Тенденции применения антиангинальных препаратов в специализированном амбулаторном учреждении за пятилетний период

18.10.2017
Просмотров: 40

Кафедра общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

В статье приводятся результаты ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования, посвященного анализу изменений в структуре предписываемой антиангинальной терапии больным стабильной стенокардией в специализированном кардиологическом амбулаторном учреждении за пятилетний период. Проведенное исследование выявило ряд положительных сдвигов в области медикаментозной профилактики приступов стабильной стенокардии на уровне амбулаторного звена, в определенной мере соответствовавших национальным и международным стандартам. Возросла частота рекомендаций кардиоселективных β-адреноблокаторов в оптимальных дозах. В группе дигидропиридиновых антагонистов кальция специалисты стали чаще рекомендовать амлодипин, также в более высоких дозах. Отмечено снижение частоты назначений органических нитратов и триметазидина.

По0047 данным Госкомстата, в 2014 г. в России смертно526cсть н4919аселения от6dc8 сердечно526c-сосудистых з0e43абоfddaлеваний с5bc8оставила 53,5% от6dc8 обea5b3af4щей смертно526cсти. Боb73bлее чемa7b7 в поfa84лов9e32ине9049 с2236лучаев пр932aичино526cй смер1279ти стала896f ишемическая болезdfd3нь сердца (ИБС5bf0) [1]a3bd. Смертно526cсть боль49c0ных стаб510eильно526cй стено526cкардией (СС654f) со5a00ставляет 2% в годd719, у 2–3% паци1105енто866fв ежего8004дно526c возникает не9049ф3b3cатальный инфаркт миокарда f8f9М). Больные с диаг97ceно526cзом СС654f умирают от6dc8 ИБС5bf0 в 2 раз0e43а ча4b3cще, чемa7b7 лица без ИБС5bf0 [2].

Широкая распростf596ране9049нно526cсть СС654f,23cf выс12d9окий риск развития не9049б32edлагопр932aиятных поfa84следствий, включая ИМ106b, выдвигает эту форму21af ИБС5bf0 в ря26a0д пр932aиоритетных пробea5bлем зdf72дравоохране9049ния [3]. Как пd4e7равило, вследствие зна7510чительных огра9ebfничений физec32ической активно526cсти в поfa84вседне9049вно526cй жи705aзни сни3976жается и качество жи705aзни такихf8fe боль49c0ных [4, 5].

Впоfa84лне9049 обea5bосно526cванно526c осно526cвными целя9225ми леч645bения СС654f явл3ffcяются улучшение прогно526cз0e43аот6dc8но526cшении профилактики осл6462ожне9049ний и смертно526cсти) и поfa84вышение кач186dества жи705aзни паци1105енто866fв (связ0e43анно526cе с уменьшением частот6dc8ы и интенсивно526cсти пр932aиступоfa84в с791aтено526cкардии) [3, 6].

Осно526cвой успешно526cго леч645bения СС654f,23cf споfa84собea5bно526cго о4f76беспечить поfa84ставленные цели, сч5decитается поfa84лно526cценна7510я терапия лdfaaекарственными сре9999дствами, предупреждающими серде3cccчно526c-сосудистые собea5bытия (β-адренобea5bлокато866fры – БАБ358a, антитромбоцитарные, гипоfa84л49baипидемические сре9999дства, ингибито866fры АПФ),2220 с одно526cй стc235ороны, и пab6cрепаратами антииb55cшемического и антиангина7510льно526cго дейbbf4ствий (БАБ358a, антагониee51сты кальц5c0eияАК8ec0, орг01e5анические нитраты – О6953Н, блокато866fры If-кана7510лов, нитb8a1рато866fпоfa84добea5bные сре9999дства, активато866fры К+-каa04dна7510лов, миокардиальные цито866fпрот6dc8екто866fры триме0433тазидин и р1537ано526cлазин), с другой.

Следует от6dc8метить, чf2efто866f рос67c3сийскихf8fe фармакоэпидемиологическихf8fe иссле3595д7d45ований, да9005ющихf8fe представление о реал862cьно526cм пр932aимене9049нии леd534карственных сре9999дств д28f8ля леч645bения ИБС5bf0 в целом и пр932aимене9049нии антиангина7510льных преadfeпарато866fв (ААe790П) в час4212тно526cсти, не9049д7d45ост614aато866fчно526c, а ихf8fe результаты не9049льзя расс73f3матривать в масштабах РФa749 в связи с существующими региона7510льными р4aedазличиями [7]. Такие исс0246лед7d45ования, какafbf ATP [8],6b16 ПЕРСПЕКТИВА [2], CLARI0e35FY [9], исслеa781д7d45ования от6dc8дельных авто866fров [10], поfa84с5f32вященные изec32учению поfa84пуляции боль49c0ных СС654f,23cf выявилиa83e суfb01щественные раf1f3зличия между реf1ecкомендуемой стандартами и преe4c7дписываемой терапией. Доказ0e43ательством сл57c5ужат данны8c43е российской когd792орты в706fсемирно526cго регистра CLARI0e35FY, кот6dc8орые продемонстрировали, чf2efто866f пр932aи леченaf1dии боль49c0ных ИБС5bf0 симпто866fмы зf99cаболевания сохраняются у 75% паци1105енто866fв. В кd0c9ачестве возможных пр932aичин сda63пециалисты на7510зывают какafbf ниf7e6зкую пр932aиверженно526cсть боль49c0ных преcdc6дписанно526cму ле82a3чению, так и на7510зна7510чение врачами преadfeпарато866fв в д7d45оз0e43ах, кот6dc8орые далеки от6dc8 оптим8bd2альных [9].

Изучение медикаменто866fзно526cй корре9cd0кции а8e1cнгино526cзно526cй составляющей СС654f д7d45ост614aато866fчно526c важно526c, т.к. от6dc8ражает качество терапии оc863сно526cвно526cго симпто866fма это866fго зf99cаболевания и поfa84зволяет коcd59свенно526c судить обea5b обea5b3af4щей те25fbнденции «реально526cй» кли8d5dнической практики в леченaf1dии ИБC [7].

Целью исслеa781д7d45ования стала896f оценка на7510зна7510чения ААe790П па3ddeциентам с СС654f,23cf на7510блюдавшимся в специ25f7ализec32ированно526cм амбулато866fрно526cм учреждении, в дина7510мике з0e43а пят32ebил726bетний перио8e8fд.

Материал и мето866fды

Проведено526c двухэтапно526cе ретрd787оспективно526cе фармакоэпидемиологическое исслед7d45ование на7510 базе кардиологического амb71fбулато866fрно526cго учреждения Москвы. Предм49c1ето866fм изec32учения являлись ам3699булато866fрные кa177арты паци1105енто866fв. На3bbb кажд7d45ом этапbfc5е исслеa781д7d45ования случайным обea5bразом бы2137ло от6dc8обea5bрано526c поfa84 6000456f кa177арт. На3bbb перво46e6м этапbfc5е в ана7510лизec32 включилиa83e 2915 кa177арт паци1105енто866fв, впе84a5рвые поfa84сетившихf8fe лечебно526cе у2ad8чреждение в 2006 гf695., на7510 вто866fрd5c0ом16339744 кa177арты паци1105енто866fв, впе84a5рвые поfa84сетившихf8fe лечебно526cе у2ad8чреждение в 2011 г. У всех вклeabeюченных в исслед7d45ование паци1105енто866fв в м8f7cедицинской д7d45о9132кументации в ана7510мне9049зе пр932aиa268сутствовал поfa84дтвержденный диагно526cз С4322С. На3bbb обea5bоихf8fe этаc626пах исслеa781д7d45ования информация изec32 амбулато866fрных кa177арт пер0dd6ено526cсилась в специально526c разработ6dc8анную унифицированную индивидуальную рafc6егистрационную кa177арту (ИРК). При6c0b это866fм кажд7d45ому п4daeациенту пр932aисваивался индивидуальный ид6262ентификационный но526cмер.

В ИРК регистрировались дем6652ографические и ана7510мне9049стические данны8c43е па3ddeциента, а так3173же на7510зна7510ченна7510я фармакот6dc8ерапия. В ходе исслеa781д7d45ования ана7510лизec32ировались изec32мене9049ния в частот6dc8е на7510зна7510чений осн24f7овных груf810пп ААe790П и ихf8fe от6dc8дельных пре79e6дставителей з0e43а пят32ebил726bетний перио8e8fд. Д00c9опоfa84лнительно526c изec32учали дина7510мику пр932aимd23fене9049ния различных режимов д7d45оe93eзирe759ования ААe790П. Кро0b50ме то866f1cf8го, предписываемая фармакот6dc8ерапия была7fad оцене9049на7510 на7510 пре093aдмет соот6dc8ветствия актуальным реком513eендациям поfa84 ле82a3чению боль49c0ных С4322С.

Информация изec32 ИРК пер0dd6ено526cсилась в разработ6dc8анную элект14cdронную базу данных. Стат7046истическая обea5bработ6dc8ка проводилась с испоfa84льзованием программы PA59e0SW Statistics 22. Кач8ca9ественные поfa84каз0e43атели оценивали с поfa84мощью критерия χ4c652, а пр932aи на7510личии огра9ebfничений д28f8ля его8004 испоfa84льзования пр932aименяли то866fчныd627й критерий Фишера. Дл1c0cя к3bf0оличественных параметров рас8953считывали средне9049е и стаb021ндартно526cе от6dc8клоне9049ния, медиану, 25-й693e и 75-й пa5d0роцентилиa83e. Дл1c0cя сравне9049ния к3bf0оличественных данных пр932aименялся t84de-критерий Стьюдента. Р0d8aезультаты с5f33читали статистически зна7510чимыми пр932aи уровне9049 р<0,05.

Р0d8aезультаты и обea5bсуждение

В перву7ab3ю очередь поfa84дверглись ана7510лизec32у осно526cвные дем6652ографические и ана7510мне9049стические характеристики паци1105енто866fв, представленные в тa03cаблице. За 5 ле60eaт, прошедшихf8fe с момен4d9aта первого этап59c9а исс0246лед7d45ования, средний возраст па3ddeциента с СС654f п7afbрактически не9049 изec32менился и составил 65,73±9,10 и 66,78±9,46 года соот6dc8ветственно526c. В гендерно526cй стр380bуктуре поfa84-прежне9049му преобea5bладали женf4b5щины, но526c д7d45ос8190то866fверно526c (4d80поfa84чти на7510 10%) в55a4озросло количество мужчин.

В исследуемой поfa84пуляции какafbf в 2006 гf695., так и в 2011-м преобea5bладали па3bc4циенты со II функциона7510льным классом (ФК; 84e636,3 и 87,0%) и III ФК (10,119b5 и 9,4% соот6dc8ветственно526c) СС654f поfa84 к5a49лассификации Кана7510дской ассоциации к4951ардиологов. В иссле8c2fд7d45овании ATP [8],6b16 а з0e43атем и в CLARI0e35FY [9] бы2137ло поfa84каз0e43ано526c, чf2efто866f поfa84 сра800eвне9049нию с поfa84пуляцией европейскихf8fe стран в на7510шей стране9049 прод7d45олжают прео1492бладать па3bc4циенты с болеfa41е тяжелым ФК С4322С.

У боd589льшинства паци1105енто866fв вто866fрого этап59c9а исслеa781д7d45ования ча4b3cще и8a73мели место866f такие сопу7984тствующие зf99cаболевания, какafbf артериальна7510я гипертензия (АГ), хf05aрониee51ческая сердечна7510я не9049д7d45ост614aато866fчно526cсть (4119ХСec35Н), сахарный диабет (СД).89ca Число паци1105енто866fв с ИМ в55a4озросло болеfa41е чемa7b7 в 1,5 раз0e43а. Очевидно526c, чf2efто866f з0e43а пят32ebил726bетний перио8e8fд поfa84пуляция боль49c0ных СС654f стала896f иметь болеfa41е от6dc8ягощенный медицинский ана7510мне9049з, чf2efто866f согласуется с данными российской чаe7edсти в706fсемирно526cго регистра CLARI0e35FY [9]. Можно526c прa028едпоfa84ложить, чf2efто866f это866f связ0e43ано526c с не9049своевременным обea5bраd18fщением паци1105енто866fв з0e43а м8f7cедицинской поfa84мощью и/илиa83e не9049д7d45о73e0стато866fчным вниманием врачеe895й к факто866fрам риска, чf2efто866f бы2137ло продемонстрировано526c в ря26a0де эпидемиологическихf8fe иссле3595д7d45ований [8,10].

Оценка дина7510мики на7510зна7510чений осн24f7овных груf810пп ААe790П (рис4c54. 1) выявила д7d45осe7e3то866fверные изec32мене9049ния в частот6dc8е соот6dc8ветствующихf8fe рек388cомендаций.

Хорошо изec32вестно526c, чf2efто866f БАБ358a не9049обea5bходимо на7510зна7510чать в706fсем больным СС654f,23cf осо730bбенно526c поfa84сле ИМ106b, ес6866ли не9049т прямых прот6dc8ивопоfa84каз0e43аний к ихf8fe пр932aимене9049нию [dfe96].Это866f эффе45feктивные ААe790П, кот6dc8орые устраняют симп2c63то866fмы, увеличивают п6d8dерено526cсимость на7510грузок и сокращают пот6dc8ребление корот6dc8кодействующихf8fe нитрато866fв. В рекомендациях Европейского обea5bщес77f6тва ка36efрдиологов БАБ358a прe879едлагаются в кd0c9ачестве сре9999дств первого ря26a0да д28f8ля леч645bения СС654f [119701, 12]. По0047 резу341dльтатам на7510шего8004 ана7510лизec32а частот6dc8а на7510зна7510чения БАБ358a з0e43а 5 л726bет д7d45ос8190то866fверно526c выросла (74,3 прот6dc8ив 63,6%), одна7510ко околоef87 25% боль49c0ных ониee51 вообea5bще не9049 на7510зна7510чались. Кстати, поfa84 росс9f48ийским данным иссле3595д7d45ований EURO398bASPIRE III [13], IV [14] и CLARI0e35FY [9], частот6dc8а на7510зна7510чения БАБ358a превышала 80%.

В стр380bуктуре груf810ппы БАБ358a врачи3958 спустя 5 л726bет стали ча4b3cще р3b26екоменд7d45овать бисопролол (55,0 прот6dc8ив 32,9%) и н287bебиволол (8,3 прот6dc8ив 2,0%522e), рfc21ежемето866f05ddпролол (27,4 прот6dc8ив 43,926b2%) и атено526c9ec6лол (3,115d4 прот6dc8ив 9,8%) (рис4c54. 2). Существенный ростf596 в частот6dc8е на7510зна7510чений бff07исопролола и не904917ccбивалола на7510 вто866fрd5c0ом этапbfc5е исс0246лед7d45ования, возможно526c, обea5bъяс1058няется увеличением в выбо35eaрке числа паци1105енто866fв с СД и хрониee51ческой обea5bструктивно526cй болезdfd3нью легкихf8fe (ХОБЛ), т.к. данны8c43е препа946cраты обea5bл6938адают болеfa41е выраженно526cй кардиоселективно526cстью поfa84 сра800eвне9049нию с другиc381ми БАБ358a. Кро0b50ме то866f1cf8го, вероятно526c, врачами учи3fd1тывались клинические преимущества б742fисопролола: большая прод7d45олжительно526cсть дейс627bтвия, от6dc8сутствие не9049обea5bходимости корре9cd0кции д7d45оe93eзы пр932aи па82e9то866fлогии поfa84чек и пеba17чени, поfa84жилым па3ddeциентам, пр932aи совместно526cм пр932aимене9049нии с другиc381ми пab6cрепаратами [c45915], а так3173же данны8c43е о то866fм, чf2efто866f бисопролол в зна7510чительно526c большей степени, чемa7b7 атено526c9ec6лол и мето866f05ddпролол, улучшает качество жи705aзни боль49c0ных, снижает трево6d36жно526cсть и уто866fмляемость [16].

По0047ложительным моменто866fм сталe543о от6dc8сутствие на7510зна7510чений не9049се38e0лективно526cго БАБ358a пропрано526cлола на7510 вто866fрd5c0ом этапbfc5е исслеa781д7d45ования.

При6c0b оцa2b4енке рекомендуемых па3ddeциентам д7d45оe93eз БАБ358a д7d45осe7e3то866fверные изec32мене9049ния от6dc8мечались то866fлько в на7510зна7510чении бff07исопролола. Изf885вестно526c, чf2efто866f средняя тераa1b0певтическая д7d45оз0e43а бff07исопролола со5a00ставляет 5–10 мde3dг/сут, максимальна7510я – 20 мde3dг/dd9eсут. По0047 данным на7510шего8004 исс0246лед7d45ования, на7510зна7510чение д7d45оe93eзы 5 мde3dг з0e43а пят32ebил726bетний перио8e8fд д7d45ос8190то866fверно526c снизec32илось (48,1 прот6dc8ив 63,9%), а д7d45оe93eзы 10 мde3dг д7d45ос8190то866fверно526c в55a4озросло (9,3 прот6dc8ив 4,9%). Рекомендация бff07исопролола в д7d45оe93eзе 20 мde3dг была7fad з0e43афиксирована7510 то866fлько на7510 вто866fрd5c0ом этапbfc5е исслеa781д7d45ования в единичных случаях (3 па3ddeциента). Ана7510лизec32ируя поfa84лученные данны8c43е, можно526c говоf931рить о стремлении врачеe895й к оптимизec32ации д7d45оe93eз бff07исопролола, одна7510ко минимальна7510я тераa1b0певтическая д7d45оз0e43а (2,83515 мde3dг) стала896f пр932aи это866fм испоfa84льзоваться д7d45ос8190то866fверно526c ча4b3cще (39,6 прот6dc8ив 28,7%). При6c0bмечательно526c, чf2efто866f на7510ря26a0ду с би5452сопрололом и другие препа946cраты БАБ358a поfa84-прежне9049му ча4b3cще на7510зна7510чались в минимce73альных д7d45оз0e43ах: мето866f05ddпролол 50 мde3dг5bdad6,3 и 51,5%, атено526c9ec6лол 50 мde3dг – 63,9 и 632e4a,8% соот6dc8ветственно526c на7510 перво46e6м и вто866fрd5c0ом этаc626пах исслеa781д7d45ования. Выявленные осо730bбенно526cсти режима д7d45оe93eзирe759ования преadfeпарато866fв БАБ358a можно526c обea5bъd652яснить высокой частот6dc8ой сопутствующихf8fe з0e43абоfddaлеваний у изec32учаемой поfa84пуляции паци1105енто866fв (61cbХСec35Н, СД, ХОБЛ), з0e43ачастую требующихf8fe пр932aимd23fене9049ния минимce73альных д7d45оe93eз с поfa84степенно526cй ихf8fe титрацией.

С другой стc235ороны, еще в иссле8c2fд7d45овании ATP от6dc8мечалось, чf2efто866f сda63пециалисты часто866f испоfa84льзуют клинически не9049зна7510чимые д7d45оe93eзировки [8],6b16 пр932aичемa7b7 пр932aимене9049ние малых д7d45оe93eз пр395aепарата, на7510зна7510чение ихf8fe ре5dd1же, чемa7b7 нужно526c, и от6dc8мена7510 пр932aи частот6dc8е сердечных сокращений в поfa84кое <60 уд>

АК8ec0 явл3ffcяются преп2e37арато866fм вто866fрого ря26a0да д28f8ля боль49c0ных СС654f и на7510зна7510чаются пр932aи плохой перено526cсимости илиa83e низec32кой эффе45feктивно526cсти БАБ358a. Антиангина7510льным действием обea5bл6938адают обea5bе груf810ппы: ди3db0гидропиридино526cвые и не9049ди3db0гидропиридино526cвые АК8ec0.9a2f Недигидиропиридино526cвые АК8ec0 испоfa84льзуют вместо866f БАБ358a в тех случаях, когд76ceа поfa84следние прот6dc8ивопоfa84каз0e43аны [dfe96]. Мно526cгочисленные клинические исслеa781д7d45ования поfa84каз0e43али, чf2efто866f АК8ec0 снижают частот6dc8у и прод7d45олжительно526cсть эпизec32од7d45ов ишем84fbии миокарда и пр932aиступоfa84в сe6f9тено526cкардии, увеличивают п6d8dерено526cсимость физec32ическихf8fe на7510грузок, т.7198е. оказывают выраженный антиангина7510льный эффе45feкт [17]. По0047 резу341dльтатам на7510шего8004 исс0246лед7d45ования, частот6dc8а рек388cомендаций АК8ec0 спустя 5 л726bет снизec32илась (344605,7 прот6dc8ив 39,6%; р<0,05). При6c0bмечательно526c, чf2efто866f результаты иссле3595д7d45ований российской поfa84пуляции паци1105енто866fв с СС654f поfa84дтверждают от6dc8сутствие зна7510чительно526cй дина7510мики в на7510зна7510чении да4f9bнно526cй груf810ппы преadfeпарато866fв з0e43а длительных перио8e8fд: ATP (2001) – 3dc2d5,6% [8],6b16 ПЕРСПЕКТИВА (20147609) – 31,3% [2].

В рамка22e7х груf810ппы АК8ec0 болc333ьшинство на7510зна7510чений на7510 обea5bоихf8fe этаc626пах исслеa781д7d45ования (>80%) прихf8feодилось на7510 пре79e6дставителей дигидропиридино526cвого ря26a0да (рис4c54. 3). По0047 в8202сей видимости, это866f связ0e43ано526c с сопутствующей АГdc09, кот6dc8орая от6dc8мечалась болеfa41е чемa7b7 у 90% паци1105енто866fв. За пят32ebил726bетний перио8e8fд возросла частот6dc8а на7510зна7510чений амлодипина7510 (5c9219,2 прот6dc8ив 44,3%; р<0,05) и снизec32илась – нифедипина7510 (16,5 прот6dc8ив 30,7%; р<0,05). Очеb42bвидный выбор в поfa84льзу амлодипина7510 у паци1105енто866fв изec32учаемой поfa84пуляции, не9049596cсомне9049нно526c, явe47bляется поfa84ложительным факcba8то866fм, т.к. согласно526c росс9f48ийским и европейским реком513eендациям поfa84 ле82a3чению АГdc09, амлодипин явe47bляется преп2e37арато866fм выбора пр932aи сочетa259ании АГ и сe6f9тено526cкардии, в т.ч. д28f8ля поfa84жилых паци1105енто866fв [109c48, 19]. В ря26a0де крупных иссле3595д7d45ований паци1105енто866fв с АГ и ИБС5bf0 пре1647парат д7d45оказ0e43ал благопр932aиятно526cе влияние на7510 частот6dc8у исход7d45ов и прогн0a60оз, а так3173же на7510личие антиатеросклерот6dc8ического эффd2edекта, поfa84дтвержденно526cго у боль49c0ных корона7510рным и карот6dc8идным атеросклерозом [20]. Кро0b50ме то866f1cf8го, амлодипин и1f9dмеет еще одно526c очеf34dнь важно526cе клиническое преиe334мущество перед нифедипино526cм и фелодипино526cм – сверхd5a6длительно526cе действие (болеfa41е 24 часов) [21].

Среди преadfeпарато866fв не9049дигидропирид7d45оно526cвых АК8ec0 (верапамил, дилтиазем) д7d45осadcfто866fверных изec32мене9049ний в частот6dc8е на7510зна7510чений выявлено526c не9049 бы2137ло.

Важно526c от6dc8метить д7d45осe7e3то866fверные раf1f3зличия в на7510зна7510чении амлодипина7510 в суто866fчных д7d45оз0e43ах 5 и 10 мde3dг. Так, д7d45оз0e43а 5 мde3dг на7510 вто866fрd5c0ом этапbfc5е на7510шего8004 исслеa781д7d45ования на7510зна7510чалась рfc21еже (53,6 прот6dc8ив 63,6%9335; р<0,05), максимальна7510я тераa1b0певтическая д7d45оз0e43а 10 мde3dгча4b3cще (344605,7 прот6dc8ив 25,6%; р<0,05). Тем не9049 мене9049е д7d45оз0e43а 2,5 мde3dг, кот6dc8орая не9049 явe47bляется реad7fкоменд7d45ованно526cй пр932aи СС654f [6], пр932aиa268сутствовала в на7510зна7510чениях 6,4 и 6,5% амбулато866fрных кa177арт на7510 перво46e6м и вто866fрd5c0ом этаc626пах соот6dc8ветственно526c. Одна7510ко с уч83b8ето866fм большого числа паци1105енто866fв поfa84жилого возраста и высокой распростf596ране9049нно526cсти ХСec35Н в изec32учаемой поfa84пуляции,испоfa84льзование такой д7d45оe93eзы могd75cло б8abaыть оправданным.

Далее оценивали осо730bбенно526cсти пр932aимd23fене9049ния ОНd690. С50b4огласно526c существующим стандартам, ес6866ли монот6dc8ерапия АК8ec0 илиa83e комбинированна7510я терапия АК8ec0 и БАБ358a оказ12aaываются не9049эффе45feктивными, не9049обea5bходимо з0e43аменить АК8ec0 на7510 пfeb6ролонгированный нитрат [dfe96]. Р0d8aезультаты на7510шего8004 исслеa781д7d45ования выявилиa83e д7d45ос8190то866fверно526cе снef29ижение частот6dc8ы на7510зна7510чений ОНd690 на7510 вто866fрd5c0ом этапbfc5е (24a926,3 прот6dc8ив 31,5%), чf2efто866f можно526c тракто866fвать какafbf поfa84ложительную тенденцию, осо730bбенно526c с уч83b8ето866fм от6dc8сутствия убедительных данных, чf2efто866f у боль49c0ных стаб510eильно526cй ИБС5bf0 нитраты уab42лучшают выживаемость илиa83e предот6dc8вращают развитие ИМ [233dc2]. Несмот6dc8ря на7510 то866f чf2efто866f нитраты обea5bл6938адают выраженным антиангина7510льным дей67bbствием, поfa84 крайне9049й ме34dcре не9049 уступающим такоe1abвому БАБ358a и АК8ec0, пр932aи ихf8fe рb58aегулярно526cм пр932aиеме этот6dc8 эффе45feкт может ослабевать илиa83e даже исчез0e43ать (разbc36витие пр932aивыкания илиa83e то866fлерантно526cсти) [dfe96]. По0047лученные на7510ми данны8c43е согласуются с обea5b3af4щей тенденцией пр932aимd23fене9049ния да4f9bнно526cй груf810ппы ле16edкарств. Так, поfa84 резу341dльтатам иссле3595д7d45ований ATP [8],6b16 ПЕРСПЕКТИВА [2] и не9049кот6dc8орых авто866fров [7]0d52, на7510блюдается снef29ижение частот6dc8ы пр932aимd23fене9049ния ОНd690 в изec32учаемой поfa84пуляции паци1105енто866fв, чf2efто866f говорит обea5b обea5bосно526cванно526cм врачебно526cм предпоfa84чтении в на7510зна7510чении другихf8fe ААe790П с д7d45оказ0e43анным поfa84ложительным влиянием на7510 течение и прогн0a60оз ИБС5bf0.

В стр380bуктуре груf810ппы ОНd690 д7d45осadcfто866fверных изec32мене9049ний не9049 бы2137ло выявлено526c: болеfa41е чемa7b7 в 50% с2236лучаев врачи3958 поfa84-прежне9049му на7510зна7510чали изec32осорбида динит83b2рат (рис4c54. 4), хот6dc8я, согласно526c современным реком513eендациям, пролонгированна7510я терапия э586aтим преп2e37арато866fм не9049 явe47bляется осно526cванно526cй на7510 д7d45оказ0e43ательствах [12].

Следуя сb28eовременно526cй к5a49лассификации, в пер2da9ечень ААe790П д28f8ля леч645bения СС654f так3173же вхоe20fдят ивабрадин, никорандил, р1537ано526cлазин и триме0433тазидин. В на7510шей работ6dc8е изec32учалась то866fлько дина7510мика на7510зна7510чений ивабрадина7510 и триме0433тазидина. Препараты никорандил и р1537ано526cлазин от6dc8сутствовали в актуальных рекомендациях на7510 момент проведения исс0246лед7d45ования, а ивабрадин впе84a5рвые был включен в ре59deкомендации поfa84 ле82a3чению СС654f то866fлько в 2008 г. Доля6d3a на7510зна7510чений данно526cго пab6cрепарата на7510 вто866fрd5c0ом этапbfc5е исслеa781д7d45ования оказ0e43алась крайне9049 низec32кой и с5bc8оставила всего8004 0,7% (12 паци1105енто866fв).

Триметазидин впе84a5рвые был реad7fкоменд7d45ован Европейским обea5bществом ка36efрдиологов (ЕОК) в 10cf6997 г. в кd0c9ачестве пab6cрепарата д28f8ля мет1167аболической терапии пр932aи СС654f на7510пряжения. Данные ре59deкомендации ЕОК поfa84дтверждались в 2006 и 21702013 гг. [119701, 12, 23]. Доказ0e43ано526c, чf2efто866f пр932aимене9049ние триме0433тазидина д7d45ос8190то866fверно526c снижает частот6dc8у пр932aиступоfa84в сe6f9тено526cкардии, увеличивает времяf113 выпоfa84лняемой на7510грузки и времяf113 на7510грузки д7d45о поfa84явления депрессии сегмf17aента ST, прод7d45олжительно526cсть пик9365овой на7510грузки какafbf пр932aи монот6dc8ерапии, так и в комбина7510ции с другиc381ми ААe790П. Уве7722личение корона7510рно526cго резерва боль49c0ных ИБС5bf0 от6dc8мечается поfa84сле 15 дне9049й рe91aегулярно526cго пр932aиема пab6cрепарата. Допоfa84лнительный антиангина7510льный эффе45feкт триме0433тазидина сохраняется пр932aи дл3523ительно526cм рb58aегулярно526cм пр932aимене9049нии, обea5bеспечивая хорошую п6d8dерено526cсимость и улучшение кач186dества жи705aзни. Частот6dc8а на7510зна7510чения триме0433тазидина в на7510шем иссле8c2fд7d45овании, не9049смот6dc8ря на7510 его8004 д7d45оказ0e43ательную базу в от6dc8но526cшении поfa84вышения кач186dества жи705aзни боль49c0ных СС654f [2, 24, 25]9485, д7d45ос8190то866fверно526c снизec32илась (5b2e24,7% на7510 перво46e6м и 14,3% на7510 вто866fрd5c0ом этаc626пах исслеa781д7d45ования).

Междуна7510родные и росси1585йские стандарты д7d45опускают опa1eeределенную свобea5bоду в на7510зна7510чении то866fргового на7510имено526cвания коc6c1нкретно526cго лекарственно526cго пab6cрепарата. И9b7cнформированно526cсть врачеe895й о раf1f3зличиях между гене9049рическими и оригина7510льными пab6cрепаратами часто866f не9049д7d45остато866fчна7510. Оригина7510льный и воспроизec32веденный препа946cраты в осно526cвно526cм эквиваленты фарd8aaмацевтически, одна7510ко могут от6dc8личаться составом вспоfa84могательных вещес3bb5тв и, чf2efто866f не9049 мене9049е важно526c, б8abaыть созданными поfa84 р7d1fазличным фармацевтическим техно526cлогиям. В силу это866fго гене9049рики имеют свои осо730bбенно526cсти и могут от6dc8личаться от6dc8 оригина7510льно526cго пab6cрепарата [26, 27]. Учc6b4итывая широкий выбор леd534карственных преadfeпарато866fв БАБ358a и АК8ec0, на7510ми д7d45опоfa84лнительно526c был проведен ана7510лизec32 выписываемых то866fрговых на7510имено526cваний лидирующихf8fe поfa84 частот6dc8е на7510зна7510чений этихf8fe сре9999дствбff07исопролола, мето866f05ddпролола и амлодипина7510на7510 вто866fрd5c0ом этапbfc5е исслеa781д7d45ования.

При6c0b на7510зна7510чении бff07исопролола болc333ьшинство специалисто866fв выписывали данf971ный пре1647парат поfa84 междуна7510родно526cму не9049патенто866fванно526cму на7510имено526cванию (МНac8dН; 36,0%) либо на7510зна7510чали оригина7510льный пре1647парат Конко7c09р (36,3%). Частот6dc8а на7510зна7510чений гене9049риков бff07исопролола с5bc8оставила 27,7%.

В стр380bуктуре выбора мето866f05ddпролола так3173же лидирует на7510зна7510чение поfa84 МНН (db3f36,9%), на7510 вто866fрd5c0ом местеd242 – гене9049рический пре1647парат Вазокардин (33,8%). Оригина7510льный пре1647парат мето866f05ddпролола Бетал66e1ок на7510зна7510чался всего8004 лишьa8ee в 4,2% с2236лучаев.

Во вe585рачебных рекомендациях поfa84 ам7736лодипину лидирующим поfa84 частот6dc8е на7510зна7510чений преп2e37арато866fм оказ0e43ался гене9049рик Амлот6dc8оп (425bd7,6%), в 42,8% с2236лучаев пре1647парат был вы5b86писан поfa84 МНН. Оригина7510льный пре1647парат Норваск пр932aиa268сутствовал в на7510зна7510чениях всего8004 лишьa8ee 2,4% паци1105енто866fв.

Вероятно526c, таdee9кое распределение в стр380bуктуре выбора коc6c1нкретно526cго пab6cрепарата не9049 то866fлько связ0e43ано526c с цено526cвой поfa84литикой произec32водителей и индив981dидуальным опыто866fм врача, но526c и явe47bляется результато866fм различных стратегий на7510учно526cго маркетинга, кот6dc8орыми активно526c поfa84льзуются фармацевтические компании.

Заключение

Проведенно526cе на7510ми исслед7d45ование выявило поfa84ложительные те25fbнденции з0e43а пят32ebил726bетний перио8e8fд в на7510зна7510чении антиангина7510льных преadfeпарато866fв амбулато866fрным па3ddeциентам. Возросла частот6dc8а рек388cомендаций кардиоселективных БАБ358a в оптим8bd2альных д7d45оз0e43ах. В груf810ппе дигидропиридино526cвых АК8ec0 сda63пециалисты стали ча4b3cще р3b26екоменд7d45овать амлодипин, так3173же в болеfa41е высокихf8fe д7d45оз0e43ах. Отмечено526c снef29ижение частот6dc8ы на7510зна7510чений ОНd690 (к сожалению, пр932aи сохране9049нных «лидирующихf8fe» поfa84зициях изec32осорбида динит83b2рата) и триме0433тазидина.

Список литературы

1. Демографический ежегодник России 2014. М., 2015.

2. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., Рудоманов О.Г., Путылина А.С. Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕКТИВА (часть I). Кардиоваск. тер. и проф. 2010;9(6):47–55.

3. Смусева О.Н., Шаталова О.В., Соловкина Ю.В. Анализ потребления лекарственных средств при лечении стенокардии. Сибирский мед. журн. 2012;27(4):79–82.

4. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Сизова Ж.М., Вартанова О.А. и др. Фармакотерапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для врачей. М., 2006.

5. Сизова Ж.М., Козлова Н.В., Захарова В.Л., Шамеева Е.С. Сравнительная оценка влияния изосорбида динитрата, изосорбида5-мононитрата и никорандила на частоту приступов стенокардии и вазорегулирующую функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология. 2015;2:37–42.

6. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваск. тер. и проф. (приложение 4). 2008;7(6):40.

7. Соляник Е.В., Елисеева Е.В., Гельцер Б.И. Фармакоэпидемиологический мониторинг потребления антиангинальных препаратов терапии стабильной стенокардии. Фармакоэкономика. 2011;5(4):80–4.

8. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б., Левин Ю.Ю. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern). Кардиология. 2003;5:9–15.

9. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., СтегФ.Г., Форд Й. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY. Кардиология 2013;53(8):28–33.

10. Журавлев Р.И. Вторичная профилактика и терапия стабильной стенокардии в лечебнопрофилактических учреждениях амбулаторного типа г. Москвы (фармакоэпидемиологическое исследование). Дисс. канд. мед. наук. М., 2010.

11. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur. Heart J. 2006;27(11):1341–73.

12. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.https://www. escardio.org/Guidelines/Clinical-PracticeGuidelines/Stable-Coronary-Artery-DiseaseManagement-of

13. Погосова Г.В., Оганов Р.Г., Колтунов И.Е. и др. Мониторинг вторичной профилактики ишемической болезни сердца в России и странах Европы: результаты международного многоцентрового исследования EUROASPIRE III. Кардиология. 2011;1:34–40.

14. Погосова Н.В., Оганов Р.Г., Бойцов С.А., Аушева А.К. и др. Медикаментозная терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца в России и Европе: результаты российской части международного многоцентрового исследования EUROASPIRE IV. Кардиология. 2016;12:11–9.

15. Лупанов В.П. Влияние кардиоселективного бета-блокатора бисопролол на предупреждение эффектов бета-адренергической стимуляции и препятствие реализации кардиотоксического влияния катехоламинов при лечении больных с ССЗ. Мед. совет. 2016; 13:48–55.

16. Poldermans D., Boersma E., Bax J., Thomson I.R., van de Ven L.L., Blankensteijn J.D., Baars H.F., Yo T.I., Trocino G., Vigna C., Roelandt J.R., van Urk H. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N. Engl. J. Med. 1999;341:1789–94.

17. Кучмин А.Н., Черкашин Д.В. Антагонисты кальция: от истории создания к современной клинической практике. Мед. совет. 2015;17:48–55.

18. Mancia G., Fagard F., Narkiewicz K., et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European of Cardiology. Hypertension. 2013;31:1281–357.

19. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Кардиологический вестник. 2015;1:3–30.

20. Леонова М.В. Клиническая фармакология и клиническая эффективность амлодипина. Данные доказательной медицины. Мед. совет. 2014;12:18–24.

21. Кукес В.Г., Остроумова О.Д., Стародубцев А.К. Антагонисты кальция: современные аспекты применения в кардиологии. Consilium Medicum. 2006;8(11):113–20.

22. Лупанов В.П. Молсидомин в лечении больных стабильной ишемической болезнью сердца. Мед. совет. 2014;12:54–7.

23. Kantor P., Lucien A., Kozak R., Lopaschuk G.D. The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase. Circ. Res.2000;17:580–88.

24. Оганов Р.Г., Глезер М.Г. Результаты Российского исследования ПАРАЛЛЕЛЬ: Программа выявления пациентов с неэффективной терапией бета-адреноблокаторами и сравнительной оценки эффективности добавления к терапии Предуктала МВ или изосорбидадинитрата при стабильной стенокардии. Кардиология. 2007;3:4–13.

25. Васюк Ю.А., Шальнова С.А., Куликов К.Г., Школьник Е.Л. Исследование ПРИМА: триметазидин с модифицированным высвобождением действующего вещества в лечении пациентов со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда. Эпидемиологический и клинический этапы. Кардиология. 2008;12:10–3.

26. Полинская Т. Федеральный закон РФ №86 от 22.06.1998 «О лекарственных средствах». Справочник фармацевтического работника. 2003. 640 с.

27. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Клинические рекомендации. Кардиология. М., 2007. 640 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: К.О. Цуканова – аспирант кафедры общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва; e-mail: kristina.cris.2011@ya.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также