Терапевтический плазмаферез в клинической практике

В обзоре представлены современные данные о патофизиологическом механизме действия терапевтического плазмафереза. На основании результатов отечественных и зарубежных исследований освещены вопросы применения эфферентных методов лечения в акушерстве и гинекологии, а также при экстрагенитальной патологии. Согласно проведенному анализу возможности плазмафереза в репродуктивной медицине, особенно, при женском бесплодии, до конца не изучены. Будущие исследования позволят расширить и дифференцировать показания к применению эфферентных методов лечения в гинекологической практике.

В настоящее время в клинической практике все более значимое место занимают методы гравитационной хирургии крови, или методы гемафереза. Согласно определению О.К. Гаврилова [1], гравитационная хирургия крови – это хирургия жидких субстратов, удаление из них патологических элементов (клеток, агрегатов клеток и других компонентов) с помощью сил гравитации и замена их биологически активными компонентами. Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма – тканевой жидкости и крови. Кровь человека является основой регуляции различных функций организма на тканевом, органном и системном уровнях. Нарушение функций отдельных органов неизбежно влекут за собой изменения состава крови и нарушение физиологических процессов других органов и систем.

С 2005 года указом Минздрава России плазмаферез входит в российские стандарты оказания специализированной медицинской помощи населению при терапии ряда заболеваний, в том числе и у детей. Российскими специалистами разработаны клинические протоколы использования экстракорпоральных методов лечения многих заболеваний [2].

Механизм лечебного действия терапевтического ПА многообразен и складывается из нескольких составляющих: элиминирующего эффекта, деплазмирования клеточных элементов, деблокирования макрофагальной системы, дренирующего эффекта [3, 4]. ПА как универсальный эфферентный метод позволяет удалить все субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы, молекулярного веса, а также от наличия и величины электрического заряда их молекул: микробы и их токсины, циркулирующие иммунные комплексы, активированные структуры комплемента, различные медиаторы воспаления, в том числе лимфокины, простагландины, простациклины, прокоагулянты (тромбоксан и другие продукты арахидоновой кислоты), криоглобулины, антилимфоцитарные антитела, продукты метаболизма, компоненты разрушенных и дефектных клеток, циркулирующие гормоны, ферменты, пептиды, кинины и прочие токсические и биологически активные вещества [5].

Одним из механизмов, обеспечивающих лечебное действие терапевтического ПА, считается деплазмирование клеточных элементов. Вместе с плазмой удаляются адсорбированные на поверхности клеток патологические элементы, что изменяет характер жизнедеятельности деплазмированных клеток, складываются их новые взаимодействия с другими клетками и регулирующими системами, усиливается клеточная пролиферация. С помощью терапевтического ПА ликвидируется блокада макрофагальной системы преимущественно за счет деблокирования системы фагоцитирующих мононуклеаров. Деблокирование рецепторного аппарата последних и восстановление чувствительности рецепторов, связывающих лекарственные средства, создают условия для повышения чувствительности организма к медикаментозной терапии. Большое значение имеет дренирующее действие терапевтического ПА, состоящее в усиленном поступлении плазмы, содержащей токсические субстраты из тканей организма. Для адекватного дренирующего эффекта целесообразно поддержание физиологического соотношения альбумины/глобулины, которое во многом обеспечивает оптимальное трансмембранное давление, более быстрые кровоток и скорость фильтрации [6]. В организме существует «подвижное равновесие» концентраций различных веществ во внутриклеточном, внеклеточном (интерстициальном) и внутрисосудистом пространствах. Изменение их содержания в одном из пространств (в данном случае – внутрисосудистом) ведет к перераспределению концентрации этих же веществ в остальных пространствах. Это обстоятельство наглядно иллюстрируется тем фактом, что непосредственно после сеанса ПА наблюдается значительное уменьшение концентрации патологических продуктов во внутрисосудистом русле. Однако уже через несколько часов содержание удаленных веществ в крови приближается к исходному уровню. Это свидетельствует о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до этого в интерстиции или даже в клетках. Последующие сеансы ПА направлены на максимально полное удаление патологических продуктов, что приводит к более полному «очищению» организма.

К дополнительным факторам воздействия лечебного ПА следует отнести искусственную управляемую гемодилюцию, возможность направленного действия введенных инфузионных и трансфузионных растворов, медикаментозных препаратов (свежезамороженной плазмы, гепарина, кристаллоидов и коллоидов и др.).

При выборе метода эфферентой терапии с целью экстракорпоральной детоксикации необходимо четко представлять, удаление каких токсических субстанций позволит разорвать порочный круг, образовавшийся при развитии синдрома интоксикации и эндотоксикоза. Одновременно при использовании лечебного ПА удаляется значительное количество веществ, имеющих биорегуляторные эффекты. Содержание этих веществ, как правило, повышено при острых и хронических эндотоксикозах. Очевидно, избыток регуляторных веществ ведет к снижению, а затем и подавлению чувствительности системы детоксикации и нейро-эндокриной регуляции. При снижении конце...

Федорова Т.А., Дубинская Е.Д., Лаптева Н.В., Екилян О.М., Ставничук А.В., Дутов А.А.