Терапия склероатрофического лихена у женщин

Склероатрофический лихен – хроническое воспалительное поражение кожи и слизистых оболочек, наиболее часто встречается в аногенитальной области и проявляется зудом, болезненностью, атрофией и рубцовой деформацией тканей. Проблема склероатрофического лихена половых органов (САЛ) у женщин в разные возрастные периоды в настоящее время не решена в связи с отсутствием стандартных методов лечения. Для профилактики атрофических процессов многослойного плоского эпителия гениталий, предупреждения рецидивирования заболевания проводят продолжительную местную терапию глюкокортикостероидами (ГКС). Однако при длительном применении сильные местные ГКС (по Европейской классификации Miller & Munro) вызывают атрофию эпителия и усугубляют течение заболевания. В связи с этим целесообразно использовать ГКС с отсутствием данного побочного действия, в т.ч. совместно с препаратами других фармакологических групп. Появление на рынке топических ГКС, содержащих эмоленты (жиры и жироподобные вещества, способные создавать защитный липидный слой на поверхности кожи), а также препаратов с противовоспалительным действием обосновало целесообразность разработки схемы эффективного их применения при САЛ. Цель исследования. Оценить эффективность топического ГКС метилпреднизолона ацепоната с керамидами (Комфодерм К) и топического ингибитора кальциневрина такролимуса (Такропик 0,03%) в комплексной терапии САЛ у женщин в разные возрастные периоды. Методы. В исследовании добровольно приняли участие 60 женщин с САЛ.
1-ю группу составили 22 пациентки в возрасте 18–45 лет (репродуктивный период), 2-ю – 46–75 лет (менопаузальный переход, менопауза и постменопауза). Всем пациенткам назначена комплексная терапия: аппликации крема, содержащего топический ГКС метилпреднизолона ацепонат/керамиды (слабый класс активности), 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 2 раза в неделю в течение 4 недель; с 15-го дня после начала лечения – аппликации топического ингибитора кальциневрина (такролимус, 0,03%) 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. Эффективность лечения оценивали через 2, 6, 12 недель и 6 месяцев после начала лечения по динамике наличия/отсутствия симптомов, а также выраженности наиболее частых из них (зуд, атрофия и бледность вульвы), выявленных по результатам обследования перед началом терапии. Результаты. Наиболее лабильными симптомами САЛ, по большей части проходящими в течение 6 месяцев после начала лечения, оказались у пациенток всех возрастных группах (18–75 лет) зуд, шелушение, жжение и лихенификация вульвы; кроме того, у женщин в репродуктивном возрасте (18–45 лет) – диспареуния, склероз, атрофия, кровоизлияния и ригидность. Симптомы, сравнительно резистентные к проведенной терапии, были характерными для женщин более старшего возраста и включали диспареунию, склероз, бледность, атрофию и ригидность вульвы. Выраженность наиболее значимых симптомов САЛ (зуд, атрофия, бледность) уже в первые 2 недели после начала лечения существенно снижалась, что свидетельствует о ранней эффективности проводимой терапии. Заключение. Комплексное применение топического препарата Комфодерм К (негалогенизированный топический ГКС слабого класса активности с высоким уровнем безопасности, способный длительно находиться в пораженных тканях, с добавлением увлажняющих веществ в виде керамидов, обладающих функциями эмолента) и топического ингибитора кальциневрина (Такропик 0,03%) проявило высокую эффективность при лечения и профилактике рецидивов САЛ у женщин в разные возрастные периоды.

Введение

Склероатрофический лихен относится к одному из наименее изученных заболеваний и является хроническим воспалительным заболеванием кожи и слизистых оболочек, наиболее часто встречающимся в аногенитальной области, которое вызывает интенсивный зуд, болезненность, атрофию, рубцовую деформацию тканей вульвы [12]. Актуальность проблемы склероатрофического лихена половых органов (САЛ) у женщин в разные возрастные периоды обусловлена снижением качества жизни пациенток из-за выраженных симптомов, длительного течения заболевания и частых рецидивов, а также отсутствием единого протокола лечения. В последние годы отмечается рост заболеваемости среди женщин репродуктивного и перименопаузального периодов, а также у детей [2].

Точная частота встречаемости САЛ не известна. Манифестация заболевания может произойти в любом возрасте.

Заболеваемость среди детей оценивается в 0,1%, у женщин старше 80 лет достигает 3% [16]. По результатам исследования британских ученых [14], частота встречаемости семейных случаев САЛ составила от 8,7 до 12%. Официально зарегистрированная частота встречаемости заболевания может быть ниже реально существующей, так как около трети случаев остаются бессимптомными [10].

Причина САЛ в настоящее время не установлена. К предрасполагающим факторам относят генетические особенности, травмы, инфекции, гормональные нарушения. Более высокая частота заболевания у женщин в пери- и постменопаузах, а также у девочек до менархе и у пациенток с синдромом Шерешевского–Тернера указывает на роль половых стероидов в патогенезе САЛ. В норме при переходе от влагалища к вульве происходит увеличение рецепторов андрогенов (AR), снижение эстрогеновых рецепторов (ER) и рецепторов прогестерона (PR). Имеются данные о потере андрогеновых рецепторов в коже, пораженной САЛ, по мере прогрессирования заболевания [20]. Большинство исследователей поддерживают аутоиммунную теорию развития САЛ [2]. По результатам исследования [21], у пациенток наблюдался аутоиммунный фенотип с участием повышенного уровня Th-1-специфических цитокинов, инфильтрацией Т-клетками и усиленной экспрессией BIC/miR-155, а также наличием аутоантител к антигену внеклеточного матричного протеина 1 и антигену BP180. В исследовании [18] обнаружена измененная экспрессия генов, связанная с ремоделированием ткани, которая характеризуется повышенной экспрессией костного морфогенетического белка 2 и его рецептора, матриксных металлопротеиназ, тканевого ингибитора металлопротеиназ-1, цитокин-хемокиновых лигандов (RANTES), интерлейкина-4, TGF-β2 и соответствующих рецепторов. Также было описано влияние оксидативного повреждения ДНК и мутации ТР53 (ген-супрессор опухолевого роста), что может указывать на аутоиммунный фон САЛ и объяснять повышенный риск карциномы вульвы. У 67% пациентов с САЛ определялись низкие титры аутоантител против белка внеклеточного матрикса 1 (ЕСМ-1) и коллагена XII, что также указывает на аутоиммунный патогенез заболевания [6].

В постменопаузе более высокая частота САЛ среди женщин может быть связана с влиянием эстрогенов на иммунный ответ в связи с тем, что эстрогены связаны с постменопаузальной атрофией многослойного плоского эпителия, уменьшением выделения влагалищного секрета, что приводит к механической травматизации, появлению петехиальных кровоизлияний и прогрессированию заболевания [7].

Традиционно пациенты с САЛ предъявляют жалобы на выраженный зуд, болезненность, чувство «стянутости» в аногенитальной области, трещины, сухость кожи и слизистой оболочки вульвы и влагалища. По мере развития заболевания кожа становится атрофичной. В случае позднего начала лечения САЛ и прогрессирования заболевания вследствие расчесов появляются гиперкератоз, эрозии, локализованные кровоизлияния, трещины и прогрессирующее рубцевание [15]. Это может приводить к уменьшению малых половых губ, сужению входа во влагалище, приводящим к нарушению мочеиспускания, диспареунии, а также к перианальному стенозу и болезненной дефекации. В этом случае САЛ вульвы с хроническим гиперкератозом и эрозиями может осложниться плоскоклеточной карциномой.

Учитывая характерную клиническую картину, диагноз САЛ не всегда требует гистологической верификации. Согласно клиническим рекомендациям [15], биопсия должна проводиться в случаях, если подвергается сомнению диагноз, поставленный клинически, отсутствует эффект от препаратов топическими кортикостероидами при условии соответствующей продолжительности лечения. При подозрении на злокачественные образования биопсия должна проводиться до лечения местными кортикостероидами или, если необходимо, через 4 недели после окончания терапии. Детям биопсия вульвы обычно не проводится в связи с высокой травматичностью процедуры. Гистологически САЛ характеризуется прогрессирующей дезорганизацией межклеточного матрикса, фибриноидным набуханием стенок сосудов, их гиалинозом, склерозом с дальнейшим разрастанием грубой фиброзной соединительнoй ткани, истoнчением и фрагментацией эластических вoлoкoн. К типичным гистологиче...

Н.В. Шперлинг, Н.Б. Воронина, И.А. Шперлинг