Урология №3 / 2015
Тканевая инженерия мочеточника: трудности и перспективы
ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова», НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва
Различные патологические состояния мочеточника (стриктуры, облитерации, свищи и др.) , требующие реконструктивно-пластических операций, являются сложной урологической проблемой. Наличие массы подходов к решению данной проблемы свидетельствует о необходимости продолжения поиска новых возможностей. Новым направлением в реконструктивной хирургии мочеточников служит тканевая инженерия. Тканевая инженерия подразумевает использование матриц и клеток. Матрицы могут применяться как с культивированными клетками, так и без них. В обзоре представлены результаты доклинических исследований, посвященных изучению возможностей тканевой инженерии с использованием в качестве матрицы как натуральных, так и синтетических материалов при различных повреждениях мочеточника. В настоящее время отсутствуют данные о применении тканеинженерных конструкций для реконструкции мочеточника в клинических исследованиях (т.е. с участием человека). Результаты представленных в обзоре исследований внушают определенный оптимизм, однако создание тканеинженерного мочеточника представляется сложной задачей, требующей взвешенного подхода, продуманного дизайна доклинического исследования.
Введение. Различные патологические состояния мочеточника, требующие реконструктивно-пластических операций, остаются сложной урологической проблемой. Среди таких состояний можно выделить стриктуру (стеноз) и облитерацию мочеточника, мочеточниковые свищи, опухолевые поражения мочеточника и др. За последние годы наиболее частой причиной повреждения мочеточников является ятрогения [1]. Ятрогенные повреждения мочеточника могут возникать в ходе гинекологических, общехирургических и сосудистых операций, урологических вмешательств, лучевой терапии тазовых органов.
Повреждения мочеточника при гинекологических операциях встречаются в 52–82% случаев [2–4]. Частота повреждения мочеточника при трансвлагалищной гистерэктомии составляет 0,2 случая на 1000 операций, а при тотальной абдоминальной гистерэктомии этот показатель увеличивается до 1,3 [5, 6]. Чаще всего уровень повреждения мочеточника соответствует маточно-крестцовой связке.
При колоректальных оперативных вмешательствах вероятность повреждения мочеточника не превышает 0,3% [7]; удельный вес среди всех ятрогенных повреждений мочеточника составляет около 9% [4]. Интересно отметить, что предшествовавшее оперативное вмешательство не коррелирует с более высокой вероятностью внекишечного повреждения органов [8].
Эндоскопические урологические операции/манипуляции достаточно редко сопровождаются серьезными повреждениями мочеточника (0–2%), тем не менее наиболее опасным среди них остается отрыв мочеточника [9].
Одну из наиболее сложных групп составляют пациенты с постлучевыми стриктурами мочеточников. Последние могут возникать в 15% случаев на фоне стандартной лучевой терапии при раке шейки матки [10].
Спектр используемых при повреждениях мочеточника оперативных пособий довольно широк [11]. В настоящее время используются уретероуретеростомия [12–14], трансуретероуретеростомия [15], низводящая нефропексия [16, 17], уретерокаликостомия [18, 19], уретероцистонеостомия, операция Боари или Демеля (мочепузырный лоскут) [20–22], psoas hitch [23], кишечная пластика мочеточника [24–26], аутотрансплантация почки [27–29], нефрэктомия.
Выбор метода лечения зависит от многих факторов [11]:
- наличия неудачных попыток реконструкции мочеточника в анамнезе (эндоскопические/открытые);
- протяженности стриктуры;
- локализации стриктуры;
- количества стриктур;
- функционального состояния почек и состояния уродинамики верхних мочевых путей;
- сопутствующих заболеваний (мочекаменная болезнь, хронические заболевания кишечника, онкологические заболевания);
- соматического статуса пациента;
- ожидаемой продолжительности жизни;
- лучевой терапии в анамнезе;
- емкости мочевого пузыря.
За последние годы появились данные о применении слизистой оболочки щеки для заместительной уретеропластики [30–34]. Буккальный трансплантат может быть использован как в качестве заплатки, так и в тубуляризированном виде. С целью улучшения васкуляризации зона субституции может быть дополнительно укрыта сальником. Несмотря на обнадеживающие результаты, требуются исследования с большим числом пациентов и более длительными сроками наблюдения.
Тканевая инженерия мочеточника. Новым направлением в реконструктивной хирургии мочеточников является тканевая инженерия [35]. Тканеинженерные конструкции уже находят клиническое применение при различных поражениях мочеиспускательного канала [36–42]. Научных публикаций о тканевой инженерии мочеточника значительно меньше.
Тканевая инженерия подразумевает использование матриц и клеток. В качестве матриц могут быть использованы как натуральные, так и синтетические материалы. Матрицы могут применяться как с культивированными клетками, так и без них. Тканевая инженерия позволит преодолевать многочисленные осложнения, возникающие при использовании классических хирургических техник. А выполнение операции лапароскопическим/ретроперитонеоскопическим способом позволит существенно сократить длительность и уменьшить инвазивность пособия [43].
В идеале т...
