа); у 403 (60,2%) – спонтанно (II группа). Всем выполнено комплексное обследование, включающее фетометрию, цервикометрию и допплерометрию, а также проведено лечение всех возникших осложнений. Оценены течение и исходы беременности у пациенток обеих групп. Результаты. В I группе (ВРТ) по сравнению со II (спонтанные двойни) была выше частота наступ- ления различных осложнений беременности: анемии в I триместре (29,3 и 19,1% соответственно; р<0,001), выкидыша (3,4 и 0,5%; р<0,001), истмико-цервикальной недостаточности (17,1 и 5,2%; р<0,001), преждевременных родов (59,5 и 40,9%; р<0,05), задержки развития плода/плодов (46,2 и 38,4%; р=0,04), маловодия (6,6 и 2,7%; р<0,001), гестационного сахарного диабета (13,6 и 8,5%; р=0,01). Перинатальные потери также были в 2,8 раза больше в I группе, чем во II: 6,6% против 2,4% (р=0,01). Установлено, что именно недоношенность во многом определяла неблагоприятные перина- тальные исходы у беременных двойнями в группе ВРТ. Заключение. Многоплодная беременность, наступившая в результате применения ВРТ, по сравнению со спонтанным многоплодием входит в группу высочайшего риска по частоте возникновения много- численных гестационных осложнений, что еще раз подчеркивает необходимость ограничения числа переносимых эмбрионов до одного.

Многоплодие в настоящее время остается важнейшей проблемой акушерства из-за развития многочисленных сопутствующих осложнений, в первую очередь невынашивания беременности и преждевременных родов, во многом определяющих исходы многоплодных беременностей [1–5].

Частота самопроизвольного наступления многоплодной беременности составляет 2,5–3% [6–8]. В результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) многоплодие возникает в 4–16 раз чаще, чем при естественном оплодотворении [3, 8, 9], что обусловлено поздним репродуктивным возрастом матери, применением стимуляции овуляции и проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с переносом более одного эмбриона [10]. Все вышесказанное подтверждает целесообразность изучения особенностей течения и исходов многоплодной беременности, наступившей в программах ЭКО, что и определило цель данной работы.

Материалы и методы

В соответствии с вышеуказанной целью нами обследовано 669 беременных с дихориальной диамниотической (ДХДА) двойней. Оценены течение и исходы беременности у пациенток двух групп: в I группу вошли 266 (39,8%) наблюдаемых, беременность у которых наступила в результате применения ВРТ; во II группу включены 403 (60,2%) пациентки, у которых беременность двойней наступила спонтанно. Критерием исключения из исследования явился монохориальный тип плацентации.

Диагноз ДХ двойни у всех 669 пациенток был установлен в I триместре беременности на основании визуализации при УЗИ двух плодных яиц и двух хорионов, при наличии слившихся хорионов– по «лямбда» признаку у основания межплодовой перегородки.

У 53 из 266 (19,9%) пациенток I группы (ВРТ), которым в программе ЭКО перенесены 3 или 4 эмбриона, в I триместре произведена редукция 1–2 эмбрионов до двойни.

В дальнейшем на протяжении беременности наблюдаемым обеих групп проводилось УЗИ: с 16 по 34 недели – 1 раз в 4 недели, далее – 1 раз в 2 недели. Дискордантность по предполагаемой массе плодов (ПМП) определяли по формуле:

Диагноз задержки роста (ЗР) плода/плодов ставили на основании УЗИ, при котором диагностировали снижение ПМП одного или обоих плодов менее 10-го перцентиля. Фетометрию и УЗ-допплерографию кровотока при ЗР плода/плодов повторяли в зависимости от степени изменения кровотока в артерии пуповины (АП): при положительном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в АП – с периодичностью 2 раза в 1–2 недели, при «нулевом» или реверсном диастолическом компоненте с обязательной оценкой пульсационного индекса (ПИ) в венозном протоке и средней мозговой артерии (СМА) до 26 недель – еженедельно, далее – 2 раза в неделю.

Ухудшение состояния плодов оценивали на основании выявленных изменений кровотока в АП, венозном протоке, централизации кровотока плода, маловодия. Всем пациенткам в 18–20 недель проводилась трансвагинальная эхография (ТВЭ) с измерением длины шейки матки (ШМ). Уменьшение длины ШМ менее 25 мм расценивали как фактор риска преждевременных родов. Физическое развитие детей при рождении оценивали по специальным нормативам развития плодов и новорожденных для многоплодной беременности [11].

Статистический анализ

Для статистической обработки данных применяли пакет программ IBM SPSS Statistics 23. Для определения нормальности распределения использовали обобщенный тест Д'Агостино–Пирсона. Данные с нормальным распределением представляли как среднее значение (стандартное отклонение), для их сравнения использовали t-test. Данные с распределением, отличным от нормального, представляли как медиану (интерквартильный размах), для их сравнения использовали критерий Манна–Уитни. Качественные данные представляли как абсолютное значение (n) и %, для их сравнения использовали точный тест Фишера. Для оценки связи между частотой развития гестационных осложнений и возрастом пациенток было рассчитано отношение шансов (odds ratio, OR) с доверительным интервалом (ДИ) в 95%. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Полученные нами данные показали, что пациентки I группы были статистически значимо старше (32,43 [4,82] года), чем беременные II группы (28,74 [4,88] года; p=0,02). В I триместре у беременных I группы (ВРТ) по сравнению с наблюдаемыми II группы (спонтанные двойни) чаще развивались такие осложнения, как анемия (29,3% и 19,1%; р<0,001), угроза прерывания беременности (59,8% и 35,9%; р<0,001), начавшийся выкидыш (39,8% и 24,6%; р=0,02).

Во II триместре у пациенток I группы, беременность которых наступила в результате ВРТ, сохранялся высокий риск невынашивания по сравнению с беременными после естественного зачатия. В сроки 14–22 недели гестации выкидыш произошел у 11 из 669 (1,6%) обследованных, статистически значимо чаще у пациенток I группы (у 9 из 266 [3,4%]), чем II (у 2 из 403 [0,5%]; р<0,001). Причиной позднего выкидыша были: редукция плода/плодов (у 6 наблюдаемых из I группы), истмико-цервикальная недостаточность (у 3 – из I группы, у 2 – из II). Частота позднего выкидыша в I группе после редукци...

Калашников С.А., Сичинава Л.Г.