Терапия амиодароном и функция щитовидной железы

В связи с широким использованием амиодарона в клинической практике необходимо помнить о его возможных нежелательных эффектах. Лечение амиодароном может приводить к нарушениям функциональной активности щитовидной железы – от незначительных изменений до гипотиреоза или выраженного тиреотоксикоза (амиодарон-индуцированные тиреопатии – АИТ). Обсуждаются вопросы патогенеза, диагностики и лечения АИТ. Особое внимание уделено вопросам обследования пациента перед началом терапии амиодароном. Вопрос об отмене или продолжении лечения амиодароном при АИТ должен решаться индивидуально для каждого пациента совместно с кардиологом и эндокринологом.

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) – актуальная медико-социальная проблема. Особого внимания заслуживают изменения тиреоидного статуса как следствие неблагоприятных побочных реакций ряда препаратов. В список лекарственных средств, которые могут влиять на функционирование системы гипоталамус–гипофиз–ЩЖ, входят β-адреноблокаторы, препараты лития, глюкокортикоиды, йодсодержащие соединения, в т.ч. рентгенконтрастные препараты, и др. Среди них особого рассмотрения заслуживает амиодарон.

Этот препарат широко применяется в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и характеризуется доказанной эффективностью при жизнеопасных желудочковых и предсердных аритмиях; частота применения амиодарона среди всего арсенала антиаритмических средств достигает 24,1% [1–3]. Это йодированное бензофурановое производное, по структуре близкое к тироидным гормонам (ТГ; см. рисунок) [4]. В связи с широким использованием амиодарона в клинической практике необходимо помнить о его возможных нежелательных эффектах, из числа которых к наиболее распространенным относятся изменения со стороны органа зрения, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной и нервной систем (табл. 1) [5]. Среди побочных эффектов амиодарона особую озабоченность вызывает нарушение функции ЩЖ [6, 7]. Вместе с тем у большинства пациентов (около 80%), получающих амиодарон, сохраняется нормальная функция ЩЖ.

Лечение этим препаратом может приводить к различным, порою непрогнозируемым нарушениям функциональной активности ЩЖ – от незначительных изменений до гипотиреоза или выраженного тиреотоксикоза (амиодарон-индуцированные тиреопатии – АИТ) [8]. Частота нарушений функции ЩЖ при такой терапии колеблется от 15 до 20% [9, 10].

Указанные изменения чаще всего имеют преходящий характер, проявляются лишь лабораторными сдвигами и главное – не относятся к патологическим состояниям, требующим лечения. Однако в ряде случаев они могут сопровождаться клиническими проявлениями и оказывать существенное влияния на состояние пациента и прогноз жизни. Наиболее серьезным и имеющим важное клиническое значение нарушением является тиреотоксикоз, при этом существуют два его типа. Из числа АИТ тиреотоксикоз чаще развивается в йододефицитных регионах, в то время как гипотиреоз – в районах с достаточным йодным обеспечением.

Влияние амиодарона на синтез и метаболизм ТГ

Считается, что часть антиаритмических, равно как и нежелательных эффектов, амиодарона могут быть обусловлены связыванием с внутриклеточными ядерными рецепторами ТГ. На клеточном уровне этот препарат действует как антагонист ТГ за счет структурного сходства с трийотиронином (Т3). Наиболее активный метаболит амиодарона дизэтиламиодарон (ДЭА) действует как конкурентный ингибитор присоединения Т3 к α1-Т3-рецептору и как неконкурентный ингибитор β1-Т3-рецептора. Известно, что α1-Т3-рецепторы находятся в основном в сердечной и скелетной мускулатуре, тогда как в печени, почках и мозге преобладают β1-Т3-рецепторы. Следовательно, при достаточной концентрации амиодарон действует как конкурентный ингибитор Т3, обусловливая развитие «местного» гипотиреоза в сердечной мышце. Уменьшение проникновения Т3 в кардиомиоциты оказывает антиаритмический эффект за счет снижения экспрессии генов ионных каналов и других функциональных белков [11, 12]. Однако другие лекарственные средства, которые блокируют внетиреоидную конверсию тетрайодтиронин (Т4) в Т3, не обладают антиаритмическим эффектом, а действие амиодарона не зависит от изменения уровня тиреотропного гормона (ТТГ).

Потенциальное воздействие амиодарона на ЩЖ обусловлено особенностями его молекулы. Препарат содержит 37,6% йода, 10% которого находятся в свободной форме, и при приеме 200 мг препарата в организм ежесуточно поступает около 7,5 мг йода. При этом уровень неорганического йода в моче и плазме пациентов повышается в 40 раз [13]. Иными словами, при назначении поддерживающей дозы амиодарона 200–600 мг пациент получает порядка 7–21 мг/сут свободного йода, что в 50–100 раз превышает оптимальную потребность в этом элементе (150–200 мкг) [14].

Значительная часть препарата связывается...

Е.В. Бирюкова, Н.М. Платонова