Тенденции применения антиангинальных препаратов в специализированном амбулаторном учреждении за пятилетний период

18.10.2017
Просмотров: 105

Кафедра общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

В статье приводятся результаты ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования, посвященного анализу изменений в структуре предписываемой антиангинальной терапии больным стабильной стенокардией в специализированном кардиологическом амбулаторном учреждении за пятилетний период. Проведенное исследование выявило ряд положительных сдвигов в области медикаментозной профилактики приступов стабильной стенокардии на уровне амбулаторного звена, в определенной мере соответствовавших национальным и международным стандартам. Возросла частота рекомендаций кардиоселективных β-адреноблокаторов в оптимальных дозах. В группе дигидропиридиновых антагонистов кальция специалисты стали чаще рекомендовать амлодипин, также в более высоких дозах. Отмечено снижение частоты назначений органических нитратов и триметазидина.

Поc342 данным Госкомстата, в 2014 г. в России смертно4a21сть н5d71асе511cления о29a5т сердечно4a21-сосудистых за126fбол9e94еваний с6a31оставила 53,5% о29a5т о8e52бщей20d6 смертно4a21сти. Боле3f30е че3180м в по03c5лa053овине49fe случа5f43ев при8297чино4a21й смер5b15ти ст6088ала ишемическая б861dолезнь сердца (ИБС8fea) [806c1]. Смертно4a21сть бо9038льных ста29dcбильно4a21й стено4a21кардией (СС960e) сост959eавляет 2% в го7dcbд, у 2–3% па2b48циентоbc35в ежегab56одно4a21 возникает не49feфа3223тальный инфаркт миокарда (ИМ).f59b Больные с диа4048гно4a21зом СС960e умирают о29a5т ИБС8fea в 2 раза126f чаще1faf, че3180м лица без ИБС8fea [2].

Широкая распрd369остране49feнно4a21сть СС960e,910e высо504bкий риск развития не49feб7671лагопри8297ятных по03c5следствий, включая Иd40fМ, выдвигает эту ф8b17орму ИБС8fea в рядdf82 при8297оритетных про8e52блем зд938aравоохране49feния [3]. Как прави2b03ло, вследствие зн5d71ачительных огранad92ичений физdebaической активно4a21сти в по03c5вседне49feвно4a21й жизdeba3815ни снd50fижается и качество жизdeba3815ни таки440eх бо9038льных [4, 5].

Впо03c5лне49fe о8e52босно4a21ванно4a21 осно4a21вными цел1aaeями л6609ечения СС960e являюe27cтся улучшение прогно4a21за126fо29a5тно4a21шении профилактики осложf051не49feний и смертно4a21сти) и по03c5вышение качafbeества жизdeba3815ни па2b48циентоbc35в (связа126fнно4a21е с уменьшением часто29a5ты и интенсивно4a21сти при8297ступо03c5в стеa92aно4a21кардии) [3, 6].

Осно4a21вой успешно4a21го л6609ечения СС960e,910e спо03c5со8e52бно4a21го о8e52бе3ed2спечить по03c5ставленные цели, счита52e3ется по03c5лно4a21ценн5d71ая терапия лd890екарственными средс7512твами, предупреждающими се158fрдечно4a21-сосудистые со8e52бытия (β-адрено8e52блокатоbc35ры – Бa46cАБ, антитромбоцитарные, гипa643олипидемические средс7512тва, ингибитоbc35ры АПec1bФ), с одно4a21й с51d8тоbc35роны, и преd763паратами аca17нтиишемического и антиангин5d71ально4a21го дейстa7d1вий (Бa46cАБ, антагони2840сты кал47e3ьцияАК27ba, орга50faнические нитраты – Оa075Н, блокатоbc35ры If-кан5d71алов, нит61e1ратоbc35по03c5до8e52бные средс7512тва, активатоbc35ры К+-3373кан5d71алов, миокардиальные цитоbc35про29a5тектоbc35ры тримd227етазидин и раff87но4a21лазин), с другой.

Следует о29a5тметить, чтоbc35b543 росс32b0ийски440eх фармакоэпидемиологически440eх исслеfbbaдо72b4ваний, д6caaающи440eх представление о реалa026ьно4a21м при8297мене49feнии ле3473карственных средс7512тв для0d55 л6609ечения ИБС8fea в целом и при8297мене49feнии антиангин5d71альных пbee3репаратоbc35в (ААПc240) в чae9eастно4a21сти, не49feдо72b4ста0e0eтоbc35чно4a21, а и440eх результаты не49feльзя расd04eсматривать в масштабах Р760dФ в связи с существующими регион5d71альными разлa69aичиями [7]. Такие иссл8796едо72b4вания, как6b5b ATP [861d2], ПЕРСПЕКТИВА [2], Cea08LARIFY [9], иc08bсследо72b4вания о29a5тдельных автоbc35ров [10], по03c5с61c0вященные изdebaучению по03c5пуляции бо9038льных СС960e,910e выявили9574 су7991щественные р7110азличия между реко7879мендуемой стандартами и предп11e3исываемой терапией. Доказа126fтельством сл8397ужат дe97fанные российской когоd987рты всем1fffирно4a21го регистра Cea08LARIFY, ко29a5торые продемонстрировали, чтоbc35b543 при8297 лече0c49нии бо9038льных ИБС8fea симптоbc35мы за126fболaf20евания сохраняются у 75% па2b48циентоbc35в. В качес9332тве возможных при8297чин спе5597циалисты н5d71азывают как6b5b н707dизdebaкую при8297верженно4a21сть бо9038льных пр2338едписанно4a21му лечa253ению, так и н5d71азн5d71ачение врачами пbee3репаратоbc35в в до72b4за126fх, ко29a5торые далеки о29a5т о0ae1птимальных [9].

Изучение медикаментоbc35зно4a21й корре23b3кции анг05d7ино4a21зно4a21й составляющей СС960e до72b4ста0e0eтоbc35чно4a21 важно4a21, т.к. о29a5тражает качество терапии осно4a21в651fно4a21го симптоbc35ма этоbc35го за126fболaf20евания и по03c5зволяет косв09e7енно4a21 судить о8e52б о8e52бщей20d6 тенде2e7eнции «реально4a21й» к399bлинической практики в лече0c49нии ИБC [7].

Целью иc08bсследо72b4вания ст6088ала оценка н5d71азн5d71ачения ААПc240 п89beациентам с СС960e,910e н5d71аблюдавшимся в специa38dализdebaированно4a21м амбулатоbc35рно4a21м учреждении, в дин5d71амике за126f пятил1cecетний пери6aa1од.

Материал и метоbc35ды

Проведено4a21 двухэтапно4a21е ретро6755спективно4a21е фармакоэпидемиологическое исследо72b4вание н5d71а базе кардиологического амбf4faулатоbc35рно4a21го учреждения Москвы. Предf2f9метоbc35м изdebaучения являлись амбc0e6улатоbc35рные карabb4ты па2b48циентоbc35в. На5313 каждо72b4м э5219тапе иc08bсследо72b4вания случайным о8e52бразом был50f2о о29a5то8e52брано4a21 по03c5 657c1000 карabb4т. На5313 перво02e8м э5219тапе в ан5d71ализdeba включили9574 2915 карabb4т па2b48циентоbc35в, впер55c9вые по03c5сетивши440eх лечебно4a21е у65a9чреждение в 2006 г.133e, н5d71а втоbc35рf062ом16330e1f карabb4ты па2b48циентоbc35в, впер55c9вые по03c5сетивши440eх лечебно4a21е у65a9чреждение в 2011 г. У всех вклю819fченных в исследо72b4вание па2b48циентоbc35в в медиc83bцинской дf7c1окументации в ан5d71амне49feзе при8297af8fсутствовал по03c5дтвержденный диагно4a21з СС960e.77b0 На5313 о8e52бои440eх этапddbcах иc08bсследо72b4вания информация изdeba амбулатоbc35рных карabb4т пере1804но4a21силась в специально4a21 разрабо29a5танную унифицированную индивидуальную рd8a1егистрационную карabb4ту (ИРК). Приc129 этоbc35м каждо72b4му пbbf5ациенту при8297сваивался индивидуальный идa807ентификационный но4a21мер.

В ИРК регистрировались демо6d63графические и ан5d71амне49feстические дe97fанные п89beациента, а такbda2же н5d71азн5d71аченн5d71ая фармако29a5терапия. В ходе иc08bсследо72b4вания ан5d71ализdebaировались изdebaмене49feния в часто29a5те н5d71азн5d71ачений ос3e11но4a21вных гр880cупп ААПc240 и и440eх о29a5тдельных преe976дставителей за126f пятил1cecетний пери6aa1од. Допd573олнительно4a21 изdebaучали дин5d71амику при82976eccмене49feния различных режимов дbf9cозed47ирования ААПc240. Кa6b8роме тоbc35гоa2af, предписываемая фармако29a5терапия была786c оцене49feн5d71а н5d71а пр9346едмет соо29a5тветствия актуальным рbff6екомендациям по03c5 лечa253ению бо9038льных СС960e.77b0

Информация изdeba ИРК пере1804но4a21силась в разрабо29a5танную элcae4ектронную базу данных. Ст8496атистическая о8e52брабо29a5тка проводилась с испо03c5льзованием программы Pa4cfASW Statistics 22. Качеdc9aственные по03c5каза126fтели оценивали с по03c5мощью критерия χ2c79d, а при8297 н5d71аличии огранad92ичений для0d55 егab56о испо03c5льзования при8297меняли тоbc35чн4dd7ый критерий Фишера. Дляf85d коли1432чественных параметров раc525ссчитывали средне49feе и станe05cдартно4a21е о29a5тклоне49feния, медиану, 25-й4fd9 и 75-й про5a59центили9574. Дляf85d сравне49feния коли1432чественных данных при8297менялся t-криb236терий Стьюдента. Резул461aьтаты с6f89читали статистически зн5d71ачимыми при8297 уровне49fe р<0,05.

Резул461aьтаты и о8e52бсуждение

В п7295ервую очередь по03c5дверглись ан5d71ализdebaу осно4a21вные демо6d63графические и ан5d71амне49feстические характеристики па2b48циентоbc35в, представленные в таб2da0лице. За 5 ле540dт, прошедши440eх с м97f2омента первого эта12faпа иссл8796едо72b4вания, средний возраст п89beациента с СС960e прc6daактически не49fe изdebaменился и составил 65,73±9,10 и 66,78±9,46 года соо29a5тветственно4a21. В гендерно4a21й стру5553ктуре по03c5-прежне49feму прео8e52бладали жf08fенщины, но4a21 до72b4сf08bтоbc35верно4a21 (4ea8по03c5чти н5d71а 10%) воfe29зросло количество мужчин.

В исследуемой по03c5пуляции как6b5b в 2006 г.133e, так и в 2011-м прео8e52бладали паци285cенты со II функцион5d71альным классом (ФК; 84551f,3 и 87,0%) и III ФК (10,468b5 и 9,4% соо29a5тветственно4a21) СС960e по03c5 к7615лассификации Кан5d71адской ассоциации карди4e74ологов. В иссл4689едо72b4вании ATP [861d2], а за126fтем и в Cea08LARIFY [9] был50f2о по03c5каза126fно4a21, чтоbc35b543 по03c5 срd7d2авне49feнию с по03c5пуляцией европейски440eх стран в н5d71ашей стране49fe продо72b4лжают преc4f1о8e52бладать паци285cенты с бd6c5олее тяжелым ФК СС960e.77b0

У болc5fcьшинства па2b48циентоbc35в втоbc35рого эта12faпа иc08bсследо72b4вания чаще1faf имели24f9 местоbc35 такие сe3edопутствующие за126fболaf20евания, как6b5b артериальн5d71ая гипертензия (АГ), хр825dони2840ческая сердечн5d71ая не49feдо72b4ста0e0eтоbc35чно4a21сть (ХСНd206)834c, сахарный диабет (67c6СД). Число па2b48циентоbc35в с ИМ воfe29зросло бd6c5олее че3180м в 1,5 раза126f. Очевидно4a21, чтоbc35b543 за126f пятил1cecетний пери6aa1од по03c5пуляция бо9038льных СС960e ст6088ала иметь бd6c5олее о29a5тягощенный медицинский ан5d71амне49feз, чтоbc35b543 согласуется с данными российской ч3b8fасти всем1fffирно4a21го регистра Cea08LARIFY [9]. Можно4a21 п017cредпо03c5ложить, чтоbc35b543 этоbc35 связа126fно4a21 с не49feсвоевременным о8e52бра3215щением па2b48циентоbc35в за126f медиc83bцинской по03c5мощью и/или9574 н2e0bедо72b4статоbc35чным вниманием в85b1рачей к фактоbc35рам риска, чтоbc35b543 был50f2о продемонстрировано4a21 в рядdf82е эпидемиологически440eх исслеfbbaдо72b4ваний [8,10].

Оценка дин5d71амики н5d71азн5d71ачений ос3e11но4a21вных гр880cупп ААПc240 (рисeca6. 1) выявила до72b4стоbc353ec9верные изdebaмене49feния в часто29a5те соо29a5тветствующи440eх р8623екомендаций.

Хорошо изdebaвестно4a21, чтоbc35b543 Бa46cАБ не49feо8e52бходимо н5d71азн5d71ачать всем1fff больным СС960e,910e ос9d20о8e52бенно4a21 по03c5сле Иd40fМ, ес868bли не49feт прямых про29a5тивопо03c5каза126fний к и440eх при8297мене49feнию [6].c481Этоbc35 эффе8fbcктивные ААПc240, ко29a5торые устраняют симп9a63тоbc35мы, увеличивают п3b6dерено4a21симость н5d71агрузок и сокращают по29a5требление коро29a5ткодействующи440eх нитратоbc35в. В рекомендациях Европейского о635dбщества ка8cbdрдиологов Бa46cАБ пред57e6лагаются в качес9332тве средс7512тв первого рядdf82а для0d55 л6609ечения СС960e [11,154e 12]. Поc342 ре9d79зультатам н5d71ашегab56о ан5d71ализdebaа часто29a5та н5d71азн5d71ачения Бa46cАБ за126f 5 летb95f до72b4сf08bтоbc35верно4a21 выросла (74,3 про29a5тив 63,6%), одн5d71ако окол763cо 25% бо9038льных они2840 воо8e52бще не49fe н5d71азн5d71ачались. Кстати, по03c5 рdbfbоссийским данным исслеfbbaдо72b4ваний EUROc6fdASPIRE III [13], IV [14] и Cea08LARIFY [9], часто29a5та н5d71азн5d71ачения Бa46cАБ превышала 80%.

В стру5553ктуре гр880cуппы Бa46cАБ врачи4d2b спустя 5 летb95f стали чаще1faf реa8b7комендо72b4вать бисопролол (55,0 про29a5тив 32,9%) и нaf58ебиволол (8,3 про29a5тив 2,fd790%), реf164жем923dетоbc35пролол (27,4 про29a5тив 43,2%d899) и а2376тено4a21лол (c12d3,1 про29a5тив 9,8%) (рисeca6. 2). Существенный рd369ост в часто29a5те н5d71азн5d71ачений б271aисопролола и не49fefc8bбивалола н5d71а втоbc35рf062ом э5219тапе иссл8796едо72b4вания, возможно4a21, о8e52бd853ъясняется увеличением в выборbf0eке числа па2b48циентоbc35в с СД и хрони2840ческой о8e52бструктивно4a21й б861dолезнью легки440eх (ХОБЛ), т.к. дe97fанные препf799араты о8e52б23d8ладают бd6c5олее выраженно4a21й кардиоселективно4a21стью по03c5 срd7d2авне49feнию с друг1a76ими Бa46cАБ. Кa6b8роме тоbc35гоa2af, вероятно4a21, врачами учитc26dывались клинические преимущества биdb2aсопролола: большая продо72b4лжительно4a21сть де6b56йствия, о29a5тсутствие не49feо8e52бходимости корре23b3кции дbf9cозы при8297 паae4bтоbc35логии по03c5чек и пеe484чени, по03c5жилым п89beациентам, при8297 совместно4a21м при8297мене49feнии с друг1a76ими преd763паратами [15a920], а такbda2же дe97fанные о тоbc35м, чтоbc35b543 бисопролол в зн5d71ачительно4a21 большей степени, че3180м а2376тено4a21лол и м923dетоbc35пролол, улучшает качество жизdeba3815ни бо9038льных, снижает тревf4b0ожно4a21сть и утоbc35мляемость [16].

Поc342ложительным моментоbc35м стал0acfо о29a5тсутствие н5d71азн5d71ачений не49feсеb175лективно4a21го Бa46cАБ пропрано4a21лола н5d71а втоbc35рf062ом э5219тапе иc08bсследо72b4вания.

Приc129 оцен54d2ке рекомендуемых п89beациентам дbf9cоз Бa46cАБ до72b4стоbc353ec9верные изdebaмене49feния о29a5тмечались тоbc35лько в н5d71азн5d71ачении б271aисопролола. Из4727вестно4a21, чтоbc35b543 средняя тfabfерапевтическая до72b4за126f б271aисопролола сост959eавляет 5–10 мгdfa4/сут, максимальн5d71ая – 20 мгdfa4/4027сут. Поc342 данным н5d71ашегab56о иссл8796едо72b4вания, н5d71азн5d71ачение дbf9cозы 5 мгdfa4 за126f пятил1cecетний пери6aa1од до72b4сf08bтоbc35верно4a21 снизdebaилось (48,1 про29a5тив 63,9%), а дbf9cозы 10 мгdfa4 до72b4сf08bтоbc35верно4a21 воfe29зросло (9,3 про29a5тив 4,9%). Рекомендация б271aисопролола в дbf9cозе 20 мгdfa4 была786c за126fфиксирован5d71а тоbc35лько н5d71а втоbc35рf062ом э5219тапе иc08bсследо72b4вания в единичных случаях (3 п89beациента). Ан5d71ализdebaируя по03c5лученные дe97fанные, можно4a21 го2425ворить о стремлении в85b1рачей к оптимизdebaации дbf9cоз б271aисопролола, одн5d71ако минимальн5d71ая тfabfерапевтическая до72b4за126f (2,55020 мгdfa4) ст6088ала при8297 этоbc35м испо03c5льзоваться до72b4сf08bтоbc35верно4a21 чаще1faf (39,6 про29a5тив 28,7%). Приc129мечательно4a21, чтоbc35b543 н5d71арядdf82у с бисf824опрололом и другие препf799араты Бa46cАБ по03c5-прежне49feму чаще1faf н5d71азн5d71ачались в минимf6aaальных до72b4за126fх: м923dетоbc35пролол 50 мгdfa456ce77,3 и 51,5%, а2376тено4a21лол 50 мгdfa4 – 63,9 и 63dac4,8% соо29a5тветственно4a21 н5d71а перво02e8м и втоbc35рf062ом этапddbcах иc08bсследо72b4вания. Выявленные ос9d20о8e52бенно4a21сти режима дbf9cозed47ирования пbee3репаратоbc35в Бa46cАБ можно4a21 о8e52бaf27ъяснить высокой часто29a5той сопутствующи440eх за126fбол9e94еваний у изdebaучаемой по03c5пуляции па2b48циентоbc35в ad4fСН, СД, ХОБЛ), за126fчастую требующи440eх при82976eccмене49feния минимf6aaальных дbf9cоз с по03c5степенно4a21й и440eх титрацией.

С другой с51d8тоbc35роны, еще в иссл4689едо72b4вании ATP о29a5тмечалось, чтоbc35b543 спе5597циалисты частоbc35 испо03c5льзуют клинически не49feзн5d71ачимые дbf9cозировки [861d2], при8297че3180м при8297мене49feние малых дbf9cоз преп5c95арата, н5d71азн5d71ачение и440eх ре3250же, че3180м нужно4a21, и о29a5тмен5d71а при8297 часто29a5те сердечных сокращений в по03c5кое <60 уд>

АК27ba являюe27cтся п9a51репаратоbc35м втоbc35рого рядdf82а для0d55 бо9038льных СС960e и н5d71азн5d71ачаются при8297 плохой перено4a21симости или9574 низdebaкой эффе8fbcктивно4a21сти Бa46cАБ. Антиангин5d71альным действием о8e52б23d8ладают о8e52бе гр880cуппы: д6c50игидропиридино4a21вые и не49feд6c50игидропиридино4a21вые Аf8f4К. Недигидиропиридино4a21вые АК27ba испо03c5льзуют вместоbc35 Бa46cАБ в тех случаях, ког90f1да по03c5следние про29a5тивопо03c5каза126fны [6].c481 Мно4a21гочисленные клинические иc08bсследо72b4вания по03c5каза126fли, чтоbc35b543 АК27ba снижают часто29a5ту и продо72b4лжительно4a21сть эпизdebaодо72b4в ишемcfefии миокарда и при8297ступо03c5в стенa086окардии, увеличивают п3b6dерено4a21симость физdebaически440eх н5d71агрузок, т.еd122. оказывают выраженный антиангин5d71альный эффе8fbcкт [17]. Поc342 ре9d79зультатам н5d71ашегab56о иссл8796едо72b4вания, часто29a5та р8623екомендаций АК27ba спустя 5 летb95f снизdebaилась (35f607,7 про29a5тив 39,6%; р<0,05). Приc129мечательно4a21, чтоbc35b543 результаты исслеfbbaдо72b4ваний российской по03c5пуляции па2b48циентоbc35в с СС960e по03c5дтверждают о29a5тсутствие зн5d71ачительно4a21й дин5d71амики в н5d71азн5d71ачении да8931нно4a21й гр880cуппы пbee3репаратоbc35в за126f длительных пери6aa1од: ATP (2001) – 35,6%1a95 [861d2], ПЕРСПЕКТИВА (200d6f19) – 31,3% [2].

В рf97bамках гр880cуппы АК27ba бe474ольшинство н5d71азн5d71ачений н5d71а о8e52бои440eх этапddbcах иc08bсследо72b4вания (>80%) при440eходилось н5d71а преe976дставителей дигидропиридино4a21вого рядdf82а (рисeca6. 3). Поc342 всce8eей видимости, этоbc35 связа126fно4a21 с сопутствующей АГ,9177 ко29a5торая о29a5тмечалась бd6c5олее че3180м у 90% па2b48циентоbc35в. За пятил1cecетний пери6aa1од возросла часто29a5та н5d71азн5d71ачений амлодипин5d71а (52a999,2 про29a5тив 44,3%; р<0,05) и снизdebaилась – нифедипин5d71а (16,5 про29a5тив 30,7%; р<0,05). Очca0dевидный выбор в по03c5льзу амлодипин5d71а у па2b48циентоbc35в изdebaучаемой по03c5пуляции, не49feс634dомне49feнно4a21, яa39eвляется по03c5ложительным факa143тоbc35м, т.к. согласно4a21 рdbfbоссийским и европейским рbff6екомендациям по03c5 лечa253ению АГ,9177 амлодипин яa39eвляется п9a51репаратоbc35м выбора при8297 сочетbc6eании АГ и стенa086окардии, в т.ч. для0d55 по03c5жилых па2b48циентоbc35в [15d208, 19]. В рядdf82е крупных исслеfbbaдо72b4ваний па2b48циентоbc35в с АГ и ИБС8fea пfcb8репарат до72b4каза126fл благопри8297ятно4a21е влияние н5d71а часто29a5ту исходо72b4в и п0057рогно4a21з, а такbda2же н5d71аличие антиатеросклеро29a5тического эфfea2фекта, по03c5дтвержденно4a21го у бо9038льных корон5d71арным и каро29a5тидным атеросклерозом [20]. Кa6b8роме тоbc35гоa2af, амлодипин им1dfbеет еще одно4a21 оченbe6aь важно4a21е клиническое пре9ebcимущество перед нифедипино4a21м и фелодипино4a21м – свe7f5ерхдлительно4a21е действие (бd6c5олее 24 часов) [21].

Среди пbee3репаратоbc35в не49feдигидропиридо72b4но4a21вых АК27ba (верапамил, дилтиазем) до72b415fdстоbc35верных изdebaмене49feний в часто29a5те н5d71азн5d71ачений выявлено4a21 не49fe был50f2о.

Важно4a21 о29a5тметить до72b4стоbc353ec9верные р7110азличия в н5d71азн5d71ачении амлодипин5d71а в сутоbc35чных до72b4за126fх 5 и 10 мгdfa4. Так, до72b4за126f 5 мгdfa4 н5d71а втоbc35рf062ом э5219тапе н5d71ашегab56о иc08bсследо72b4вания н5d71азн5d71ачалась реf164же (53,6 про29a5тив 6312e1,6%; р<0,05), максимальн5d71ая тfabfерапевтическая до72b4за126f 10 мгdfa4чаще1faf (35f607,7 про29a5тив 25,6%; р<0,05). Тем не49fe мене49feе до72b4за126f 2,5 мгdfa4, ко29a5торая не49fe яa39eвляется р7a6cекомендо72b4ванно4a21й при8297 СС960e [6], при8297af8fсутствовала в н5d71азн5d71ачениях 6,4 и 6,5% амбулатоbc35рных карabb4т н5d71а перво02e8м и втоbc35рf062ом этапddbcах соо29a5тветственно4a21. Одн5d71ако с уfdc4четоbc35м большого числа па2b48циентоbc35в по03c5жилого возраста и высокой распрd369остране49feнно4a21сти ХСНd206 в изdebaучаемой по03c5пуляции,испо03c5льзование такой дbf9cозы мb2dbогло бытeb58ь оправданным.

Далее оценивали ос9d20о8e52бенно4a21сти при82976eccмене49feния О4e54Н. С55d6огласно4a21 существующим стандартам, ес868bли моно29a5терапия АК27ba или9574 комбинированн5d71ая терапия АК27ba и Бa46cАБ ок2873азываются не49feэффе8fbcктивными, не49feо8e52бходимо за126fменить АК27ba н5d71а прfc45олонгированный нитрат [6].c481 Резул461aьтаты н5d71ашегab56о иc08bсследо72b4вания выявили9574 до72b4сf08bтоbc35верно4a21е сниже703bние часто29a5ты н5d71азн5d71ачений О4e54Н н5d71а втоbc35рf062ом э5219тапе (26,32c9c про29a5тив 31,5%), чтоbc35b543 можно4a21 трактоbc35вать как6b5b по03c5ложительную тенденцию, ос9d20о8e52бенно4a21 с уfdc4четоbc35м о29a5тсутствия убедительных данных, чтоbc35b543 у бо9038льных ста29dcбильно4a21й ИБС8fea нитраты улуч53a6шают выживаемость или9574 предо29a5твращают развитие ИМ [22e545]. Несмо29a5тря н5d71а тоbc35 чтоbc35b543 нитраты о8e52б23d8ладают выраженным антиангин5d71альным дейст748fвием, по03c5 крайне49feй меbc52ре не49fe уступающим таee13ковому Бa46cАБ и АК27ba, при8297 и440eх рег5eb9улярно4a21м при8297еме это29a5т эффе8fbcкт может ослабевать или9574 даже исчеза126fть (разв84f0итие при8297выкания или9574 тоbc35лерантно4a21сти) [6].c481 Поc342лученные н5d71ами дe97fанные согласуются с о8e52бщей20d6 тенденцией при82976eccмене49feния да8931нно4a21й гр880cуппы ле154cкарств. Так, по03c5 ре9d79зультатам исслеfbbaдо72b4ваний ATP [861d2], ПЕРСПЕКТИВА [2] и не49feко29a5торых автоbc35ров [7],20f7 н5d71аблюдается сниже703bние часто29a5ты при82976eccмене49feния О4e54Н в изdebaучаемой по03c5пуляции па2b48циентоbc35в, чтоbc35b543 говорит о8e52б о8e52босно4a21ванно4a21м врачебно4a21м предпо03c5чтении в н5d71азн5d71ачении други440eх ААПc240 с до72b4каза126fнным по03c5ложительным влиянием н5d71а течение и п0057рогно4a21з ИБС8fea.

В стру5553ктуре гр880cуппы О4e54Н до72b415fdстоbc35верных изdebaмене49feний не49fe был50f2о выявлено4a21: бd6c5олее че3180м в 50% случа5f43ев врачи4d2b по03c5-прежне49feму н5d71азн5d71ачали изdebaосорбида ди5369нитрат (рисeca6. 4), хо29a5тя, согласно4a21 современным рbff6екомендациям, пролонгированн5d71ая терапия этиc8f8м п9a51репаратоbc35м не49fe яa39eвляется осно4a21ванно4a21й н5d71а до72b4каза126fтельствах [12].

Следуя сb47eовременно4a21й к7615лассификации, в переч4352ень ААПc240 для0d55 л6609ечения СС960e такbda2же вх876bодят ивабрадин, никорандил, раff87но4a21лазин и тримd227етазидин. В н5d71ашей рабо29a5те изdebaучалась тоbc35лько дин5d71амика н5d71азн5d71ачений ивабрадин5d71а и тримd227етазидина. Препараты никорандил и раff87но4a21лазин о29a5тсутствовали в актуальных рекомендациях н5d71а момент проведения иссл8796едо72b4вания, а ивабрадин впер55c9вые был включен в реком87b6ендации по03c5 лечa253ению СС960e тоbc35лько в 2008 г. Доляc0f0 н5d71азн5d71ачений данно4a21го преd763парата н5d71а втоbc35рf062ом э5219тапе иc08bсследо72b4вания оказа126fлась крайне49fe низdebaкой и с6a31оставила всегab56о 0,7% (12 па2b48циентоbc35в).

Триметазидин впер55c9вые был р7a6cекомендо72b4ван Европейским о8e52бществом ка8cbdрдиологов (ЕОК) в 19a5cb97 г. в качес9332тве преd763парата для0d55 метаб2744олической терапии при8297 СС960e н5d71апряжения. Данные реком87b6ендации ЕОК по03c5дтверждались в 2006 и 2082bc13 гг. [11,154e 12, 23]. Доказа126fно4a21, чтоbc35b543 при8297мене49feние тримd227етазидина до72b4сf08bтоbc35верно4a21 снижает часто29a5ту при8297ступо03c5в стенa086окардии, увеличивает в0b9cремя выпо03c5лняемой н5d71агрузки и в0b9cремя н5d71агрузки до72b4 по03c5явления депрессии сегмa6e5ента ST, продо72b4лжительно4a21сть пико5b80вой н5d71агрузки как6b5b при8297 моно29a5терапии, так и в комбин5d71ации с друг1a76ими ААПc240. Ув3548еличение корон5d71арно4a21го резерва бо9038льных ИБС8fea о29a5тмечается по03c5сле 15 дне49feй реd589гулярно4a21го при8297ема преd763парата. Допо03c5лнительный антиангин5d71альный эффе8fbcкт тримd227етазидина сохраняется при8297 длитеf400льно4a21м рег5eb9улярно4a21м при8297мене49feнии, о8e52беспечивая хорошую п3b6dерено4a21симость и улучшение качafbeества жизdeba3815ни. Часто29a5та н5d71азн5d71ачения тримd227етазидина в н5d71ашем иссл4689едо72b4вании, не49feсмо29a5тря н5d71а егab56о до72b4каза126fтельную базу в о29a5тно4a21шении по03c5вышения качafbeества жизdeba3815ни бо9038льных СС960e [2, 24, 25]0032, до72b4сf08bтоbc35верно4a21 снизdebaилась (24,040c7% н5d71а перво02e8м и 14,3% н5d71а втоbc35рf062ом этапddbcах иc08bсследо72b4вания).

Междун5d71ародные и росси6cb1йские стандарты до72b4пускают опре879dделенную сво8e52боду в н5d71азн5d71ачении тоbc35ргового н5d71аимено4a21вания к8c4bонкретно4a21го лекарственно4a21го преd763парата. И1f27нформированно4a21сть в85b1рачей о р7110азличиях между гене49feрическими и оригин5d71альными преd763паратами частоbc35 не49feдо72b4статоbc35чн5d71а. Оригин5d71альный и воспроизdebaведенный препf799араты в осно4a21вно4a21м эквиваленты ф998fармацевтически, одн5d71ако могут о29a5тличаться составом вспо03c5могательных вещba92еств и, чтоbc35b543 не49fe мене49feе важно4a21, бытeb58ь созданными по03c5 раз0517личным фармацевтическим техно4a21логиям. В силу этоbc35го гене49feрики имеют свои ос9d20о8e52бенно4a21сти и могут о29a5тличаться о29a5т оригин5d71ально4a21го преd763парата [26, 27]. Учитыf8a4вая широкий выбор ле3473карственных пbee3репаратоbc35в Бa46cАБ и АК27ba, н5d71ами до72b4по03c5лнительно4a21 был проведен ан5d71ализdeba выписываемых тоbc35рговых н5d71аимено4a21ваний лидирующи440eх по03c5 часто29a5те н5d71азн5d71ачений эти440eх средс7512твб271aисопролола, м923dетоbc35пролола и амлодипин5d71ан5d71а втоbc35рf062ом э5219тапе иc08bсследо72b4вания.

Приc129 н5d71азн5d71ачении б271aисопролола бe474ольшинство специалистоbc35в выписывали д2140анный пfcb8репарат по03c5 междун5d71ародно4a21му не49feпатентоbc35ванно4a21му н5d71аимено4a21ванию (27f9МНН; 36,0%) либо н5d71азн5d71ачали оригин5d71альный пfcb8репарат Коf0b7нкор (36,3%). Часто29a5та н5d71азн5d71ачений гене49feриков б271aисопролола с6a31оставила 27,7%.

В стру5553ктуре выбора м923dетоbc35пролола такbda2же лидирует н5d71азн5d71ачение по03c5 МНН (7d1c36,9%), н5d71а втоbc35рf062ом мb302есте – гене49feрический пfcb8репарат Вазокардин (33,8%). Оригин5d71альный пfcb8репарат м923dетоbc35пролола Беталba36ок н5d71азн5d71ачался всегab56о лиш4e56ь в 4,2% случа5f43ев.

Во вра4046чебных рекомендациях по03c5 ам7671лодипину лидирующим по03c5 часто29a5те н5d71азн5d71ачений п9a51репаратоbc35м оказа126fлся гене49feрик Амло29a5топ (47,96a96%), в 42,8% случа5f43ев пfcb8репарат был выписbccdан по03c5 МНН. Оригин5d71альный пfcb8репарат Норваск при8297af8fсутствовал в н5d71азн5d71ачениях всегab56о лиш4e56ь 2,4% па2b48циентоbc35в.

Вероятно4a21, такое4a24 распределение в стру5553ктуре выбора к8c4bонкретно4a21го преd763парата не49fe тоbc35лько связа126fно4a21 с цено4a21вой по03c5литикой произdebaводителей и инf7c1дивидуальным опытоbc35м врача, но4a21 и яa39eвляется результатоbc35м различных стратегий н5d71аучно4a21го маркетинга, ко29a5торыми активно4a21 по03c5льзуются фармацевтические компании.

Заключение

Проведенно4a21е н5d71ами исследо72b4вание выявило по03c5ложительные тенде2e7eнции за126f пятил1cecетний пери6aa1од в н5d71азн5d71ачении антиангин5d71альных пbee3репаратоbc35в амбулатоbc35рным п89beациентам. Возросла часто29a5та р8623екомендаций кардиоселективных Бa46cАБ в о0ae1птимальных до72b4за126fх. В гр880cуппе дигидропиридино4a21вых АК27ba спе5597циалисты стали чаще1faf реa8b7комендо72b4вать амлодипин, такbda2же в бd6c5олее высоки440eх до72b4за126fх. Отмечено4a21 сниже703bние часто29a5ты н5d71азн5d71ачений О4e54Н (к сожалению, при8297 сохране49feнных «лидирующи440eх» по03c5зициях изdebaосорбида ди5369нитрата) и тримd227етазидина.

Список литературы

1. Демографический ежегодник России 2014. М., 2015.

2. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., Рудоманов О.Г., Путылина А.С. Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕКТИВА (часть I). Кардиоваск. тер. и проф. 2010;9(6):47–55.

3. Смусева О.Н., Шаталова О.В., Соловкина Ю.В. Анализ потребления лекарственных средств при лечении стенокардии. Сибирский мед. журн. 2012;27(4):79–82.

4. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Сизова Ж.М., Вартанова О.А. и др. Фармакотерапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для врачей. М., 2006.

5. Сизова Ж.М., Козлова Н.В., Захарова В.Л., Шамеева Е.С. Сравнительная оценка влияния изосорбида динитрата, изосорбида5-мононитрата и никорандила на частоту приступов стенокардии и вазорегулирующую функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология. 2015;2:37–42.

6. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваск. тер. и проф. (приложение 4). 2008;7(6):40.

7. Соляник Е.В., Елисеева Е.В., Гельцер Б.И. Фармакоэпидемиологический мониторинг потребления антиангинальных препаратов терапии стабильной стенокардии. Фармакоэкономика. 2011;5(4):80–4.

8. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б., Левин Ю.Ю. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern). Кардиология. 2003;5:9–15.

9. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., СтегФ.Г., Форд Й. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY. Кардиология 2013;53(8):28–33.

10. Журавлев Р.И. Вторичная профилактика и терапия стабильной стенокардии в лечебнопрофилактических учреждениях амбулаторного типа г. Москвы (фармакоэпидемиологическое исследование). Дисс. канд. мед. наук. М., 2010.

11. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur. Heart J. 2006;27(11):1341–73.

12. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.https://www. escardio.org/Guidelines/Clinical-PracticeGuidelines/Stable-Coronary-Artery-DiseaseManagement-of

13. Погосова Г.В., Оганов Р.Г., Колтунов И.Е. и др. Мониторинг вторичной профилактики ишемической болезни сердца в России и странах Европы: результаты международного многоцентрового исследования EUROASPIRE III. Кардиология. 2011;1:34–40.

14. Погосова Н.В., Оганов Р.Г., Бойцов С.А., Аушева А.К. и др. Медикаментозная терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца в России и Европе: результаты российской части международного многоцентрового исследования EUROASPIRE IV. Кардиология. 2016;12:11–9.

15. Лупанов В.П. Влияние кардиоселективного бета-блокатора бисопролол на предупреждение эффектов бета-адренергической стимуляции и препятствие реализации кардиотоксического влияния катехоламинов при лечении больных с ССЗ. Мед. совет. 2016; 13:48–55.

16. Poldermans D., Boersma E., Bax J., Thomson I.R., van de Ven L.L., Blankensteijn J.D., Baars H.F., Yo T.I., Trocino G., Vigna C., Roelandt J.R., van Urk H. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N. Engl. J. Med. 1999;341:1789–94.

17. Кучмин А.Н., Черкашин Д.В. Антагонисты кальция: от истории создания к современной клинической практике. Мед. совет. 2015;17:48–55.

18. Mancia G., Fagard F., Narkiewicz K., et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European of Cardiology. Hypertension. 2013;31:1281–357.

19. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Кардиологический вестник. 2015;1:3–30.

20. Леонова М.В. Клиническая фармакология и клиническая эффективность амлодипина. Данные доказательной медицины. Мед. совет. 2014;12:18–24.

21. Кукес В.Г., Остроумова О.Д., Стародубцев А.К. Антагонисты кальция: современные аспекты применения в кардиологии. Consilium Medicum. 2006;8(11):113–20.

22. Лупанов В.П. Молсидомин в лечении больных стабильной ишемической болезнью сердца. Мед. совет. 2014;12:54–7.

23. Kantor P., Lucien A., Kozak R., Lopaschuk G.D. The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase. Circ. Res.2000;17:580–88.

24. Оганов Р.Г., Глезер М.Г. Результаты Российского исследования ПАРАЛЛЕЛЬ: Программа выявления пациентов с неэффективной терапией бета-адреноблокаторами и сравнительной оценки эффективности добавления к терапии Предуктала МВ или изосорбидадинитрата при стабильной стенокардии. Кардиология. 2007;3:4–13.

25. Васюк Ю.А., Шальнова С.А., Куликов К.Г., Школьник Е.Л. Исследование ПРИМА: триметазидин с модифицированным высвобождением действующего вещества в лечении пациентов со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда. Эпидемиологический и клинический этапы. Кардиология. 2008;12:10–3.

26. Полинская Т. Федеральный закон РФ №86 от 22.06.1998 «О лекарственных средствах». Справочник фармацевтического работника. 2003. 640 с.

27. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Клинические рекомендации. Кардиология. М., 2007. 640 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: К.О. Цуканова – аспирант кафедры общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва; e-mail: kristina.cris.2011@ya.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также