Терапия под контролем NT-концевого предшественника натрийуретического пептида у больных хронической сердечной недостаточностью из группы высокого риска после декомпенсации. Основные результаты

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности лечения, основанного на мониторировании концентрации N-концевого предшественника натрийуретического пептида (NT-proBNP), у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) из группы высокого риска после острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) по сравнению со стандартной терапией. Материал и методы. В исследование были включены 100 пациентов с тяжелой декомпенсированной ХСН III—IV функционального класса и фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) <40% вследствие ишемической болезни сердца, дилатационной кардиомиопатии или артериальной гипертонии. После компенсации симптомов сердечной недостаточности и стабилизации клинического состояния накануне выписки больных распределяли на группы низкого (NT-proBNP <1400 пг/мл; n=30) и высокого (NT-proBNP ≥1400 пг/мл; n=70) риска смерти и повторной госпитализации из-за СН в течение ближайшего года наблюдения. Пациенты группы высокого риска были рандомизированы на 2 основные группы лечения: группу мониторирования концентрации NT-proBNP (n=35) и группу стандартной терапии (n=35). На момент завершения исследования из больных этих двух групп нами была сформирована дополнительная группа высокого риска, состоящая из больных, не соблюдающих требования протокола (n=10). Группы пациентов практически не различались по основным клинико-функциональным характеристикам. Целью исследования было снижение концентрации NT-proBNP менее 1000 пг/мл или ≥50% от исходной. На момент выписки из стационара медиана концентрации NT-proBNP у пациентов группы мониторирования концентрации NT-proBNP составила 3750,0 (2224,0; 6613,0) пг/мл, группы стандартной терапии — 2783,0 (2021,5; 4827,5) пг/мл, группы пациентов, не соблюдающих требования протокола, — 2162,0 (1684,5; 5750,0) пг/мл (р=0,315). Результаты. На момент завершения исследования все пациенты в группе мониторирования концентрации натрийуретических пептидов и в группе стандартной терапии принимали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента в комбинации с блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА) или β-адреноблокатором, или антагонистом минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Через 6 мес изменение дозы основных групп нейрогормональных модуляторов было более выраженным в группе мониторирования концентрации NT-proBNP, чем в группе стандартной терапии. На фоне лечения концентрация пептида в группе мониторирования концентрации NT-proBNP уменьшалась на 53% до 1585,5 (976,6; 2742,5) пг/мл (р=0,001), а в группе стандартной терапии на 10,2% (р=0,001 между группами). У пациентов группы мониторирования концентрации NT-proBNP выявлено более выраженное улучшение клинико-функциональных показателей (функциональный класс сердечной недостаточности, тест с 6-минутной ходьбой, шкала оценки общего состояния — ШОКС) и качества жизни, а также основных параметров систолической и диастолической функции ЛЖ (фракция выброса ЛЖ, конечный диастолический объем ЛЖ, конечный систолический объем ЛЖ, Е/Е’) по сравнению с группой стандартной терапии (р<0,05). Терапия под контролем концентрации NT-proBNP по сравнению со стандартной терапией статистически значимо снижала частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), таких как смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (4 против 10; р=0,033), повторная декомпенсация и госпитализация из-за ХСН (4 против 14; р=0,007). У больных, не соблюдавших протокол лечения, наоборот, отмечено наибольшее количество ССО. Заключение. По сравнению со стандартной терапией длительное лечение больных с ХСН из группы высокого риска с использованием мониторирования концентрации NT-proBNP снижает частоту развития ССО, таких как смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, повторная декомпенсация и госпитализация из-за ХСН, и статистически значимо эффективнее влияет на изменение клинического, функционального состояния, качества жизни и основных эхокардиографических параметров систолической и диастолической функции ЛЖ.

Сердечная недостаточность (СН) является важнейшей медико-социальной проблемой. Рост распространенности СН отмечается во всех экономически развитых странах. В Европе около 2% населения страдает хронической сердечной недостаточностью (ХСН), у лиц старше 65 лет она встречается в 6—10% случаев [1]. Согласно результатам российских эпидемиологических исследований (ЭПОХА-ХСН), распространенность ХСН I—IV функционального класса (ФК) в российской популяции составляет 7% (7,9 млн человек) [2].

Несмотря на современную терапию и достижения в диагностике, СН обусловливает высокую смертность и в настоящее время. Согласно российским и европейским данным [Европейской программе ESC-HF Pilot и Euro Heart Survey II (EHS II), в которой принимали участие российские центры], годичная смертность больных со стабильной ХСН I—IV ФК составляет 6—7,2%, достигая 12—13,5% у пациентов с клинически выраженной ХСН III—IV ФК [3—5]. Однако наиболее высокому риску подвержены больные, перенесшие острую декомпенсацию СН. У пациентов данной категории годичная летальность составляет 17,4—23,2%, а с учетом госпитальной смертности может доходить до 29% [3, 4].

Кроме того, характерной для больных с ХСН является высокая частота госпитализации по различным причинам, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), ежегодно составляющая от 31,9 до 43,9% в зависимости от исходной тяжести состояния пациентов. В большинстве случаев эти госпитализации обусловлены развитием острой декомпенсации ХСН (до 56,4%) [4]. Высокая смертность/частота госпитализаций из-за ХСН обусловлена как плохим соблюдением рекомендаций по лечению самими пациентами, так и неадекватно проводимой терапией. Поэтому по-прежнему актуален поиск новых путей лечения пациентов с ХСН, особенно из группы высокого риска.

В этой связи большой интерес представляет мониторирование концентрации натрийуретических пептидов (НУП, BNP), которые в настоящее время с успехом применяются при постановке диагноза и стратификации риска у больных ХСН [6—9]. Более того, серийное определение уровней этих пептидов, помимо изменения симптомов СН, также может быть использовано в качестве критерия эффективности проводимого лечения.

Наглядной иллюстрацией неадекватности лечения больных с ХСН не только у нас, но и в странах Европы служат результаты недавно опубликованной Европейской обсервационной исследовательской программы [4, 10]. Несмотря на высокую частоту назначения лекарственных препаратов всех основных групп (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II — БРА, β-адреноблокаторы примерно 87—88%, антагонисты минералокортикоидных рецепторов — АМКР 4%), только 30% больных принимали лекарственные препараты в целевых дозах, а рекомендованные схемы лечения ингибитор АПФ/БРА+ β-адреноблокатор/АМКР — 38% пациентов с СН. Согласно имеющимся у этих больных концентрациям BNP и NT-proBNP (соответственно 390 и 1387 пг/мл), большинство по существующим критериям относились к группе высокого риска [11—13] и нуждались в усилении терапии.

Впервые идея использования тактики лечения больных с ХСН, основанной на мониторировании концентрации НУП, предложена в начале 2000-х годов [14]. За прошедшие годы проведен целый ряд клинических исследований, результаты которых оказались неоднозначными [15—23]. Возможно, это связано с тем, что терапия, основанная на мониторировании концентрации НУП, может быть эффективна только у определенной категории больных с СН. С нашей точки зрения, данная тактика может принести максимальный эффект при лечении больных с самым высоким риском смерти и госпитализаций из-за ХСН.

Цель нашего исследования — оценка эффективности тактики лечения, основанной на мониторировании концентрации N-концевого предшественника НУП (NT-proBNP), у пациентов с ХСН из группы высокого риска после острой декомпенсации СН по сравнению со стандартной терапией.

Материал и методы

Общая характеристика обследованных больных. В исследование были включены 100 пациентов (мужчин 74% и женщин 26%) с тяжелой декомпенсированной ХСН III—IV ФК и сниженной систолической функцией левого желудочка — ЛЖ (фракция выброса — ФВ <40%). Развитие ХСН было обусловлено ишемической болезнью сердца (69%), дилатационной кардиомиопатией (17%) и длительно существующей артериальной гипертонией с формированием декомпенсированного гипертонического сердца (14%). Средний возраст больных составил 61,4±10,9 года. Подробно критерии включения и отказа от включения в исследование, выбор отрезных и целевых значений концентрации NT-proBNP, дизайн исследования представлены ранее [24].

Дизайн исследования. Одноцентровое проспективное исследование проводилось на базе отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ РКПНК МЗ...

Скворцов А.А., Кошкина Д.Е., Нарусов О.Ю., Протасов В.Н., Масенко В.П., Терещенко С.Н.