Кардиология №4 / 2010
Типичное трепетание предсердий: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение
Рентгенохирургический Центр интервенционной кардиологии, Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, 105229, Москва, Госпитальная пл., 3
Представлены основные этиологические факторы, механизмы аритмогенеза и классификация трепетания предсердий (ТП). Описаны клинико электрокардиографические и электрофизиологические особенности типичного ТП. Обозначены основные диагностические мероприятия и представлены принципы тактического подхода к ведению пациентов с типичным ТП. Обсуждаются показания к радиочастотной катетерной абляции, физические характеристики радиочастотных воздействий в нижнем перешейке правого предсердия. Представлены данные анализа сравнительной эффективности фармакологического и интервенционного подходов к лечению больных с типичным ТП, а также спектр возможных осложнений, связанных с проведением хирургического вмешательства.
Определение. Трепетание предсердий (ТП) — правильный, регулярный, скоординированный предсердный ритм, обусловленный механизмом macrore-entry и превышающий частотной характеристикой предсердную или внутрипредсердную тахикардию (более 200—250 в минуту).
Эпидемиология. ТП — одно из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца, на его долю приходится около 10% всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий [1—5]. По данным исследования MESA (Marshfield Epidemiologic Study Area), в США распространенность ТП составляет 88 на 100000 населения, при этом ежегодно в мире выявляется 200 тыс. новых случаев аритмий данного вида [6]. Заболеваемость ТП в 2—5 раз выше у мужчин и, подобно заболеваемости фибрилляцией предсердий (ФП), увеличивается с возрастом [2, 6, 7]. В большинстве случаев ТП встречается у лиц со структурной патологией миокарда [1, 5, 6]. Основными причинами развития ТП являются различные формы ишемической болезни сердца (ИБС); кроме того, данный вид аритмии часто встречается в группе пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце [1]. К другим наиболее частым причинам возникновения ТП относятся хронические заболевания легких, тиреотоксикоз, перикардиты, ревматизм (особенно у лиц с митральным стенозом) [1, 5].
Этиология ТП. По данным J. Granada и соавт., выполнившими тщательный анализ этиологических факторов развития ТП у 58 000 пациентов с суправентикулярной тахикардией, которые принимали участие в исследовании MESA, основными этиологическими факторами ТП являются ИБС, ревматизм, артериальная гипертензия, хроническое или острое легочное сердце, гипертиреоз, врожденные и приобретенные пороки сердца, дисфункция синусного узла (синдром тахи-бради) [5].
Данные клинического обследования 254 прооперированных нами пациентов за период с 1999 г. свидетельствуют о том, что наиболее частой причиной как пароксизмальной (87%), так и хронической (81%) форм типичного ТП является ИБС. Оставшиеся случаи приходились на долю постмиокардитического кардиосклероза и идиопатического вариантов течения типичного ТП (табл. 1) [1, 8].
Таблица 1. Причины развития типичного ТП*
Примечание. * — по данным Рентгенохирургического центра интервенционной кардиологии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. ТП — трепетание предсердий; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ФК — функциональный класс; АКШ — аортокоронарное шунтирование.
Классификация и патогенез. В настоящее время общепризнано, что в основе ТП лежит механизм macrore-entry. Выделяют типичное и атипичное ТП (табл. 2).
Таблица 2. Классификация ТП (модифицированная классификация M. Sheinman, 2001)*
Примечание. * — классификация представлена в модификации авторов (2008); ТП — трепетание предсердий; ЛП — левое предсердие; ЛВ — легочные вены; МПП — межпредсердная перегородка; КС — коронарный синус.
Типичное ТП обусловлено правопредсердной циркуляцией волны возбуждения вокруг кольца трехстворчатого клапана (рис. 1). Круг re-entry ограничен так называемыми пределами латеральных границ ТП: сзади, сверху и снизу — анатомическими препятствиями (верхняя и нижняя полая вена), сзади септально-евстахиевым клапаном/евстахиевой складкой) и сзади в латеральной части — функциональным барьером проведения (область терминальной кристы), кпереди — периметром трехстворчатого клапана1.
Рис. 1. Типичное трепетание предсердий.
А — цикл ТП, вид на предсердия спереди. Черными стрелками обозначены пространственно-временны`е характеристики распространения волны ТП по периметру трехстворчатого клапана «против часовой стрелки» и далее в область левого предсердия по структурам, близким к коронарному синусу (КС); Б — трехмерная реконструкция правого предсердия того же цикла ТП с помощью нефлюороскопической системы эндокардиального картирования, направление фронта возбуждения показано стрелками; В — ЭКГ в 12 отведениях (скорость регистрации 50 мм/с) во время типичного ТП с циркуляцией фронта деполяризации «против часовой стрелки». Обращают внимание отрицательная «пилообразная» геометрия волн ТП в нижних стандартных (показано стрелками) и усиленных отведениях и положительная направленность волн ТП в отведении V1; Г — ЭКГ в 12 отведениях (скорость регистрации 50 мм/с) во время типичного ТП с циркуляцией фронта деполяризации «по часовой стрелке». Обращает внимание положительная «пилообразная» геометрия волн ТП в нижних стандартных (показано стрелками) и усиленных отведениях. ТП — трепетание предсердий; НПВ — нижняя полая вена; ВПВ — верхняя полая вена; ТК — терминальная криста; ЕС — евстахиева складка; ЛВ — легочные вены; НП — нижний (кавотрикуспидальный) перешеек (область между НПВ и периметром трикуспидального клапана); ЕК — евстахиев клапан; ЭКГ — электрокардиограмма.
В зависимости от направления волны возбуждения в предсердиях выделяют две разновидности типичного ТП:
— ТП с активацией межпредсердной перегородки (МПП) в каудокраниальном направлен...
