Терапия острого среднего отита у детей: эволюция международных клинических рекомендаций

Острый средний отит (ОСО) остается наиболее распространенной причиной назначения системной антибактериальной терапии в педиатрической практике. Высокая распространенность заболевания и объективные трудности адекватной диагностики ОСО диктуют необходимость разработки систематизированного подхода к постановке диагноза и определения терапевтической тактики. В связи с этим авторитетными педиатрическими сообществами разработан ряд рекомендательных документов. Накопление новых доказательных данных приводит к пересмотру ряда позиций, что продемонстрировано на примере Рекомендаций по диагностике и лечению ОСО у детей Американской академии педиатрии (ААР). Приведены наиболее актуальные, по мнению ААР, критерии диагностики ОСО, тактика определения показаний к системной антибактериальной терапии, выбора препарата и длительности терапии.

Острый средний отит (ОСО) в педиатрической практике по-прежнему остается лидирующей причиной назначения системной антибактериальной терапии [1, 2]. По данным статистики, до 634 из 1000 визитов к детским врачам (педиатрам, семейным врачам, детским оториноларингологам) происходят именно по поводу ОСО или подозрения на него. При этом в 76 % обращений в свою очередь назначается системный антибиотик [1]. В России более 65 % детей в возрасте до 3 лет переносят острый средний отит 1–2 раза и 35 % детей болеют 3 раза и чаще [3]. По европейским данным, до 5-летнего возраста подобный диагноз ставится хотя бы однократно 90 % детей [4]. Предрасполагающие факторы развития острого воспаления среднего уха именно в младших возрастных группах известны: с одной стороны, это высокая частота острых респираторных вирусных инфекций, с другой – склонность к развитию дисфункции слуховой трубы в силу анатомических факторов (относительно короткая, широкая и горизонтально расположенная слуховая труба; обструкция глоточного ее устья гиперплазированной глоточной миндалиной) и зачастую низкие уровни секреторных иммуноглобулинов А, способствующие большей контаминации носоглотки патогенной бактериальной флорой [5–7].

Подобная распространенность заболевания и связанное с ним практически неконтролируемое потребление антибактериальных средств на протяжении последнего десятилетия заставили ведущие мировые педиатрические сообщества создать ряд клинических рекомендаций, призванных регламентировать тактику лечения ОСО. Наибольшую известность получили Рекомендации Американской академии педиатрии и Американской академии семейной медицины (AAP/AAFP), изданные в 2004 г. [8]. Принципы данных рекомендаций легли в основу национальных руководств в Канаде (2009) [9], Испании (2007) [10] и многих других странах. Появление новых данных в результате проведения ряда крупных эпидемиологических и клинических исследований за последние годы привело к пересмотру некоторых позиций, отраженных в новых Рекомендациях AAP 2013 г. [11]. Эти рекомендации доступны врачам практически во всем мире, и одной из целей данной публикации является ознакомление с их основными положениями российской профессиональной аудитории.

Диагностика ОСО

Постановка детям диагноза ОСО в соответствии с Рекомендациями AAP/AAFP (2004) базируется на сочетании трех критериев:

1. Недавнее острое, иногда молниеносное, начало заболевания;
2. Наличие экссудата в среднем ухе (любой из нижеперечисленных признаков):
   • выбухание барабанной перепонки,
   • ограничение или отсутствие подвижности барабанной перепонки (по данным пневматической отоскопии и/или тимпанометрии),
   • уровень жидкости за барабанной перепонкой,
   • оторея.
3. Признаки воспаления среднего уха (любой из нижеперечисленных признаков):
   • выраженная гиперемия барабанной перепонки,
   • выраженная боль в ухе (дискомфорт, отчетливо связанный с ухом/ушами и приведший к нарушению активности и сна).

При этом зачастую, особенно у детей младших возрастных групп, верификация диагноза по всем критериям представляется затруднительной в связи с невозможностью педиатра четко визуализировать барабанную перепонку или адекватно оценить отоскопическую картину. Для подобной ситуации в Рекомендаци...

Д.П. Поляков