Урология №3 / 2016
Технические особенности кишечной пластики мочеточников. Часть 2: правосторонняя илеоуретеропластика
Кафедра урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Городская многопрофильная больница № 2, отделение урологии (зав. – проф. Б. К. Комяков)
Цель. Представлены результаты кишечной пластики мочеточников и технические особенности правосторонней илеоуретеропластики.
Материалы и методы. С 2001 по 2015 г. изолированная пластика мочеточников участком подвздошной кишки произведена 78 больным, из них 57 (73%) – односторонняя и 21 (27%) – двусторонняя.
В общей сложности изолированным участком подвздошной кишки был замещен 101 мочеточник, из них 45 (44,6%) – правый.
Результаты. Период наблюдения составил от 3 мес до 14 лет (средний – 8,3±0,8 года). Ранние послеоперационные осложнения возникли у 8 (10,2%) пациентов и 5 (6,4%) из них потребовались повторные операции. В отдаленном послеоперационном периоде осложнения развились у 7 (8,9%) больных и четверым потребовалось оперативное лечение. Результаты консервативного лечения и повторных операций у всех пациентов были хорошими. Летальных исходов не было. Всеми больными достигнуто восстановление уродинамики и нормализация функции почек.
Заключение. Правосторонняя, особенно тотальная, илеоуретеропластика – наиболее технически сложный из возможных вариантов замещения мочеточника кишечным участок. Выполнение изоперистальтического варианта уретеропластики без перекрута брыжейки зависит от правильности расположения его по отношению к межкишечному анастомозу, а именно выше и кпереди от него.
Введение. Вторая часть нашей работы касается наиболее технически сложной процедуры – правосторонней илеоуретеропластики. Как показал анализ литературы, трудности возникают при замещении правого мочеточника кишечным сегментом с расположением его в изоперистальтическом направлении [1–3]. Большинство авторов предостерегают, что при правосторонней изоперистальтической кишечной пластике мочеточника может возникать перекрут брыжейки трансплантата, что чревато нарушением его трофики, некрозом и отторжением. Вместе с тем они не дают по этому поводу конкретных рекомендаций, как надо поступать, и во всех ли случаях в зависимости от анатомо-физиологических особенностей (короткая или длинная брыжейка) так происходит. По-видимому, это объясняется малым числом наблюдений. Наиболее аргументированно данный вопрос освещен в работах [2–4], которые рекомендуют во всех случаях располагать илеотрансплантат изоперистальтически, приводя в общих чертах возможные технические решения.
R. E. Abdel-Halim и соавт. [5], располагая довольно скромным опытом пяти илеоуретеропластик у пациентов с шистосомозом мочевыводящих путей, также упоминают о данной проблеме. Авторы обращают внимание на технические трудности, связанные с перекрутом брыжейки и нарушением трофики трансплантата при правосторонней илеоуретеропластике. Н. А. Лопаткин и соавт. [6], также основываясь на небольшом опыте кишечной реконструкции мочеточников, констатируют, что проблем с изоперистальтическим расположением илеотрансплантатов у них не было, но не сообщают, как это надо делать.
Детально не описывают и, понятно, не иллюстрируют, как расположить взятый кишечный сегмент по отношению к петлям тонкого и отделам толстого кишечника, чтобы выполнить илеоуретеропластику справа в изоперистальтическом варианте без нарушения питания трансплантата, и те немногие исследователи, которые на сегодняшний день обладают наибольшим опытом таких операций [7–10]. В связи с этим в нашей работе мы хотели бы остановиться на основных особенностях ее выполнения.
Материалы и методы. С 2001 по 2015 г. в клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова изолированная пластика мочеточников участком подвздошной кишки проведена 78 больным. С учетом двусторонних пластик и удвоения мочевыводящих путей изолированным участком подвздошной кишки замещен 101 мочеточник. В 56 (55,4%) случаях оперирован левый мочеточник, в 45 (44,6%) – правый.
Техника замещения правого мочеточника изоперистальтически расположенным кишечным участком.
В зависимости от клинической ситуации выполняем срединную лапаратомию, люмболапаротомию, комбинированный доступ двумя разрезами, или используем лапараскопический доступ [11–13]. После ревизии брюшной полости берем сегмент подвздошной кишки необходимой длины и располагаем его в обязательном порядке выше и впереди межкишечного анастомоза. Помещение его ниже и позади межкишечного соустья, а затем поворот на 180˚ в изоперистальтическое положение в сторону лоханки правой почкой с большой долей вероятности приведет к перекруту брыжейки и некрозу трансплантата.
Выкраивание кишечного сегмента следует рассчитывать по поперечной длине его брыжейки. Она должна быть такой, чтобы без натяжения могла располагаться от оставшегося почечного конца мочеточника или лоханки до мочевого пузыря. При тотальной илеоуретеропластике участок кишки укорачиваем и выпрямляем по Ballivet, как это делаем при такой же операции слева. Затем его вместе с брыжейкой поворачиваем слева направо, словно перелистывая книжную страницу, тем самым осуществляя не винтообразный разворот кишечного трансплантата по оси в вертикальной плоскости с перекрутом брыжейки, а поворот на 160–180˚ в горизонтальной плоскости, не нарушая питания (рис. 1, 2). В результате трансплантат вместе с его брыжейкой, развернутые обратной стороной, ложатся в изоперист...
