Терапевтические горизонты непрямых оральных антикоагулянтов

Обзорная статья посвящена обобщению данных применения непрямых оральных антикоагулянтов (НОАК). Показана широкая терапевтическая платформа предотвращения тромботических осложнений препаратов этой группы. Указаны перспективы использования НОАК у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Назван перспективный отечественный препарат этой группы, который среди известных конкурентов, таких как ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и бетриксабан, показывает одну из самых низких концентраций, необходимых для удвоения протромбинового времени, что увязывается исследователями с плотным связыванием между лигандом-препаратом и аминокислотами Gly216 и Gly218 белка-мишени.

Введение

Статья посвящена обобщению данных применения непрямых оральных антикоагулянтов (НОАК) с целью определить некоторые терапевтические горизонты их использования, включая борьбу с тромботическими осложнениями у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

Поиск публикаций осуществлялся в базах открытого доступа Medline, PubMed, Current Contents, Popline, EMBASE, E-library. В обзор включено 40 источников. Результаты подвергались сравнению и обобщению.

После появления ривароксабана (Ксарелто®, Bayer) стало понятно, что в ближайшем будущем НОАК будут применяться не только у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и механическими протезами клапанов, умеренным/тяжелым митральным стенозом ревматического генеза. Ингибиторы Ха-фактора показали свои преимущества при широком спектре заболеваний, включая пациентов с циррозом печени и острым тромбозом портальной вены [1], для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у онкологических пациентов [2]; используются при антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке [3]; расширяются возможности использования ингибиторов Ха-фактора у беременных женщин и в послеродовом периоде [4].

Ингибиторы Ха-фактора

Ривароксабан – первый прямой ингибитор Ха-фактора. Препарат одобрен для лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ), профилактики рецидивов ТГВ, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), профилактики инсультов и системной эмболии у взрослых с ФП и у взрослых, перенесших операцию по замене тазобедренного или коленного сустава, для профилактики атеротромботических событий после острого коронарного синдрома [5–7].

По данным исследований in vitro, ривароксабан является субстратом для белков – переносчиков Р-gp (Р-гликопротеина) и BCR-P (белка резистентности к раку молочной железы). Ривароксабан характеризуется быстрым началом действия (абсолютная биодоступность составляет 80–100%): максимальная концентрация в плазме Cmax достигается через 2–4 часа, а также предсказуемым ответом, не требует рутинного мониторинга и имеет минимальный потенциал взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными средствами. В исследовании III фазы ROCKET AF показана более высокая эффективность ривароксабана (1 таблетка, 20 мг/сут) по сравнению с варфарином в отношении профилактики инсульта и нецеребральной системной тромбоэмболии у пациентов с ФП (снижение относительного риска на 21%) [8]. Эффективность ривароксабана проверяли и при комбинации в антиагрегантной терапией, т.к. известно, что после аортокоронарного шунтирования (АКШ) в течение нескольких месяцев сохраняется выработка тромбина и добавление антитромботических препаратов могло бы улучшить результаты.

Проводили объединенный анализ (pooled analysis) подгрупп исследований ATLAS ACS‐TIMI по оценке безопасности и эффективности терапии ривароксабаном в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) по сравнению с монотерапией АСК пациентов после АКШ. В общей сложности были проанализированы данные 1477 пациентов. Группа стабилизированных пациентов после АКШ с комбинацией ривароксабана (2,5 или 5 мг в сутки) по сравнению с монотерапией АСК была связана со значительным снижением частоты сердечно-сосудистой смерти по совокупным причинам (инфаркт миокарда или инсульт: ишемический, геморрагический или неопределенная причина). У таких пациентов непосредственно после АКШ «двойная терапия» с использованием АСК и низких доз ривароксабана может снижать риск вторичных атеротромботических осложнений, но увеличивать риск кровотечения [9, 10].

Ривароксабан в настоящее время отлично зарекомендовал себя в повседневной клинической практике при применении у пациентов с ФП и показал превосходящую варфарин эффективность (снижение риска инсульта и системной эмболии) и безопасность (снижение риска большого кровотечения) по сравнению с варфарином [11].

Аналогичное сравнение ривароксабана с АСК дл...

Захаров С.В., Савченко А.Ю.