Терапия хронической боли в спине. Современные походы к обезболиванию

Хроническая боль является одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии, что обусловлено широкой распространенностью болевого синдрома, сопутствующего различным заболеваниям, особенно среди молодого трудоспособного населения, а также значительным ухудшением качества жизни таких пациентов. Патофизиология хронической боли хорошо изучена, и в настоящее время применяется широкий спектр препаратов как для купирования острой боли, так и для лечения хронической боли. Несмотря на это, существует потребность в применении анальгетиков, обладающих высокой анальгетической активностью, способных оказывать непрерывный протиболевой эффект, имеющих ограниченный спектр побочных явлений и простых в использовании. Данным требованиям может соответствовать мощный опиоидный анальгетик фентанил. Многие годы ТТС с фентанилом использовали преимущественно для купирования хронической боли онкологического генеза. Сейчас все больше рассматривают применение ТТС с фентанилом при хронической боли неракового происхождения. В данной статье представлены результаты применения ТТС с фентанилом при хронических болях вертеброгенного характера и остеоартрозах.

Непрекращающаяся в наши дни борьба с болью приводит к парадоксальным выводам: количество больных и страдающих от болезней не только не становится меньше, но и возрастает. Неуклонный рост количества фармакологических и нефармакологических способов купирования болевого синдрома сформировал целую отрасль науки и производства. Ежегодно появляются как совершенно новые препараты, так и варианты уже имеющихся оригинальных средств. Но, к сожалению, это не только не оказывает должного действия, но и приводит к обратным, зачастую парадоксальным реакциям. Отмечается рост побочных эффектов и терапевтической резистентности к лекарственным препаратам. Количество предлагаемых способов обезболивания, как лекарственных, так и нелекарственных, велико. И все чаще в практике врачей-альгологов появляются пациенты, которые в течение многих лет испробовали практически весь арсенал анальгетических средств, но без должного эффекта. Формируется образ современного больного, входящего в кабинет специалиста с папками результатов всевозможных исследований и многостраничными списками проводимой (и безрезультатной) терапии.

Безусловно, хроническая боль является наиболее актуальной проблемой современной альгологии. По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, обращаемость пациентов по поводу обострения хронических болевых синдромов различного генеза находится на втором месте после обращаемости по поводу ОРВИ [1, 3, 4]. Согласно многочисленным исследованиям последних лет, распространенность хронических болей в европейских странах достигает 15–20%, в США в целом каждый пятый взрослый в той или иной форме страдает хронической болью [1, 2]. В работах отечественных ученых по распространенности хронического болевого синдрома (ХБС) также представлены достаточно высокие показатели: более 40% взрослого населения РФ отмечают наличие постоянных болей, причем речь идет о пациентах трудоспособного возраста [1, 2, 6]. Согласно одному из крупных общеевропейских исследований, где было проанализировало 46 тыс. больных с умеренной и сильной болью (более 5 баллов по 10-балльной шкале), оказалось, что примерно каждый пятый житель Европы (19%) годами вынужден жить с хронической болью, причем две трети из них испытывают умеренную (5–7 баллов) и одна треть – сильную боль (8–10 баллов). Треть больных испытывает боль 24 ч в сутки 365 дней в году. Наиболее частые причины боли – артриты и остеоартрозы (35%), а также боли в спине (24%) [7].

В последние годы активно обсуждается применение опиоидных анальгетиков у больных неонкологическими заболеваниями, а спектр их применения заметно расширился. Интерес к опиоидным анальгетикам усилился и в связи с появлением новых опиоидных препаратов с улучшенным балансом польза/риск, а также вынужденным ограничением использования НПВП из-за побочных действий [7].

Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления тканей». Существуют различные подходы в оценке длительности хронической боли. По мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, хроническая боль определяется как боль, сохраняющаяся или возобновляющаяся в течение более 3 мес либо персистирующая более одного месяца после разрешения острого повреждения ткани или сопровождающая незаживающие повреждения [1, 3]. Но главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а лежащие в ее основе сложные нейрофизиологические механизмы. Острая боль – это всегда симптом какого-либо патологического состояния, тогда как хроническая боль является самостоятельным заболеванием.

Известно, что формирование сложного многокомпонентного болевого ощущения обеспечивается ноцицептивной системой, состоящей из чувствительных нейронов, которые имеют сложную иерархическую организацию и обеспечивают восприятие, кодирование, проведение и анализ повреждающих стимулов [3]. Все болевые синдромы, в зависимости от этиологии и патогенеза, можно условно разделить на три основные группы: ноцицептивные, нейропатические и психогенные. В реальной жизни эти патофизио­логические варианты болевых синдромов часто взаимосвязаны [2, 3].

Ноцицептивная боль возникает при поражении тканей и активации ноцицепторов — свободных нервных окончаний, запрограммированных на восприятие различных повреждающих стимулов. Это всегда острая боль, примерами которой являются послеоперационная боль, боль при травме, ранении, боль при язвенной болезни желудка, боль при артритах и миозитах. Наряду с ноцицептивными болями всегда имеются зоны первичной и вторичной гипералгезии (участки с повышенной болевой чувствительностью). Данный процесс носит название периферической сенситизации. Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и обусловлена процессами, протекающими локально (синтез и накопление медиаторов воспаления в зоне повреждения тканей). При длительно существующем повреждении, отсутствии адекватного лечения (обезболивания) под действием медиаторов воспаления происходит р...

О.В. Курушина, А.Е. Барулин, Е.П. Черноволенко