Технические особенности кишечной пластики мочеточников. Часть 1: левосторонняя илеоуретеропластика

29.04.2016
608

Кафедра урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Городская многопрофильная больница № 2, отделение урологии (зав. – проф. Б. К. Комяков)

Цель. Изучить результаты кишечной пластики мочеточников и представить технические особенности левосторонней илеоуретеропластики.
Материалы и методы. С 2001 по 2015 г. изолированная пластика мочеточников участком подвздошной кишки произведена 78 больным, из них 57 (73,1%) односторонняя, 21 (26,9%) двусторонняя. Одной больной одновременно были выполнены уретероилеоцистоанастомоз слева и уретероаппендикоцистоанастомоз справа. Еще в двух наблюдениях уретероилеоцистоанастомоз произведен при удвоенных мочеточниках по Wallace. В общей сложности изолированным участком подвздошной кишки был замещен 101 мочеточник. В 56 (55,4%) случаях оперирован левый мочеточник, в 45 (44,6%) – правый. Среди оперированных больных в отношении 7 (8,9%) был использован лапароскопический доступ.
Результаты. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 8 (10,2%) пациентов и 5 (6,4%) из них потребовались повторные операции. В отдаленном послеоперационном периоде осложнения развились у 7 (8,9%) больных и 4 потребовалось оперативное лечение. У этих пациентов образовались стриктуры уретероилеоанастомозов спустя 3 мес и более после операции. Проходимость мочевыводящих путей была восстановлена путем антеградного бужирования стриктур. Результаты консервативного лечения и повторных операций у всех пациентов были хорошими. Летальных исходов не было. Всеми больными достигнуто восстановление уродинамики и нормализация функции почек.
Заключение. Использование изолированного сегмента тонкой кишки позволяет замесщать дефекты одного или обоих мочеточников любой локализации и протяженности. Левосторонняя илеоуретеропластика является одной из наиболее разработанных и простых модификаций желудочно-кишечной реконструкции мочеточников. Изоперистальтическая пластика левого мочеточника возможна, когда илеотрансплантат находится ниже и позади межкишечного анастомоза. Трансплантат следует располагать в изоперистальтическом положении и внутрибрюшинно, т.е. оставлять его в условиях, свойственных данному органу.

Введение. Кишечная пластика мочеточников – редко выполняемое и до конца не разработанное оперативное вмешательство. За многие десятилетия в литературе были представлены только отдельные публикации, посвященные использованию кишечных сегментов для частичного или полного замещения одного или обоих мочеточников [1–6]. И лишь единичные урологические центры в мире располагают опытом нескольких десятков таких операций [7–9]. В России к ним относится наша клиника [10–12]. Отсутствие фундаментальных работ на данную тему с подробным описанием технических аспектов кишечной пластики мочеточников считается одной из основных причин ее недостаточно широкого распространения.

В связи с этим основные этапы интестинальной пластики мочеточников: выбор, взятие, транспозиция, расположение и возможная реконфигурация кишечного участка, особенности правосторонней и двусторонней илеоуретеропластики, создание мочеточниково-кишечного и кишечно-пузырного анастомозов — остаются предметом дискуссий. В настоящей работе и последующих публикациях на основании собственного опыта мы хотим более подробно остановиться на технических особенностях различных вариантов замещения мочеточника кишечными участками, практически не освещенных в отечественной и зарубежной литературе.

Материалы и методы. С 1998 по 2015 г. в урологическом отделении городской многопрофильной больницы № 2 – основной клинической базе кафедры урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова – кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников произведена 151 больному (средний возраст – 52±9,8 года). Мужчин было 67 (44,3%), женщин – 84 (55,7%). Всем больным проведено комплексное обследование, включившее ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные и эндоскопические методы диагностики. В отношении 103 (68,2%) пациентов кишечные сегменты использовались для замещения различных отделов мочеточников (подвздошная – для 78, толстая – для 4, червеобразный отросток – для 21), а в отношении 48 (31,8%) человек уретеропластика сочеталась с ортотопической илеоцистопластикой.

Наиболее часто протяженные стриктуры и облитерации мочеточников развивались после лучевой терапии (35,1%), в результате послеоперационных осложнений при открытых и эндоскопических вмешательствах на верхних мочевых путях (24,5%) и после их ятрогеных повреждений при гинекологических и хирургических оперативных вмешательствах (21,8%). Значительно реже причинами непроходимости мочеточников становились мегауретер, обструкция их после ортотопической цистопластики и в результате болезни Ормонда.

Изолированная пластика мочеточников участком подвздошной кишки произведена 78 больным, из них 57 (73,1%) односторонняя и 21 (26,9%) двусторонняя. В том числе одной больной одновременно были выполнены уретероилеоцистоанастомоз слева и уретероаппендикоцистоанастомоз справа. Еще в 2 случаях уретероилеоцистоанастомоз проведен при удвоенных мочеточниках по Wallace. В общей сложности изолированным участком подвздошной кишки был замещен 101 мочеточник. В 56 (55,4%) случаях оперирован левый мочеточник, в 45 (44,6%) – правый. Среди оперированных больных 6 (3,9%) имели единственную или единственную функционирующую почку.

Чаще всего выполняли одностороннюю уретероилеопластику изолированным сегментом подвздошной кишки (50,0%), двустороннюю U-образную пластику мочеточников (18,0%), реже – более сложные кишечные реконструкции, такие как пиелоилеоцистоанастомоз (тотальная уретеропластика – 9,0%), двустороннее 7- или Г-образное замещение мочеточников (6,4%), уретеропластику реконфигурированными кишечными сегментами (5,1%) и операции из лапароскопического доступа (8,9%).

Список литературы

1. Kan D.V. Intestinal ureteroplasty. M.: Meditsina; 1968; 119 p. Russian (Кан Д.В. Кишечная пластика мочеточника. М.: Медицина; 1968; 119 c.).

2. Lopatkin N.A., Shabad A.L., Achba L.N. Modern technique of intestinal substitution of ureter. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1978;120(2):118–124. Russian (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., Ачба Л.Н. Современная техника замещения мочеточника кишкой. Вестник хирург. им. И.И. Грекова. 1978;120(2):118–24).

3. Loran O.B., Sinyakova L.A., Seregin A.V. et al. Using the isolated intestinal segments in the surgical treatment of radiation injuries of the urinary tract. Urologiia. 2012;2:20–24. Russian (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В. и соавт. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении лучевых повреждений мочевыводящих путей. Урология. 2012;2:20–24).

4. Zuban' O.N., Skornyakov S.N., Arkanov L.V., Novikov B.I., Borodin E.P., Chotchaev R.M., Eremeev D.Yu. Surgical treatment of renal tuberculosis with a total involvement of the ureter. Urologiia. 2014;2:29–33. Russian (Зубань О.Н., Скорняков С.Н., Арканов Л.В., Новиков Б.И., Бородин Э.П., Чотчаев Р.М., Еремеев Д.Ю. Оперативное лечение туберкулеза почки с тотальным поражением мочеточника. Урология. 2014;2:29–33).

5. Verduyckt F., Heesakkers J., Debruyne F. Long-term results of ileal substitution. Eur. Urol. 2002;40:102.

6. Wagner J.R., Schimpf M.O., Cohen J.L. Robot-Assisted Laparoscopic Ileal Ureter. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2008;12(3):306–309.

7. Karpenko V.S. Intestinal ureteroplasty in the treatment of acquired obstructive ureterohydronephrosis. Urologiia. 2001;2:3–6. Russian (Карпенко В.С. Кишечная пластика мочеточника в лечении приобретенных обструктивных уретерогидронефрозов. Урология. 2001;2:3–6).

8. Boxer R.J., Fritzsche P., Skinner D.G., Kaufmann J.J., Belt E., Smith R.B., Goodwin W.E. Replacement of the ureter by small intestine: clinical application and results of the ileal ureter in 89 patients. J. Urol. 1979;121:728.

9. Armatys S.A., Mellon M.J., Beck S. D.W., Koch M.O., Foster R.S., Bihrle R. Use of Ileum as Ureteral Replacement in Urological Reconstruction. J Urol. 2009;181(1):177–181.

10. Komyakov B.K., Guliev B.G., Novikov A.I. et al. Intestinal ureteroplasty. Urologiia. 2005;2:24–28. Russian (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Новиков А.И. и соавт. Интестинальная пластика мочеточников. Урология. 2005;2:24–28).

11. Komyakov B.K. Intestinal and appendicular ureteroplasty. M.: GEOTAR-Media. 2015. 416 s. Russian (Комяков Б.К. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2015. 416 с.).

12. Komyakov B.К., Ochelenko V.A. The long-term results of ureteral reconstruction in patients with defects of pelvic ureter. J. Urol. 2014;191(4S):e127.

13. Küss R., Chatelain C. Surgery of the ureter. Springer-Verlag, New York, Heidlberg, Berlin. – 1975. 337 p.

14. Kuchera Ya. Surgery of hydronephrosis and hydroureteronephrosis: Per. s cheshskogo – Praga: Gos. izd. med. lit., 1963. 221 p. Russian (Кучера Я. Хирургия гидронефроза и гидроуретеронефроза: Пер. с чешского – Прага: Гос. изд. мед. лит., 1963. 221 с.).

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Б. К. Комяков – зав. кафедрой урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова,
главный уролог Санкт-Петербурга; e-mail: komyakovbk@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь