Терапия бронхиальной астмы согласно современным национальным и международным руководствам

Настоящая статья посвящена терапии бронхиальной астмы у взрослых и подростков согласно современным федеральным клиническим рекомендациям и международному руководству GINA 2014. Представлены цели терапии астмы, критерии контроля заболевания, категории лекарственных препаратов для лечения и ступенчатая фармакотерапия бронхиальной астмы.

Введение

Бронхиальная астма (БА) – хроническое заболевание, которое имеет высокую распространенность среди всех возрастных групп и встречается, по данным эпидемиологических исследований, среди 1–18% лиц в зависимости от региона мира [1]. Распространенность БА в нашей стране не отличается от таковой в других европейских странах. По данным Российского респираторного общества (РРО), по результатам эпидемиологических исследований в России распространенность БА среди детей в нашей стране составляет от 5,6 до 12,1% [2], а среди взрослых – 5,6–7,3% [3]. По экспертной оценке академика А.Г. Чучалина, в России БА страдают около 7 млн человек, а результаты международного проекта GARD (Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями), проведенного в России в 2010–2013 гг. по инициативе ВОЗ и под руководством НИИ пульмонологии, показали, что симптомы БА отмечают 25,7% респондентов, а спирометрические критерии БА встречаются среди 13,9% обследованных субъектов [4]. Анализ обширных эпидемиологических исследований БА у детей и взрослых, проведенных в период с 1990 по 2009 г., показал продолжающийся рост распространенности БА в большинстве регионов мира, особенно выраженный в странах с низким уровнем заболеваемости БА на период 1990-х гг. [5]. Наравне с ростом заболеваемости и распространенности БА за последние 15–20 лет повсеместно отмечается выраженное снижение частоты смертельных исходов вследствие БА [1, 6]. Существенный вклад в эту позитивную тенденцию внесли международные и национальные руководства по БА. Основной программный документ по БА – GINA (Global Initiative for Asthma, Глобальная инициатива по бронхиальной астме), который издается с 1995 г. и ежегодно пересматривается с 2002 г., публикуется на сайте www.ginasthma.org. В 2013 г. РРО созданы федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БА, базирующиеся на основных принципах GINA [7]. Вместе с тем, несмотря на наличие современных руководств и довольно обширного выбора фармакологических препаратов для длительной терапии, БА по-прежнему остается заболеванием, приводящим к инвалидизации больных, незапланированным госпитализациям, обращениям за неотложной помощью и смертельным исходам. Кроме того, более половины больных БА, получающих лечение, не имеют контроля заболевания, а стало быть, имеют высокий риск развития обострений, низкое качество жизни, пропускают рабочие и учебные дни [8]. Настоящая статья посвящена основным принципам длительной контролирующей терапии БА и основывается на данных Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению БА РРО 2013 г. [3] и GINA-2014 [1].

Определение, диагностика и цели терапии БА

Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием и характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, приводящим к развитию респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируются по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Диагноз БА сугубо клинический, устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний.

На рис.1 представлен алгоритм диагноза впервые выявленной астмы по GINA-2014.

Бронхиальная астма – фенотипически гетерогенное заболевание, и впервые в GINA-2014 приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы:

аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, который часто начинается в детстве, связан с наличием аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия) в анамнезе или у родственников. Исследование индуцированной мокроты до лечения у пациентов с этим фенотипом БА часто выявляет эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с фенотипом аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС):

• неаллергическая БА: некоторые взрослые имеют БА, не связанную с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть нейтрофильным, эозинофильным или малогранулоцитарным. Эти пациенты часто отвечают не очень хорошо на ИГКС;
• БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно у женщин, развивается астма впервые уже во взрослом состоянии. Эти больные чаще не имеют аллергии и требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии;
• БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у ряда пациентов с длительным анамнезом БА развивается фиксированная обструкция дыхательных путей, которая, по-видимому, форм...

Н.М. Ненашева