Типичные ошибки при лечении хронической сердечной недостаточности со сниженной систолической функцией сердца у детей

Представлены современные рекомендации по ведению больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в педиатрической практике. Подчеркивается важность немедикаментозного лечения ХСН (стабилизация баланса жидкости, контроль массы тела, дозирование физических нагрузок и др.), игнорирование которого затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных воздействий. Обсуждаются основные принципы лекарственной терапии ХСН, направленной на повышение сократительной способности миокарда, снижение нагрузки на сердечную мышцу, коррекцию электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, профилактику и лечение тромбоэмболического синдрома, лечение нарушений ритма сердца и проводимости. Подчеркивается, что на качестве и эффективности лечения ХСН в первую очередь у детей негативно сказывается низкая приверженность практикующих врачей существующим клиническим рекомендациям, четкое и неукоснительное соблюдение которых позволяет избегать тактических ошибок в ведении больных ХСН и добиваться лучших результатов.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее сложных проблем здравоохранения развитых стран мира. Прогноз при ХСН остается крайне серьезным независимо от ее этиологии, поэтому вопросы фармакотерапии ХСН постоянно находятся в центре внимания клиницистов. Основная идея современной тактики лечения пациентов с ХСН предусматривает активную терапию на начальных стадиях болезни, достижение максимально возможных результатов и предотвращение прогрессирования процесса. Лечение направлено на устранение симптомов заболевания – одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме, защиту органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура), профилактику прогрессирования декомпенсации, поддержание и улучшение качества жизни. К сожалению, на практике нередко реализуются далеко не все эти принципы, что и приводит к быстрому возврату декомпенсации, требующей повторной госпитализации.

По современным представлениям, в основе прогрессирования ХСН любой этиологии лежит процесс сердечно-сосудистого ремоделирования, тесно связанный с активацией нейрогормональных систем организма больного (симпатикоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой – РААС). Для сохранения длительной и стабильной компенсации состояния и замедления, а также прогрессирования болезни необходимо стремиться к защите органов-мишеней, прежде всего самого сердца, почек, сосудов. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению ХСН, к основным направлениям в ее лечении относятся уменьшение застойных явлений и предотвращение патологического ремоделирования. Врачу необходимо определить вариант дисфункции миокарда (систолический, диастолический или комбинированный), оценить степень тяжести нарушения сократительной способности миокарда в сочетании с анализом клинических проявлений болезни и выбрать среди различных классов лекарственных препаратов наиболее эффективное и хорошо переносимое.

При обсуждении медицинским сообществом возможных причин несоответствия доказанной высокой эффективности современных лекарственных препаратов и сохраняющегося в популяции высокого уровня смертности больных ХСН особая роль отводится низкой приверженности пациентов к предписанному терапевтическому режиму, включая строгое выполнение врачебных рекомендаций, касающихся диеты и образа жизни [3–5]. Врачи не уделяют должного внимания всесторонней информированности пациентов, а в детской практике родителей больного ребенка – возможностях лечения и профилактики ХСН. Участие пациента или его родителей в процессе лечения может позитивно воздействовать на симптомы, функциональную активность, самочувствие и прогноз ХСН.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, медикаментозная терапия ХСН представляет собой очень важную составляющую лечения, однако игнорирование немедикаментозных методов затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных воздействий [1].

Немедикаментозное лечение

Врачу следует обращать внимание на мероприятия по стабилизации баланса жидкости, разъяснять родителям пациентов необходимость ежедневного контроля диуреза, массы тела, чтобы своевременно обнаруживать задержку жидкости. При симптоматической СН следует вводить ограничение потребления натрия для предупреждения появления отеков. Определенных рекомендаций по количеству соли в рационе питания при ХСН не существует, однако необходимо избегать ее чрезмерного потребления (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С).

Для улучшения физического состояния пациентов с ХСН медицинский персонал не должен ограничивать их физическую активность, также не рекомендуется длительно держать больных на строгом постельном или постельном режиме даже при тяжелых проявлениях нарушения кровообращения из-за повышенного риска флеботромбоза, гипотрофии мышц с потерей калия. Следует приобщать детей к выполнению умеренных физических нагрузок, лечебной гимнастике и массажу. Необходимо понимание, что умеренные физические тренировки способствуют повышению чувствительности к медикаментозному лечению и переносимости нагрузок, устранению нейрогормональных расстройств, улучшению качества жизни (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Контроль массы тела пациентов с ХСН или контроль трофологического статуса сегодня приобретает важнейшее значение. К сожалению, врачи не знают и не используют необходимые рекомендации по коррекции питания детей с ХСН и даже при сердечной кахексии. Однако патологическая потеря массы тела (явные или субклинические признаки) обнаруживается у 50 % больных ХСН. В лечении таких больных необходимым остается сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (степень доказательности А) и нутритивной поддержки (степень доказательности С) [1]. Для выбора тактики диетологического лечения необходимо установить степень выраженности дефицита массы тела и роста, оп...

Е.Н. Басаргина, Е.Н. Архипова, О.П. Жарова