Терапия рецидивирующего бактериального вагиноза: клинико-микробиологические аспекты

Цель исследования. Изучение эффективности, безопасности и обоснованности применения молочной кислоты (препарата фемилекс) в терапии рецидивирующего бактериального вагиноза.
Материал и методы. В период с января по декабрь 2013 г. проводилось рандомизированное проспективное открытое исследование эффективности и безопасности применения вагинальных суппозиториев с молочной кислотой в составе комплексной терапии рецидивирующего бактериального вагиноза. В исследовании участвовали 42 женщины, были выделены две группы. Первая группа – 18 женщин получали метронидазол вагинальный гель 0,75%, разовая доза 5,0 г №5, вторая группа – 24 женщины дополнительно получали фемилекс вагинальные суппозитории 100 мг на ночь № 10. Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование, микроскопию обзорного мазка, рН-метрию вагинального отделяемого, аминный тест, оценку состояния биоценоза влагалища в режиме реального времени, ПЦР в режиме реального времени, микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала, изучение микробиоценоза.
Результаты исследования. До лечения частота рецидивов составила более 4 в год, при оценке микробиоценоза выявлено резкое угнетение лактобациллярной флоры, увеличение общей бактериальной обсеменности. Клинико-лабораторная эффективность терапии рецидивирующего бактериального вагиноза при комплексной терапии гелем метронидазол 0,75% + фемилекс составила 95,8%, при монотерапии гелем метронидазол 0,75% – 83,4%. Количество рецидивов за год в группе использовавших метронидазол составило три эпизода у 6 женщин (33,3%), четыре эпизода у 2 (11,1%). В группе, получавшей комплексную терапию, был один рецидив у трех пациенток (12,5%), два эпизода у двух женщин (8,3%). Средний титр лактобактерий по истечении года наблюдения в первой группе составил 2,89 lg, во второй группе – 5,64 lg. Во всех изучаемых группах при оценке безопасности и переносимости препаратов серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было.

По современным представлениям бактериальный вагиноз (БВ) является инфекционным не воспалительным синдромом полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинального биотопа [1–3]. Сам по себе БВ не представляет угрозу жизни больной, однако наличие у 87% пациенток длительных и обильных выделений из влагалища сопровождается выраженными психосоматическими нарушениями, а у одной трети снижается работоспособность, нарушается половая и детородная функции, снижается качество жизни [2, 4].

При БВ в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях условно-патогенные микроорганизмы (УПМ), которые являются основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза [2, 3].

Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., некоторые виды Porphyromonas и Peptostreptococ-cus – самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, сальпингоофорита, послеабортных и послеоперационных воспалительных осложнений [3].

Многими исследователями отмечена связь БВ с неблагоприятным исходом беременности. Риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у женщин с БВ возрастает в 2,6–3,8 раза [2, 3]. Послеродовые гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5–5,8 раза чаще. БВ-ассоциируемые микроорганизмы продуцируют различные протеазы, муциназы, гемолизин, янтарную кислоту, что приводит к структурным и функциональным повреждениям лейкоцитов, нарушает их мигрирующую и фагоцитарную способность, приводит к снижению каталазной и пероксидазной активности вагинального отделяемого, разрушению определенных типов каллогена трубных оболочек [2, 5, 6]. Также доказано, что при БВ создаются благоприятные условия для колонизации мочеполовых органов возбудителями инфекций, передающихся половым путем, и активации скрыто протекающей вирусной инфекции вследствие низкого редокс-потенциала и гипоксии тканей влагалищ при высоком значении pH [1–3, 7, 8].

В настоящее время активно изучается роль таких БВ-ассоциированных микроорганизмов, как Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae [8–11]. Описано три варианта Gardnerella vaginalis, два из которых продуцируют сиалидазу. Atopobium vaginae часто проявляет устойчивость к метронидазолу, а отсутствие адекватной диагностики приводит к неэффективности проводимой терапии [8–10]. По данным J.L. Patterson и соавт., наличие биопленки при БВ может иметь решающее значение в патогенезе этого заболевания. Авторы показали наличие биопленки у 90% пациенток с БВ. Биопленки при БВ плотно прикреплены к поверхности эпителия влагалища, имеют высокую степень организации, а Gardnerella vaginalis составляла от 60 до 90% массы биопленки [11]. Данные C.S. Bradshaw и соавт. также свидетельствуют о наличии биопленки у пациентов с БВ, и концентрация некоторых микроорганизмов в биопленке может достигать 1011 КОЕ/мл [9].

Становятся очевидны причины рецидивов БВ, одна из которых состоит в том, что БВ-ассоциированная флора резистентна к метронидазолу – основному препарату, применяемому при лечении данного состояния [12–14]. Другая причина заключается в образовании устойчивых ассоциаций Gardnerella vaginalis с другими микроорганизмами в виде биопленки. Устойчивая к метронидазолу биопленка защищает от его действия и гарднереллу, делая ее также устойчивой. При терапии же клиндамицином происходит резкое угнетение лактобациллярной флоры, и ее отсутствие в течение 3–4 месяцев может способствовать развитию нового рецидива заболевания. Доказано, что биопленки разрушаются гораздо быстрее при кислом значении рН, а Gardnerella vaginalis генетически не приспособлена жить в кислой среде, поскольку у нее отсутствует ген ArsR, отвечающий за приспособляемость к кислой рН [12].

Основными представителями облигатной микрофлоры являются лактобактерии, преобладающие у 96% здоровых женщин в концентрации 107–109 КОЕ/мл; ряд авторов отмечает, что микрофлора влагалища здоровых женщин характеризуется преобладанием лактобактерий в количестве 105,8– 106,3 мкл/мл секрета [1, 2, 15]. Различными исследователями было установлено значительное отличие видового состава лактобацилл, колонизирующих влагали...

Летяева О.И.