Терапевтическая тактика при третичном гиперпаратиреозе после трансплантации почки (Обзор литературы и клинические наблюдения)

Представлены обзор литературы и собственный опыт лечения больных гиперпаратиреозом после трансплантации почки. Рассмотрены особенности клинических проявлений, минерально-костных нарушений, диагностический алгоритм и способы лечения третичного гиперпаратиреоза: хирургические методы и фармакотерапия с применением цинакалцета.

Успешная трансплантация почки оказывает нормализующее влияние на эндокринно-метаболические расстройства, свойственные хронической болезни почек (ХБП). Однако у некоторой категории реципиентов ренального трансплантата сохраняются те или иные отклонения в минерально-костном метаболизме. К наиболее частым диагностическим «находкам» относится повышенная функция околощитовидных желез (ОЩЖ) – персистирующий или третичный гиперпаратиреоз (ГПТ), гиперкальциемия и гипофосфатемия [1–3].

В крупном ретроспективном обсервационном исследовании в первый год после успешной трансплантации почки из 607 больных 108 (18 %) имели повышенный уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) и 47 (8 %) – повышенный уровень ПТГ в сочетании с гиперкальциемией [4]. Группа бельгийских ученых, проанализировав естественное течение функции ОЩЖ и кальций-фосфорного обмена у 861 реципиента почечного трансплантата на протяжении 4 лет, показала, что у 17 % либо регистрировался уровень ПТГ, превышающий верхнюю границу нормы в 2,5 раза, либо была выполнена паратиреоидэктомия (ПТЭ). Авторы установили факторы риска персистирующего после трансплантации почки ГПТ, коими оказались высокие уровни в крови ПТГ, кальция, фосфора и/или щелочной фосфатазы, а также длительная диализная терапия в предтрансплантационном периоде, причем реализация перечисленных факторов в большей степени проявлялась при субоптимальной функции трансплантированной почки [2]. Влияние длительности диализной терапии до пересадки почки на развитие персистирующего ГПТ в посттрансплантационном периоде установлено и в исследовании P. Kinnaert et al. [1]. Обсуждаются другие возможные факторы риска возникновения посттрансплантационного ГПТ – использование некоторых иммуносупрессивных препаратов, дефицит 25(ОН)- и 1,25(ОН)2 витамина D3, изменение экспрессии витамин D- и кальций-чувствительных рецепторов, однако их участие подтверждено не во всех исследованиях [5, 6].

Другое частое нарушение минерального обмена у больных после пересадки почки – гиперкальциемия, которая регистрируется более чем в 50 % случаев первые три месяца и в 5–10 % случаев в течение первого года. Высказывались предположения о возможном развитии посттрансплантационной гиперкальциемии вследствие рассасывания очагов внескелетной кальцификации, уменьшения запасов фосфора в организме, восстановления кальциемического ответа кости на действие ПТГ. В своем исследовании, включившем 34 реципиента почечного трансплантата от живого донора, японские авторы показали, что сывороточная концентрация кальция после своего снижения в первую пострансплантационную неделю достигает максимального пика в пределах референсных значений к 4-й неделе и у некоторых больных сохраняется таковой на протяжении года – это пациенты с нормокальциемией, а у других продолжает нарастать – это пациенты с гиперкальциемий. В многофакторном анализе единственным фактором, ответственным за посттрансплантационную гиперкальциемию, оказался уровень ПТГ в крови (р < 0,001) [3].

Развитие посттрансплантационной гипофосфатемии связывают с несколькими причинами – подавлением канальцевой реабсорбции фосфатов в трансплантированной почке, влиянием циркулирующих фосфотонинподобных субстанций, приемом некоторых лекарственных препаратов. Вышеупомянутое японское исследование продемонстрировало следующее [3]. Сывороточная концентрация фосфора очень быстро снижалась первые дни после операции, затем несколько нарастала параллельно плавному снижению в крови уровня фактора роста фибробластов-23 (ФРФ-23), однако корреляционная связь между обоими параметрами была слабой (р = 0,08) и только первые два месяца. При многофакторном анализе сывороточная концентрация фосфора первый посттрансплантационный год находилась в тесной отрицательной корреляционной зависимости только с содержанием в крови ПТГ (р < 0,001).

Таким образом, третичный ГПТ, протекающий с гиперкальциемий и гипофосфатемией, представляет собой нередкую патологию среди реципиентов почечного трансплантата. Клинические проявления третичного ГПТ многообразны и напоминают таковые при первичном ГПТ. К ним относятся формирование костной патологии, в частности снижение минеральной костной массы, преимущественно в костях с кортикальным типом строения, предрасполагающее к возникновению костных переломов, поражение почечного трансплантата (нефролитиаз, нефрокальциноз) и желудочно-кишечного тракта (пептические язвы желудка, панкреатит), развитие внескелетной кальцификации (мягких тканей, сосудов), психоэмоциональные сдвиги, расстройства углеводного, липидного обменов и др. [5, 7–9].

Морфологический субстрат посттрансплантационного ГПТ чаще представлен ассиметричной гиперплазией всех четырех, реже – одной-двух ОЩЖ, скорее всего вследствие неравномерной инволюции желез п...

О.Н. Ветчинникова, Р.О. Кантария