Технические особенности кишечной пластики мочеточников. Часть 5: двусторонняя уретеропластика

Цель: представить результаты и технические особенности различных методик двусторонней кишечной пластики мочеточников.
Материалы и методы: с 2001 по 2016 г. кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников и мочевого пузыря выполнена 154 больным. Средний возраст прооперированных составил 52±9,2 года. Мужчин было 70 (45,4%), женщин – 84 (54,6%). Всем пациентам проведено комплексное обследование, включившее ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные и эндоскопические методы диагностики. Двусторонняя изолированная илеоуретеропластика выполнена 20 больным (замещено 40 мочеточников), в том числе U-образная – в 14 случаях, 7- или Г-образная – в 5, двумя раздельными трансплантатами – в 1.
Результаты: среди 20 больных, которым была произведена двусторонняя кишечная уретеропластика, послеоперационные осложнения возникли у 2 (10%). Острая тонкокишечная непроходимость развилась у пациента после U-образного замещения протяженных дефектов обоих мочеточников. Выполнены релапаротомия, обходной илеотрансверзоанастомоз «бок в бок». У одного больной после двусторонней 7-образной илеоуретеропластики имела место несостоятельность мочеточниково-кишечного анастомоза справа. Произведены релапаротомия, лигирование правого мочеточника, ушивание отверстия в трансплантате. Повторные операции закончились успешно, летальных исходов не было.
Заключение: двусторонняя кишечная уретеропластика является существенно более сложным оперативным вмешательством, чем односторонняя операция. Для правильного взятия и подготовки тонкокишечного трансплантата в изоперистальтическом положении без перекрута брыжейки следует знать, как разместить его по отношению к межкишечному анастомозу. В зависимости от этого выполнить двустороннюю илеоуретеропластику возможно в нескольких вариантах: U-образной, двусторонней 7-, J- или Г-образной или раздельной изоперистальтической илеоуретеропластики.

Введение. Двусторонние илео- и колоноуретеропластики являются более сложными и травматичными оперативными вмешательствами, чем одностороннее замещение мочеточника. Частичную или полную реконструкцию обоих мочеточников можно выполнять одновременно или поэтапно, используя один или два раздельных участка кишки. Этапность операции зависит от тяжести состояния больного и степени выраженности деструктивных изменений мочевых путей.

Двусторонняя илеоуретеропластика усложняется по мере увеличения протяженности требующих замены участков мочеточников. Это связано, во-первых, с широким и травматичным хирургическим доступом, во-вторых, с необходимостью выключения из тонкого кишечника более протяженного сегмента, в-третьих, с включением длинного извитого участка (или участков) кишки в мочевую систему, что обусловливает увеличение площади резорбции и повышение риска метаболических нарушений, и в-четвертых, с указанными выше непростыми особенностями пластики правого мочеточника в изоперистальтическом положении [1, 2]. Наиболее часто двустороннее поражение мочеточников встречается в их тазовых отделах. В подавляющем большинстве случаев причиной их служат двусторонние постлучевые стриктуры, а также облитерации, стриктуры и мочеточниково-влагалищные свищи как последствия ятрогенных повреждений мочеточников при операциях на органах малого таза [3–5].

Тем не менее имеющийся опыт использования кишечных сегментов в хирургии мочеточников пока недостаточен, а двустороннее замещение мочеточников кишечными трансплантатами, без сомнения, можно отнести к наиболее сложным и наименее изученным ее разновидностям. В зарубежной литературе представлены единичные публикации с небольшим числом наблюдений, касающихся хирургической техники двусторонней илеоуретеропластики [3, 4, 6, 7]. Продолжаются дискуссии о ее технических особенностях, характере послеоперационных осложнений [8–10]. В настоящей работе мы приводим свой опыт двусторонней реконструкции мочеточников кишечными трансплантатами.

Материалы и методы. С 1998 по 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников и мочевого пузыря выполнена 154 больным, средний возраст которых составил 52±9,2 года. Мужчин было 70 (45,4%), женщин – 84 (54,6%). Всем пациентам проведено комплексное обследование, включившее ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные и эндоскопические методы диагностики. У 105 (68,2%) пациентов кишечные сегменты использовались для замещения различных отделов мочеточников (подвздошная – у 80, толстая – у 4, червеобразный отросток – у 21), а у 49 (31,8%) уретеропластика сочеталась с ортотопической илеоцистопластикой. Изолированная пластика мочеточников сегментами тонкой и толстой кишки выполнена 84 пациентам, двусторонняя изолированная илеоуретеропластика – 20 (замещено 40 мочеточников), в том числе U-образная – в 14 случаях, 7- или Г-образная – в 5, двумя раздельными трансплантатами – в 1.

Замещение обоих мочеточников при сужениях их тазовых отделов осуществляли одним изолированным сегментом тонкой кишки из нижнесрединного доступа. Длина сегмента варьировалась от 20 до 35 см.

Кишечный трансплантат располагали U-образно ниже и позади межкишечного анастомоза (рис. 1).

Данное оперативное вмешательство по объему ненамного превосходит одностороннюю пластику тазового отдела мочеточника и является наиболее простым и наименее травматичным среди всех способов двусторонней илеоуретеропластики. Недостатком его является антиперистальтическое расположение кишечной петли по о...

Б.К. Комяков, В.А. Очеленко, Т.Х. Ал-Аттар, А.Х. Газиев