Терапевтические возможности левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы у женщин в перименопаузе

Эндокринные физиологические изменения у женщин в перименопаузе в конечном итоге определяют наличие овуляторных или ановуляторных менструальных циклов, которые характеризуются аномально высокими уровнями эстрадиола или нарушенным ритмом его секреции, а также дефицитом прогестерона. На этом фоне более часто отмечаются обильные и/или длительные менструации, а также дисменорея, обусловленные как эндокринными нарушениями, так и различными заболеваниями матки. Результаты исследований, имеющих различный уровень доказательности (А–С), свидетельствуют, что левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) Мирена имеет терапевтические преимущества при ее применении женщинами в перименопаузе, за счет сочетания высокой контрацептивной надежности с лечебным эффектом при меноррагии и дисменорее, а также ввиду наличия у препарата зарегистрированного показания к применению в качестве гестагенного компонента гормонотерапии менопаузы. Вместе с тем в ряде клинических ситуаций у пациенток в перименопаузе ЛНГ-ВМС Мирена может служить адекватной альтернативой хирургическому лечению миомы матки или аденомиоза.

Перименопауза – это период, предшествующий генетически запрограммированному возрастному выключению яичников. В обновленной классификации возрастных изменений репродуктивной системы Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW+10) период перименопаузы включает «менопаузальный переход» (несколько лет до менопаузы) и 1 год после менопаузы [1, 2]. Эндокринные и физиологические изменения в перименопаузе служат основой появления разнообразных жалоб, развития ряда клинически значимых симптомов и синдромов, характерных для этого возрастного периода [3]. Как вследствие эндокринных нарушений, так и на фоне различных заболеваний матки могут отмечаться обильные и/или длительные менструации. Выявлено 3 основных варианта гормональных изменений, характерных для женщин старше 35 лет, которые могут возникать на фоне регулярных менструальных циклов: 1) значительное повышение уровня эстрадиола, снижение концентрации прогестерона в сыворотке крови (как при нормальном овуляторном цикле, так и на фоне укорочения лютеиновой фазы цикла или при ановуляторном цикле); 2) нарушение овариально-гипофизарно-гипоталамической взаимосвязи; 3) аномальные пики секреции эстрадиола в середине лютеиновой фазы цикла [3–5]. Показано, что примерно у трети женщин в перименопаузе основной пик выработки эстрадиола de novo происходит в лютеиновой фазе цикла [5]. Этот феномен получил название «события вне лютеиновой фазы цикла» («luteal out of phase event»), и именно он лежит в основе патогенеза таких симптомов, связанных с гиперэстрогенией у женщин в перименопаузе, как дисменорея и циклическая масталгия. На основании результатов массы исследований уровней гормонов в моче женщин, принимавших участие в исследовании здоровья женщин различных наций, проживающих в США (Study of Women’s Health Across the Nation – SWAN), показано, что уровни фолликулостимулирующего гормона и ингибина В мало информативны как предикторы менопаузы в отличие от антимюллерова гормона, который рассматривается именно в этом качестве [1, 5, 6]. Эти данные привели к пересмотру понимания патофизиологии перименопаузы и подходов к терапии женщин переходного возраста с симптомами, отражающими характерные для перименопаузы гормональные изменения [3, 5]. Нарушения функции яичников в период менопаузального перехода могут начаться уже после 40 лет, они включают гиперэстрогению, неадекватную реакцию на колебания уровней гонадотропинов и снижение уровня прогестерона. Гормональный дисбаланс такого рода создает существенные предпосылки к повышению гинекологической заболеваемости женщин этой возрастной группы и женского населения в целом [1, 2, 7].

Патофизиологические механизмы наиболее частого синдрома периода менопаузального перехода – аномальных маточных кровотечений (АМК), в т.ч. обильных менструальных кровотечений (меноррагия), включают ановуляцию, гиперэстрогению и дефицит прогестерона. Ановуляция – одно из первых проявлений старения репродуктивной системы, ановуляторные циклы приводят к длительным периодам избыточной продукции эстрогенов на фоне отсутствия или недостатка прогестерона [1–3, 5], что закономерно способствует избыточной пролиферации эндометрия. Эндометрий растет под влиянием эстрогенов и в какой-то момент как бы перерастает свое кровоснабжение, в результате чего в нем возникают фокусы некроза с частич...

И.Г. Шестакова, М.Б. Хамошина, М.Г. Лебедева, А.А. Осьмакова