Терапия привычного выкидыша микронизированым прогестероном (результаты многоцентрового исследования ТРИСТАН-1)

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.11.44-55

08.12.2017
467

1 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия 2 Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия 3 Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия 4 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия 5 Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург, Россия 6 Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород, Россия 7 Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия 8 Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия 9 Тульский государственный медицинский институт, Тула, Россия 10 Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль, Россия 11 Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Россия 12 Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия 13 Воронежский медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия 14 Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия 15 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия 16 Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск, Россия 17 Казанская государственная медицинская академия, Казань, Россия 18 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия 19 Областной перинатальный центр, Екатеринбург, Россия 20 Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера, Пермь, Россия 21 Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград, Россия 22 Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского, Саратов, Россия 23 Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия 24 Волгоградский Государственный Медицинский университет, Волгоград, Россия 25 Московский областной перинатальный центр, Балашиха, Россия 26 Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия 27 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия 28 НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования. Оценить течение первой половины беременности (с 8 недель 0 дней до 22 недель 0 дней) на фоне применения микронизированного прогестерона (лекарственного препарата утрожестан) у женщин с привычным выкидышем, получавших и не получавших прегравидарную подготовку микронизированным прогестероном в рамках многоцентрового исследования Тристан-1. Материал и методы. Всего в исследовании приняли участие 800 женщин с диагнозом привычный выкидыш (2 и более последовательных прерываний беременности в анамнезе). Из них 383 пациентки группы 1 получали прегравидарную подготовку микронизированным прогестероном до зачатия в лютеиновой фазе менструального цикла и в течение беременности (интравагинально 200–400 мг/сут.), 417 беременных группы 2 начали прием препарата микронизированного прогестерона только после клинического подтверждения наступления беременности (интравагинально 200–400 мг/сут.). Наблюдение за пациентками обеих групп оценивалось в первой половине беременности с 8 недель 0 дней до 22 недель и 0 дней гестации. В ходе исследования собирались данные относительно течения текущей беременности: применение дополнительных лекарственных средств, наличие осложнений, госпитализации и их продолжительность, а также нежелательные явления, возникающие у пациенток в течение всего периода наблюдения. Все выполняемые медицинские исследования и процедуры в рамках проведения исследования были рутинными, используемыми в повседневной клинической практике. Статистический анализ данных выполнялся с использованием программы IBM SPSS 23. Результаты. Основным критерием эффективности проводимой терапии было пролонгирование текущей беременности с 8 недель 0 дней до срока 22 недель 0 дней. В группе 1 (прошедших прегравидарную подготовку микронизированным прогестероном) частота прерываний беременности с 8 до 22 полных недель составила 2,3%, тогда как в группе 2 (начавших прием микронизированного прогестерона только после клинического подтверждения наступления беременности) – 7,7% (p<0,001). В результате анализа полученных данных была доказана эффективность и безопасность применения микронизированного прогестерона с прегравидарного этапа для терапии привычного выкидыша. На этом основании можно сделать вывод о снижении относительного риска прерывания беременности при применении препарата микронизированного прогестерона во время прегравидарной подготовки и в течение беременности по сравнению с применением микронизированного прогестерона только после клинического подтверждения гестации (после 8 недель 0 дней беременности), ОР=0,306 (95% ДИ 0,148–0,633), p<0,001. Частота и характер нежелательных явлений в группах был статистически сопоставим (p>0,05). Заключение. Представленные результаты исследования демонстрируют эффективность и безопасность применения микронизированного прогестерона (препарата утрожестан) при привычном выкидыше во время прегравидарной подготовки и в течение беременности до 22 недель 0 дней гестации. Применение микронизированного прогестерона после клинического подтверждения беременности (после 8 недель 0 дней беременности) менее эффективно.

Несмотря на успехи современной медицины в лечении невынашивания беременности, привычный выкидыш продолжает оставаться серьезной социальной проблемой [1–3]. В проведенных ранее социо-эпидемилогических исследованиях было показано, что около 15–25% всех клинически установленных беременностей заканчиваются самопроизвольным прерыванием [4]. Также имеются данные, что до 30–60% всех зачатий заканчиваются самопроизвольным прерыванием беременности [5]. Установлено, что риск потери повторной беременности после первого выкидыша составляет 13–17% (соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции), тогда как после 2 предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36–38% [1].

По классификации, принятой ВОЗ, привычный выкидыш – это самопроизвольное прерывание беременности до 22 недель гестации 3 и более раз. Ранее принятые критерии, включающие не менее трех выкидышей, пересмотрены вследствие сопоставимой частоты повторного выкидыша после двух и трех потерь беременности [6]. На данный момент многие медицинские ассоциации (например, Американское общество репродуктивной медицины) считают, что данный диагноз правомочен при 2 и более самопроизвольных прерываний беременности до 22 недель гестации [4, 7, 8]. Российская ассоциация акушеров-гинекологов рекомендует считать привычным выкидышем 3 и более потерь беременности до 22 недель, но дополнительное обследование проводить уже после второго [9]. Учитывая это, большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время считают, что при 2 последовательных выкидышах следует отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

Привычный выкидыш полиэтиологичен. В структуре привычных потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, иммунологические, инфекционные и тромбофилические факторы [1]. Негативную роль играет курение, алкоголь, прием наркотический средств, низкий социально-экономический статус, недостаток массы тела, ожирение и стресс. Прегравидарная подготовка проводится с целью исключения или минимизации их неблагоприятного воздействия на будущую беременность. При исключении всех вышеперечисленных причин, ведущих к потере беременности, остается группа пациенток, генез привычного выкидыша у которых представляется неясным (идиопатические). В 50–70% случаев привычного выкидыша не удается выявить этиологическую причину данного заболевания [1, 4, 5].

По данным различных авторов, эндокринные причины привычного выкидыша отмечаются в 20% случаев [1]. Своевременное выявление и коррекция заболеваний эндокринных органов является одним из ключевых компонентов повышения эффективности прегравидарного и антенатального наблюдения. Нарушение образования или функции желтого тела, сопровождаемое снижением выработки прогестерона и формированием неполноценного эндометрия, называется недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ). Причины НЛФ у женщин репродуктивного возраста многообразны. НЛФ ассоциируется с недостаточным питанием, ожирением, чрезмерной физической нагрузкой, стрессом, возрастом, СПКЯ, эндометриозом, дисфункцией коры надпочечников, заболеваниями щитовидной железы, гиперпролактинемией, сахарным диабетом, использованием ВРТ, а также возникает в послеродовом периоде. Отмечается неблагоприятное воздействие на органы репродуктивной системы ряда лекарственных средств, радиации, алкоголя, курения, употребления наркотиков. Кроме того, НЛФ может иметь идиопатический характер [10, 11].

Наиболее значима прогестероновая поддержка в период прегравидарной подготовки. Прием прогестерона во вторую фазу менструального цикла до наступления беременности и на протяжении гестации эффективно снижает риск прерывания беременности до 20 недель в случае привычного выкидыша, а также статистически значимо увеличивает процент живорождения у данной категории пациенток, что продемонстрировано в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [12]. Данный вопрос является одним из наиболее обсуждаемых в научном мире и представляет огромный...

Список литературы

1. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., ред. Акушерство. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015: 189-98.

2. Сарибегова В.А., Тетруашвили Н.К., Кречетова Л.В., Агаджанова А.А., Вторушина В.В. Течение и исходы беременностей у женщин с идиопатическим привычным выкидышем при использовании иммуноцитотерапии. Акушерство и гинекология. 2017; 8: 68-73. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.8.68-73

3. Трифонова Е.А., Ганьжа О.А., Габидулина Т.В., Девятьярова Л.Л., Сотникова Л.С., Степанов В.А. Генетические факторы в развитии привычного невынашивания беременности: обзор данных мета-анализов. Акушерство и гинекология. 2017; 4: 14-20. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.4.14-20

4. The Practice Committee of the American Society for 4. Reproductive Medicine. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil. Steril. 2012; 98(5): 1103-11.

5. Stephenson M.D., Awartani K.A., Robinson W.P. Cytogenetic analysis of miscarriages from couples with recurrent miscarriage: a case–control study Hum. Reprod. 2002; 17(2): 446-51.

6. Jaslow C.R., Carney J.L., Kutteh W.H. Diagnostic factors identified in 1020 women with two versus three or more recurrent pregnancy losses. Fertil. Steril. 2010; 93(4): 1234-43.

7. Oates-Whitehead R.M., Haas D.M., Carrier J.A. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; (4): CD003511.

8. Daya S. Efficacy of progesterone support for pregnancy in women with recurrent miscarriage. A meta-analysis of controlled trials. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1989; 96: 275-80.

9. Серов В.Н., Сухих Г.Т., ред. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014: 62-104.

10. Smith M.L., Schust D.J. Endocrinology and recurrent early pregnancy loss. Semin. Reprod. Med. 2011; 29(6): 482-90.

11. American Society for Reproductive Medicine. Current clinical irrelevance of luteal phase deficiency. A committee opinion. Fertil. Steril. 2015; 103(4): e27-32.

12. Ismail A.M., Abbas A.M., Ali M.K., Amin A.F. Peri-conceptional progesterone treatment in women with unexplained recurrent miscarriage: a randomized double-blind placebo-controlled trial. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; Feb. 15. doi: 10.1080/14767058.2017.1286315.

13. Christiansen O.B. Epidemiology of recurrent pregnancy loss. In: Carp H.J.A., ed. Recurrent pregnancy loss. Causes, controversies and treatment. 2nd ed. CRC Press; 2015: 1-16.

14. Stephenson M.D., McQueen D., Winter M., Kliman H.J. Luteal start vaginal micronized progesterone improves pregnancy success in women with recurrent pregnancy loss. Fertil. Steril. 2016; 107(3): 684-90.

15. Coomarasamy A., Williams H., Truchanowicz E., Seed P.T., Small R., Quenby S. A randomized trial of progesterone in women with recurrent miscarriages. N. Engl. J. Med. 2015; 373(22): 2141-8.

Поступила 01.09.2017

Принята в печать 22.09.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Савельева Галина Михайловна, д.м.н., профессор, академик РАН, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ
им Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 432-98-97. E-mail: agpf-gms@rambler.ru
Аксененко Виктор Алексеевич, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии Ставропольского ГМУ.
Адрес: 355017, Россия, Ставрополь, ул. Мира, д. 310. Телефон: 8 (962) 402-68-99. E-mail: aksenenko.vic@yandex.ru
Андреева Маргарита Дарчоевна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии фак. повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов. ГБОУ ВПО Кубанский ГМУ Минздрава России. Адрес: 350063, Россия, Краснодар, ул. Седина, д. 4. E‑mail: andreeva_md@mail.ru
Базина Марина Ивановна, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого
Минздрава России, зав. кафедрой акушерства и гинекологии. Адрес: 660034, Россия, г. Красноярск, проспект Красноярский рабочий, д. 170
Башмакова Надежда Васильевна, д.м.н., профессор, директор ФГБУ Уральский НИИ ОММ Минздрава России.
Адрес: 620028, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, д. 1. Телефон: 8 (343) 371-87-68. E-mail: dr@niiomm.ru
Боровкова Людмила Васильевна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии, Нижегородская ГМА.
Адрес: 603950, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1. Телефон: 8 (951) 913-77-27. E-mail: BorovcovaLV@yandex.ru
Брюхина Елена Владимировна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования, ГБОУ ВПО
Южно-Уральский ГМУ Минздрава России. Адрес: 454080, Россия, Челябинск, ул. Воровского, д. 64. E-mail: elena-bruhina@rambler.ru
Буштырева Ирина Олеговна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицины № 4, Ростовский ГМУ Минздрава России, ведущий научный сотрудник отдела медико-социальных исследований ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29. Телефон: 8 (928) 770-97-62. E-mail: kio4@mail.ru
Волков Валерий Георгиевич, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Тульский государственный университет Министерства образования России. Адрес: 300012, Россия, Тула, пр. Ленина, д. 92. E-mail: valvol@yandex.ru
Гурьев Дмитрий Львович, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ФПДО ЯГМА, главный акушер-гинеколог департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Адрес: 150003, Россия, Ярославль, ул. З. Космодемьянской, д. 9. Телефон: 8 (4852) 72-92-79. E-mail: d_guriev@mail.ru
Данькова Ирина Владимировна, к.м.н., с.н.с. научного отдела сохранения репродуктивной функции Уральского НИИ охраны материнства и младенчества.
Адрес: 620028, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, д. 1
Доброхотова Юлия Эдуардовна, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117049, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 237-40-33. E-mail: pr.dobrohotova@mail.ru
Егорова Антонина Тимофеевна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии, Красноярский ГМУ им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Адрес: 660034, Россия, г. Красноярск, проспект Красноярский рабочий, д. 170
Иванова Татьяна Васильевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, Сибирский ГМУ.
Адрес: 634050, Россия, Томск, Московский тракт, д. 2. Телефон: 8 (3822) 530-423. E-mail: office@ssmu.ru
Константинова Ольга Дмитриевна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии, Оренбургский ГМУ.
Адрес: 460000, Россия, Оренбург, ул. Советская, 6. Телефон: 8 (3532) 52-06-12. E-mail: const55@mail.ru
Коротких Ирина Николаевна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии, Воронежский медицинский университет им. Н.Н. Бурденко.
Адрес: 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. E-mail: korotkikh_1950@mail.ru
Кравченко Елена Николаевна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии, Омский ГМУ.
Адрес: 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, д. 12. E-mail: kravchenko.en@mail.ru
Крамарский Владимир Александрович, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии, Иркутский ГМУ.
Адрес: 664000, Россия, Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1. E-mail: kramarskye@mail.ru
Кулешов Виталий Михайлович, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России.
Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52. Телефон: 8 (383) 341-04-36. E-mail: kuleshov_vm@mail.ru
Лебеденко Елизавета Юрьевна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС, Ростовский ГМУ Минздрава Россия.
Адрес: 344022, Россия, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29. Телефон: 8 (863) 252-24-65. E-mail: Lebedenko08@mail.ru
Мальцева Лариса Ивановна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 1 Казанской ГМА Минздрава России.
Адрес: 420012, Россия, Казань, ул. Муштари, д. 11. Телефон: 8 (843) 233-34-87. E-mail: laramalc@mail.ru
Манухин Игорь Борисович, заслуженный врач России, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Адрес: 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Телефон: 8 (499) 178-28-31. E-mail: mgmsugyn@mail.ru
Мартиросян Сергей Валерьевич, к.м.н., главный врач областного перинатального центра.
Адрес: 620000, Россия, Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, 32к2. E-mail: smart.75@list.ru
Михельсон Александр Феликсович, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС, ГБОУ ВПО Ростовский ГМУ Минздрава Россия.
Адрес: 344022, Россия, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29. Телефон: 8 (863) 252-24-65
Олина Анна Александровна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. Адрес: 614000, Россия, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26. Телефон: 8 (342) 236-44-72. E-mail: olina29@mail.ru
Пашов Александр Иванович, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии, Балтийский федеральный университет им. И. Канта.
Адрес: 236000, Россия, Калининград, ул. Александра Невского, д. 14. E-mail: pachov@mail.ru
Рогожина Ирина Евгеньевна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, Россия, Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. E-mail: itg.r@yandex.ru
Сахаутдинова Индира Венеровна, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 3 лечебного факультета, ГБОУ ВПО Башкирский ГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, Россия, Уфа, ул. Ленина, д. 3. Телефон: 8 (347) 272-11-60. E-mail: bgmu.ag@yandex.ru
Селихова Марина Сергеевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского ГМУ.
Адрес: 400131, Россия, Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1. Телефон: 8 (8442) 41-70-02. E-mail: selichovamarina@yandex.ru
Серова Ольга Федоровна, д.м.н., профессор, главный врач Московского областного перинатального центра.
Адрес: 143900, Россия, Московская обл., Балашиха, ш. Энтузиастов, д. 12
Синчихин Сергей Петрович, д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.
Адрес: 414000, Россия, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121. E-mail: Doc_sinchihin@rambler.ru
Сичинава Лали Григорьевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Тапильская Наталья Игоревна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. Адрес: 194100, Россия, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2
Цхай Виталий Борисович, д.м.н., профессор, кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВПО Красноярский
ГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Адрес: 660022, Россия, Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1. Телефон: 8 (923) 287-21-34. E-mail: tchai@yandex.ru
Ярмолинская Мария Игоревна, д.м.н., в.н.с. отдела эндокринологии репродукции ФГБНУ НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта,
профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова.
Адрес: 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 154. Телефон: 8 (812) 328-98-49. E-mail: m.yarmolinskaya@gmail.com

Для цитирования: Савельева Г.М., Аксененко В.А., Андреева М.Д., Базина М.И., Башмакова Н.В., Боровкова Л.В., Брюхина Е.В., Буштырева И.О., Волков В.Г., Гурьев Д.Л., Данькова И.В., Доброхотова Ю.Э., Егорова А.Т., Иванова Т.В., Константинова О.Д., Коротких И.Н., Кравченко Е.Н., Крамарский В.А., Кулешов В.М., Лебеденко Е.Ю., Мальцева Л.И., Манухин И.Б., Мартиросян С.В., Михельсон А.Ф., Олина А.А., Пашов А.И., Рогожина Е.И., Сахаутдинова И.В., Селихова М.С., Серова О.Ф., Синчихин С.П., Сичинава Л.Г., Тапильская Н.И., Цхай В.Б., Ярмолинская М.И.
Терапия привычного выкидыша микронизированым прогестероном (результаты многоцентрового исследования Тристан-1). Акушерство и гинекология. 2017; 11: 44-55.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.11.44-55

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также