Терапия аллергического ринита на основе контроля симптомов заболевания

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.1.36-42

14.02.2018
308

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва, Россия

Одним из самых распространенных аллергических заболеваний является аллергический ринит. В статье представлены сведения о распространенности, этиологии, патогенезе и принципах лечения данного заболевания.

Аллергический ринит – АР (раздел J.30 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит JgE (иммуноглобулин Е)-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов. Проявляется комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. АР нередко сопряжен с бронхиальной астмой, риносинуситом, аденоидитом, конъюнктивитом и в ряде случаев с атопическим дерматитом. АР оказывает негативное воздействие на физическое, психологическое и социальное состояние больного. Симптомы заболевания и нарушение сна приводят к дневной сонливости, снижению школьной успеваемости. Нарушается качество жизни всех членов семьи ребенка, страдающего тяжелым течением АР [1].

Эпидемиологические исследования в начале XXI в. показали, что больные АР составляют 23–30% популяции в Западной Европе и 12–30% – в США. Согласно результатам третьей фазы Международной программы по изучению симптомов аллергии у детей (ISAAC – International Study of Asthma and Allergy in Childhood), средняя встречаемость симптомов АР и аллергического риноконъюктивита (АРК) у детей 6–13 и 13–14 лет составила 31,7 и 14,6% соответственно. Отмечен широкий разброс данных распространенности АР в различных странах мира и даже регионах одной страны (от 2,9 до 54,1%). Самая высокая распространенность АРК среди детей зафиксирована в Парагвае (45,1%), самая низкая – в Грузии и Латвии (4,5%). По результатам ISAAC распространенность АР у детей в России составила 11,7%. Аналогичная распространенность отмечена в Африке, Китае, Гонконге, Тайване, в странах Латинской Америки, Среднего и Ближнего Востока. Высокая заболеваемость, возможно, связана с повышением уровня жизни, приводящего к усиленному воздействию множественных традиционных и нетрадиционных сенсибилизирующих агентов и факторов риска [2].

Выделены следующие закономерности распространенности АР:

  • широкая вариабельность распространенности АР в разных странах мира, в различных регионах одной страны и даже в пределах одного небольшого региона;
  • распространенность АР выше в развитых странах с более высоким качеством жизни;
  • зависимость распространенности симптомов АР от экологической обстановки в регионе;
  • распространенность симптомов АР у детей увеличивается в старших возрастных группах;
  • при эпидемиологических исследованиях выявляются более высокие цифры распространенности заболевания по сравнению с результатами реально установленного диагноза при клиническом обследовании;
  • разница в заболеваемости АР между разными этническими группами, обусловленная социально-экономическими условиями жизни, характером питания и т.д. [3].

Развитие АР у детей и подростков связано с воздействием различных аллергенов, которые делятся на следующие группы: неинфекционные (бытовые – аэроаллергены жилищ, эпидермальные, пыльцевые, инсектные, лекарственные) и инфекционные (грибковые, бактериальные).

Наиболее частыми аллергенами, вызывающими АР, являются неинфекционные аллергены, в первую очередь домашняя пыль. В ее состав входят различные волокна одежды, постельного белья, мягкой мебели, библиотечная пыль (пылевые частички книг, журналов), частицы эпидермиса (слущенные частички поверхностных слоев кожи) человека и животных (кошки, собаки, грызуны), перхоть животных, перья птиц, споры плесневых и дрожжевых грибов, аллергены тараканов и клещей домашней пыли (частички хитинового панциря и продукты их жизнедеятельности). Аллергены домашней пыли взвешены в воздухе жилых помещений, скапливаются внутри различных предметов (подушек, матрасов, ковров), откуда легко попадают в воздух. Источниками аллергенов также могут быть книжная пыль и микроскопические плесневые грибки на страницах книг и газет.

Клещи домашней пыли служат главным компонентом домашней пыли. Среди множества клещей домашней пыли сенсибилизирующими свойствами обладают два вида: Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farina. Они обитают в каждом доме, живут в пыли и питаются слущенным эпидермисом – отмершими частичками кожи человека и животных. Частички их панциря и выделения (фекальные шарики) могут вызывать аллергические реакции у предрасположенных людей. Клещи домашней пыли предпочитают тепло (20–27°С), влажность >60%

Основное место обитания – постель: подушки, матрасы и одеяла.

Эпидермальные аллергены. Источни-ком аллергенов служат перхоть, слюна, моча, секреты желез теплокровных животных, поэтому гладкошерстные, короткошерстные и «лысые» животные способны вызывать аллергию. Особенностью эпидермальных аллергенов является то, что их размеры позволяют им подолгу находиться в воздухе и легко проникать в дыхательные пути, в т.ч. в и мелкие бронхи. Аллергены животных сохраняются в помещении в течение длительного времени (от нескольких месяцев до 2 лет), даже если животные уже там не живут. Аллергены животных особенно опасны для больных АР и бронхиальной астмой. Во многих странах отмечена высокая сенсибилизация к эпидермальным аллергенам морских свинок – 60%, к эпидермису домашних кошек – 56%, к аллергенам собак – 25–30%. Отмечены перекрестные реакции между аллергенами лошади, кошки, собаки.

Пыльцевые аллергены. Выделяют аллергены пыльцы деревьев, луговых и злаковых трав.

Для средней полосы России характерно три основных периода пыления (цветения) аллергенных растений:

  • апрель–май: цветение деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.);
  • июнь–середина июля: цветение злаковых (луговых) трав (тимофеевка, овсяница, мятлик, ежа и др.); культурных злаков (рожь, пшеница, ячмень и др.);
  • середина июля – сентябрь–октябрь: цветение сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия) и маревых (лебеда) [1].

Известно, что в пыльце березы содержится около 40 белков, 5 из которых обладают разной степенью аллергенной активности. Главным аллергеном, на долю которого приходится 90% специ-фической активности полного экстракта пыльцы березы, является фракция BV-4. При постановке кожных тестов с пыльцевыми аллергенами возможны т.н. перекрестные реакции, например при аллергии на пыльцу березы – к аллергенам орешника и ольхи. Аналогичное явление отмечается у лиц с гиперчувствительностью к пыльце злаковых трав – тимофеевки и ежи, а также к пищевым аллергенам. Домашние растения также могут быть источником аллергенов.

Пищевые аллергены при АР имеют большее значение для детей раннего возраста. К наиболее частым продуктам, вызывающим аллергические реакции у детей раннего возраста, относятся коровье молоко, злаки, яйцо, рыба, у детей старшего возраста – орехи, шоколад, соя, кунжут, морепродукты, киви, черная смородина. Аллергия может возникать на овощи, фрукты, пищевые добавки. В пищевых продуктах могут присутствовать клещи (мясной, сенной, бакалейный) или грибки рода Candida, Alternaria. Пищевые добавки и красители, широко используемые при изготовлении консервов и кондитерских изделий, способны провоцировать симптомы АР.

Грибковые аллергены. Плесень и дрожжи выделяют массу сенсибилизирующих спор в окружающую среду. Среди аллергенов помещений плесневые грибки занимают второе место после клещей домашней пыли. Споры плесеней имеют небольшие размеры (3–10 мкм) и проникают глубоко в дыхательные пути. Домашние плесени ассоциируются с сыростью. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильники. Источником плесени могут быть заплесневелые продукты, старые бумажные обои, линолеум; они могут колонизировать увлажнители воздуха, кондиционеры, канализационные трубы. Плесени могут определяться на почве домашних растений, требующих обильного полива. Плесени Penicillium, Aspergillus и Fusarium, а иногда Mucor содержатся в некоторых пищевых продуктах. Споры плесневых грибов присутствуют в воздухе круглый год во всех регионах мира, за исключением полярных регионов.

На открытом воздухе преобладают споры грибов Alternaria и Cladosporium. Их содержание в воздухе увеличивается в конце лета и начале осени. Они концентрируются в опавших листьях, гниющих растениях. Споры грибов Alternaria преобладают там, где сеют зерновые культуры. Из дрожжевых грибов наиболее выраженными сенсибилизирующими свойствами обладают Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae и Saccaromyces minor и Pityrosporum. IgE-опосредованная сенсибилизация к дрожжам продемонстрирована при атопическом дерматите, но может быть причиной развития АР и астмы. Большинство дрожжей не имеет перекрестно реагирующих антигенов.

Бактериальные аллергены исключительно редко являются этиологическим фактором АР у детей.

Аллергены латекса. В последние годы отмечаются тяжелые реакции на латекс (каучук) – млечный сок каучуконосного дерева. Главные источники этих частиц – резиновые перчатки. В воздухе вдоль автомагистралей создается высокая концентрация микрочастиц резины автопокрышек. Латекс вызывает IgE-зависимые реакции при контакте или использовании изделий, содержащих это вещество.

Клиническими проявлениями могут быть АР, а также анафилактический шок, крапивница, контактный дерматит, бронхиальная астма. При латексной аллергии возможны перекрестные реакции к пищевым аллергенам (бананы, авокадо, киви, каштаны, картофель, папайя).

С аллергенами латекса перекрестно реагируют аллергены фикуса, известного как цейлонская ива, или фиговое дерево – тропическое растение, которое часто высаживают в домах и общественных помещениях.

АР классифицируется по этиологии, возрасту, выраженности клинических симптомов и влиянию его на качество жизни (табл. 1).

По этиологии выделяют сезонный, круглогодичный и смешанный АР. Сезонный АР (САР) связан с воздействием двух основных групп аллергенов: пыльцы растений и спор плесневых грибов (вегетирующих, как правило, на растениях). Заболевание характеризуется строгой сезонностью. Симптомы рецидивируют из года в год в одно и то же время, связанное с периодом цветения определенных видов растений. Интенсивность симптомов зависит от концентрации пыльцы в воздухе. У чувствительных пациентов симптомы могут появляться и при ее низкой концентрации. По окончании сезона цветения симптомы исчезают, однако у небольшого числа пациентов может отмечаться т.н. примирующий эффект – постепенное исчезновение симптомов заболевания в течение 2–3 недель после исчезновения пыльцы. Такой феномен связан с повышенной неспецифической реактивностью слизистой оболочки носа после длительного воздействия пыльцы. Отчетливо прослеживается влияние погоды на состояние больного, высокая чувствительность в период обострения к неспецифическим раздражителям, таким как уличная пыль, резкие запахи. САР характеризуется появлением клинических симптомов (зуд, чихание, ринорея) через несколько минут после контакта с аллергеном, а у части больных – через 6–12 часов (поздняя фаза аллергической реакции). Поздняя фаза характеризуется более выраженной гиперреактивностью слизистой оболочки носа как на аллергены, так и на неспецифические раздражители.

Круглогодичный аллергический ринит (КАР) связан с воздействием ингаляционных аллергенов жилища, клещей домашней пыли и аллергенов домашних животных, тараканов и др. Заболевание характеризуется периодической или постоянной симптоматикой без выраженных сезонных колебаний на протяжении всего года. При выезде ребенка за город, как правило, симптомы заболевания исчезают или уменьшаются.

Отмечается высокая чувствительность к неспецифическим раздражителям (табачный дым, холодный воздух, химические поллютанты: диоксид серы, озон, угарный газ, диоксид азота). На фоне КАР нередко возникают синусит, евстахиит, отит, гиперплазия аденоидной ткани, носовые кровотечения, приступы сухого кашля. У детей, страдающих КАР, часто наблюдаются жалобы на повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение, потливость.

По частоте клинических симптомов выделяют интермиттирующий и персистирующий АР. При интермиттирующем АР симптомы сохраняются менее 4 дней в неделю или менее 4 недель подряд, при персистирующем – симптомы более 4 дней в неделю и более 4 недель подряд. По выраженности симптомов легкое течение АР характеризуется ограниченным числом симптомов, которые не мешают каждый день вести нормальный образ жизни и/или не приводят к нарушению сна. При средней степени тяжести симптомы умеренно выражены, мешают привычной деятельности и/или нарушают сон. Тяжелое течение характеризуется выраженными мучительными симптомами, из-за которых пациент не может справиться со своими повседневными обязанностями, у него существенно нарушен сон. Следует подчеркнуть, что интермиттирующий АР в период обострения заболевания может иметь среднетяжелое/тяжелое течение, а персистирующий ринит может протекать легко [4].

Предложенная классификация важна для практики. При сезонном и круглогодичном АР симптомы заболевания ассоциируются с теми аллергенами, к которым чувствителен больной. Интермиттирующий (легкий) и персистирующий (среднетяжелый, тяжелый) оценивают выраженность клинических симптомов и их влияния на качество жизни и выбор терапии. Возраст ребенка характеризует особенности клиники и этиологии АР.

АР может сосуществовать с инфекционным ринитом, а также с неаллергическим неинфекционным ринитом, который может возникать, например, при вдыхании табачного дыма или при гастроэзофагальном рефлюксе (у детей старшего возраста), приеме лекарственных препаратов (β-адреноблокаторы).

Основные клинические симптомы: ринорея (водянистые выделения из носа); чихание, нередко приступообразное, чаще в утренние часы (пароксизмы чихания могут возникать спонтанно); реже – чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки). Зуд носа может проявляться характерными симптомами: «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа движением ладони снизу вверх), в результате чего у части детей появляются поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу; заложенность носа; характерное дыхание через рот, сопение, храп, изменение голоса, снижение обоняния.

Дополнительные симптомы развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб: раздражение и гиперемия кожи над верхней губой и на крыльях носа, носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в нос, боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита, постназального затека), боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита). АР нередко сопровождается появлением глазных симптомов, которые развиваются в результате аллергического конъюнктивита и активации назоокулярного рефлекса: слезотечение, зуд, инъецированность склер и конъюнктивы, фотофобия, темные круги под глазами – «аллергические фонари» (следствие венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных пазух). Глазные симптомы в большей степени характерны для фенотипа САР.

Неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР: слабость, недомогание, раздражительность; головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; потеря аппетита, иногда тошнота, чувство дискомфорта в области живота (вследствие проглатывания массы слизи), нарушение сна, подавленное настроение, повышение температуры (крайне редко).

Особенности клинических проявлений АР в зависимости от возраста детей [1]

АР у детей раннего и дошкольного возраста. До 3-летнего возраста превалируют заложенность носа с отеком слизистой оболочки, слизистыми выделениями, отеком кончика носа. Чихание, зуд и приступообразная ринорея менее характерны. Симптомы АР у детей дошкольного возраста сопровождаются «аллергическим тиком»: они морщат нос («нос кролика»); старшие дети попеременно прижимают и опускают кончик носа или поднимают его ладонью кверху («аллергический салют»). При этом образуется красная поперечная полоса в области кончика носа. Под глазами формируются «аллергические круги», что связано с нарушением микроциркуляции в воспаленной слизистой оболочке полости носа. С возрастом может развиваться неправильный прикус с высоким стоянием верхнего неба. Выделения из носа могут быть нейтральными или раздражающими, что в последнем случае ведет к мацерации кожи вокруг входа в нос, трещинам. У детей младшего возраста выделения из носа могут иметь вид молочной пены. Нередко дети расчесывают верхнюю губу до крови, жалуются на зуд не только в области носа, но и в ушах, небе, пытаются облегчить его с помощью звучного «щелкания» или интенсивно вибрируют пальцем в слуховом проходе.

Зуд задней стенки глотки, гортани сопровождается приступообразным звучным откашливанием с «ларингитным» звучанием. У детей со среднетяжелым и тяжелым АР могут наблюдаться открытий рот, шумное дыхание, храп, нарушение обоняния и вкуса. Могут наблюдаться гипертрофия слизистой оболочки десен, удлинение лица, увеличение передних шейных лимфатических узлов. Нарушение ночного сна приводит к быстрой утомляемости в дневное время. Течение АР у детей дошкольного возраста часто сопровождается аллергическими высыпаниями на коже, аллергическим конъюнктивитом, средним отитом с выпотом. АР у детей дошкольного возраста необходимо в первую очередь дифференцировать с ринитом и аденоидитом инфекционной этиологии. Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с инородным телом полости носа, анатомическими дефектами (атрезия хоан), дермоидными кистами и менингоэнцефалоцеле, муковисцидозом, синдромом врожденной неподвижности ресничек.

АР у детей школьного возраста.

В этом возрасте АР характеризуется симптомокомплексом: ринорея, чихание, зуд, чувство жжения в носу (иногда зуд неба и глотки), заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса, снижение обоняния. Наблюдаются такие симптомы, как аллергический салют, аллергические фонари.

У детей школьного возраста следует исключить инфекционные заболевания ЛОР-органов, последствия травмы (гематома перегородки, перелом костей носа и синехии) с выделением цереброспинальной жидкости через нос, глиому носа и медикаментозный ринит при злоупотреблении местными деконгестантами. Полипоз полости носа нечасто встречается у детей данной возрастной группы.

АР у подростков. Изолированный АР у подростков встречается реже, чем у детей дошкольного и школьного возраста. Чаще всего у них отмечается сочетание с другими заболеваниями ЛОР-органов и бронхиальной астмой. Недиагностированный АР у подростков часто становится причиной неконтролируемого течения астмы. В клинической картине, как правило, прео-бладает заложенность носа, снижение обоняния. У них чаще встречается полипоз полости носа.

Новая концепция лечения АР, основанная на контроле симптомов заболевания, предусматривает следующую оценку (табл. 2):

Все критерии оцениваются за последние 4 недели лечения; необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний, обострение которых может влиять на симптомы АР. Повышение потребности в лекарственных препаратах указывает на отсутствие контроля [3].

Современная программа ведения больных АР предусматривает ступенчатый подход с назначением широкого круга мероприятий, направленных на контроль симптомов заболевания, профилактики осложнений и развития других респираторных проявлений аллергии, отсутствия ограничений в повседневной и физической активности, а также влияния болезни на когнитивные функции [5, 6].

Основные направления программы при АР включают предупреждение контакта с аллергеном, фармакотерапию, аллерген-специфическую иммунотерапию, обучение пациентов [5, 6].

Фармакотерапия для контроля симптомов заболевания включает четыре ступени (табл. 3):

Большинство фармакологических препаратов при АР используются как перорально, так и интраназально.

К преимуществам интраназального применения лекарственных средств у детей и подростков с АР относятся:

  • высокие концентрации препаратов поступают непосредственно в орган-мишень, что позволяет избегать системных эффектов или сводить их к минимуму;
  • некоторые препараты (например, кромоны) можно назначать только интраназально, т.к. они плохо всасываются после приема внутрь;
  • некоторые препараты вызывают выраженные системные эффекты при пероральном применении (например, ГКС и производные атропина);
  • при интраназальном применении действие обычно начинается быстрее, чем при приеме внутрь (например, сосудосуживающие средства и, возможно, антигистаминные препараты).

Недостатки интраназального применения лекарственных средств заключаются в том, что у некоторых пациентов интраназальные ГКС вызывают легкие местные побочные эффекты, в частности кровотечение из носа и образование корок.

Интраназальные ГКС – самые эффективные средства лечения АР. При их применении в слизистой оболочке носа создается высокая концентрация лекарственного вещества, а риск развития системных побочных эффектов минимальный по сравнению с пероральным применением ГКС. Они уменьшают все симптомы АР и могут быть также эффективными в отношении глазных симптомов, сопровождающих АР. При заложенности носа терапию рекомендуется начинать с интраназальных ГКС, т.к. эти препараты более эффективны, чем любые другие лекарственные средства, в устранении причины заложенности носа – подлежащего аллергического воспаления. Действие ГКС начинается через 7–8 часов, но достигает максимума через 2 недели. Однако скорость действия интраназальных ГКС может быть выше, чем считалось ранее; у некоторых пациентов эффект проявляется в течение 2 часов.

При выборе конкретного препарата отдают предпочтение лекарственным средствам, обладающим высокой топической активностью, низкой системной биодоступностью и, следовательно, большей безопасностью при длительном применении. По своей клинической эффективности различные интраназальные ГКС сопоставимы между собой, однако по профилю безопасности различные препараты могут существенно отличаться.

Отоларингологи не рекомендуют использовать в лечении АР интраназальные аэрозоли и капли с дексаметазоном, обладающие 100%-ной биодоступностью (в т.ч. в комбинации с антибиотиками). Продолжительность применения интраназальных ГКС колеблется от 1–2 месяцев при интермиттирующем АР и до 10–12 месяцев при персистирующем течении. Иногда в случаях тяжелого сезонного АР может быть рекомендован профилактический прием интраназальных ГКС за 2 недели до начала периода пыления.

Одним из часто назначаемых интраназальных ГКС является мометазона фуроат – интраназальный спрей, который эффективно купирует все симптомы АР и начинает действовать уже в первые 12 часов после приема первой дозы.

Мометазона фуроат обладает выраженным противовоспалительным действием и оказывает влияние как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического ответа. В исследованиях in vitro было показано, что он подавляет синтез и высвобождение гистамина, лейкотриенов, интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8), интерферона и фактора некроза опухоли клетками-мишенями первого и второго порядков. Препарат обладает выраженным противовоспалительным и противоаллергическим эффектами, что обусловлено высоким сродством мометазона к глюкокортикостероидным рецепторам (в несколько раз превышающим этот показатель у других интраназальных ГКС), ингибирующим действием в отношении провоспалительных цитокинов и продуктов метаболизма арахидоновой кислоты (циклических эндоперекисей и простагландинов).

Одним из дженериков, имеющимся на российском рынке является мометазона фуроат, который выпускается в виде назального дозированного спрея с торговым названием Момат Рино. Одна доза спрея содержит мометазона фуроата моногидрат 51,72 мкг, в пересчете на мометазона фуроат – 50,00 мкг; среди вспомогательных веществ: Авицел КС-591 (целлюлоза микрокристаллическая, кармеллоза натрия) – 2,00 мг, глицерол – 2,10 мг, лимонной кислоты моногидрат – 0,20 мг, натрия цитрата дигидрат – 0,28 мг, полисорбат-80 – 0,01 мг, бензалкония хлорид – 0,02 мг, вода для инъекций – до 100 мг.

По результатам рандомизированного открытого многоцентрового клинического исследования был сделан вывод, что Момат Рино обладает не меньшей эффективностью и безопасностью по сравнению с оригинальным мометазона фуроатом (спрей назальный дозированный). Низкая частота побочных эффектов, отсутствие патологических отклонений жизненно важных параметров, лабораторных показателей свидетельствуют о высоком профиле безопасности и хорошей переносимости препарата Момат Рино, спрей назальный дозированный, производства «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.» (Индия) и сопоставимы с оригинальным мометазона фуроатом (спрей назальный дозированный) [7] .

Несмотря на хорошую изученность и длительный опыт применения топических ГКС при аллергическом рините, отдельное внимание стоит обратить на антагонисты антилейкотриеновых препаратов, для подавления синтеза лейкотриенов, являющихся одним из пусковых звеньев в развитии симптомов АР.

Цистенил-лейкотриены (ЦисЛТ) являются эндогенными медиаторами воспаления и играют важную роль в аллергических заболеваниях дыхательных путей, стимулируя выработку слизи, отек и воспаление слизистой оболочки, инфильтрацию дыхательных путей эозинофилами и созревание дендритных клеток. Роль ЦисЛТ в развитии аллергического процесса хорошо доказана. После воздействия аллергена в течение часа наблюдается увеличение содержания ЦисЛТ и гистамина в носовом секрете, что коррелирует с появлением симптомов: зуд и заложенность носа, чихание и ринорея. Эта ранняя фаза аллергического ответа. Во время поздней фазы реакции продукция ЦисЛТ наблюдается одновременно с повторным появлением носовых симптомов.

Для антагонистов лейкотриеновых рецепторов характерна хорошая переносимость, редкие побочные эффекты, эффективность как при сезонном, так и при круглогодичном АР. Представителем антилейкотриенов на нашем фармацевтическом рынке является монтелукаст. Монтелукаст селективно блокирует лейкотриеновые рецепторы, специфически ингибирует рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (ЛТС4, ЛТD4 и ЛТЕ4) – наиболее сильных медиаторов хронического персистирующего воспаления, поддерживающего клинические проявления АР. Препарат уменьшает выраженность отека, снижает миграцию эозинофилов и магрофагов, уменьшает секрецию слизи и улучшает мукоцилиарный транспорт. При лечении АР монтелукаст может приниматься в любое время суток по желанию пациента. Допускается назначение монтелукаста одновременно с другими видами лечения АР. Наиболее оправданно назначение монтелукаста при лечении интермиттирующего и легкого персистирующего АР; лечении интерметтирующего и легкого персистирующего АР в сочетании с бронхиальной астмой; лечении среднетяжелого и тяжелого персистирующего АР в комбинации с топическими ГКС при недостаточном контроле над симптомами заболевания монотерапией назанальными ГКС или при выраженных побочных эффектах ГКС; для профилактики развития выраженных симптомов сезонного АР в период цветения причинно-значимых растений.

В лечении АР используется ступенчатая терапия. Подход, основанный на рекомендациях программы ARIA, выделяет три ступени терапии [8]. На первой ступени осуществляется выбор препарата в порядке предпочтения, а длительность терапии определяется индивидуально. На второй ступени препаратами выбора служат интраназальные ГКС, препаратами второй линии – антагонисты лейкотриеновых рецепторов и Н1-гистаминоблокаторы. При персистирующем течении для оценки эффекта отводится 2–4 недели. В случае отсутствия эффекта переходят к терапии третьей ступени, при которой препаратами выбора являются интраназальные ГКС. Важной особенностью монтелукаста является его лекарственная форма – жевательные таблетки, что обусловливает простоту его назначения. Кроме того, применение препарата длительностью до 3,5 месяцев у взрослых и у детей в возрасте от 6 до 14 лет не вызывает тахифилаксии. При приеме монтелукаста отмечается быстрый клинический эффект в течение первого дня после приема дозы, на фоне продолжения лечения – со статистически достоверно выраженным снижением содержания эозинофилов по сравнению с группой плацебо. Таким образом, монтелукаст представляет важный компонент лечения АР с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности. Подбор лечения АР основанный на ступенчатой терапии позволяет добиться эффекта с наиболее оптимальным уровнем соотношения эффективности и безопасности.

Список литературы

1. РАДАР. Рекомендации и алгоритм при аллергическом рините. Научно-практическая программа. 2-е изд., перераб., доп. / Под ред. В.А. Ревякиной, Н.А. Дайхес, Н.А. Геппе. 2017. 90 с.

2. Лопатин А.С., Чуваева Н.Д. Эпидемиология аллергического ринита в России и в мире. Росс. аллер. журнал. 2013;2:3–12.

3. ARIA 2016: современные направления оказания медицинской помощи больным аллергическим ринитом в свете требований прецизионной медицины. Рос. аллерг. журнал. 2017;3(14):46–54.

4. Гудима Г.О., Ильина Н.И. Аллергия – фундаментальные проблемы и практические вопросы. Иммунология. 2014;1:48–50.

5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. В кн.: Аллергология. Федеральные клинические рекомендации / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М., 2014. С. 20–34.

6. Аллерген-специфическая иммунотерапия. В кн.: Аллергология. Федеральные клинические рекомендации / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М., 2014. С. 106–19.

7. Ненашева Н.М., Ильина Н.И., Бердникова Н.Г. Эффективность и безопасность препарата Момат Рино (мометазона фуроат в виде спрея назального дозированного) у взрослых пациентов с круглогодичным аллергическим ринитом: результаты рандомизированного открытого мультицентрового клинического исследования. Consilium medicum. 2016;11:102–9.

8. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy. 2008;(suppl. 86):8–160.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: В.А. Ревякина – д.м.н., проф., зав. отделением аллергологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва, Россия; e-mail: 5356797@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь