Терапия периндоприлом: органопротекция, а не только антигипертензивный эффект

Периндоприл — один из наиболее назначаемых ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, имеет большую доказательную базу, позволяющую применять его у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. В обзоре анализируются органопротективные свойства периндоприла, лежащие за пределами собственно снижения артериального давления.

В наше время трудно себе представить повседневную клиническую практику терапевта и кардиолога без ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Препараты этого класса заслуженно занимают одно из первых мест по частоте назначений у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), инфарктом миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Однако известно, что такой, казалось бы, однородный класс препаратов, как ингибиторы АПФ, совершенно неоднороден по своим клиническим свойствам. Это знание становится особенно актуальным сейчас, когда все больше выступлений и публикаций связано с так называемой индивидуализированной, или персонифицированной, медициной.

Ангиотензин II синтезируется из ангиотензина I под действием АПФ не только в почках, но и в эндотелии сосудов, а также в таких органах, как надпочечники, мозг. Считается, что липофильность молекулы ингибиторов АПФ определяет возможность более полного ингибирования АПФ в организме за счет так называемого тканевого сродства. Среди ингибиторов АПФ наибольший коэффициент липофильности имеют зофеноприл и периндоприл (3,5), квинаприл и рамиприл (1,1), а наименьший — эналаприл (0,07), каптоприл (0,004) и лизиноприл (<0,001) [1]. Именно с липофильностью связывают выраженность органопротективных эффектов, оказываемых ингибиторами АПФ.

Первичным фармакологическим эффектом ингибиторов АПФ является вазодилатация, в результате которой уменьшается сопротивление периферических сосудов и снижается артериальное давление (АД) [2]. Уменьшение сопротивления периферических сосудов, приводящее к снижению посленагрузки на сердце, ведет за собой замедление развития, а иногда регрессию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у пациентов с АГ [3]. Однако не все положительные эффекты ингибиторов АПФ можно объяснить только снижением системного АД. Так, в исследовании HOPE снижение систолического АД на 3 мм рт.ст. на фоне лечения рамиприлом приводило к 22% снижению риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Точно так же в исследовании EUROPA снижение АД всего на 5 мм рт.ст. на фоне лечения периндоприлом приводило к уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на 20% у пациентов со стенокардией [5].

Наиболее вероятными механизмами достижения подобных эффектов на фоне лечения ингибиторами АПФ являются улучшение функции эндотелия, снижение выраженности сосудистого воспаления (за счет уменьшения секреции провоспалительных цитокинов из моноцитов), замедление прогрессирования атеросклероза (стабилизация бляшек, уменьшение продукции свободных радикалов) и ремоделирование сосудов (уменьшение пролиферации миоцитов сосудистой стенки) [6]. Кроме того, ингибиторы АПФ обладают антиагрегантными и фибринолитическими свойствами [7, 8], а также могут снижать активность симпатической части вегетативной нервной системы и модулировать действие барорецепторов сосудов [9].

В данной публикации мы хотим обсудить органопротективные свойства одного из самых назначаемых ингибиторов АПФ — периндоприла, имеющего мощную доказательную базу применения по разным показаниям.

Вазопротекция (защита сосудов). До сих пор не утихают споры о том, каким образом ингибиторы АПФ влияют на прогноз у кардиологических пациентов даже при минимальном антигипертензивном действии. Во-первых, не будем забывать о том, что даже минимальное, но стойкое снижение системного АД приводит к достоверному снижению риска развития ССО [10]. Во-вторых, еще в экспериментальных моделях на животных показано, что применение ингибиторов АПФ препятствует прогрессированию атеросклероза [11].

В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследовании EUROPA были включены 12218 пациентов, которые либо перенесли ИМ, либо страдали верифицированной при помощи коронарографии ИБС, либо перенесли коронарную реваскуляризацию или имели в анамнезе положительные результаты нагрузочной эхокардиографии [12]. Пациенты были распределены в группу периндоприла 8 мг или в группу плацебо. Самое интересное заключалось в том, что только 27% пациентов имели диагноз АГ.

Через 4 года наблюдения оказалось, что частота первичной конечной точки (смерть от ССО, нефатальный ИМ...

0,001)>

Напалков Д.А.