Токсоплазмоз: возможности профилактики и лечения в разные периоды развития

01.11.2016
349

Представленные ниже случаи наблюдались, лечились, а также анализировались на летальной комиссии в Морозовской детской городской клинической больнице ДЗ г. Москвы. Токсоплазмоз, как известно, относится к заболеваниям, которые передаются различными путями. Однако в случае внутриутробного заражения (в зависимости от сроков беременности) исходы заболевания могут быть разные — от летального до тяжелых форм поражения центральной нервной системы (ЦНС), генерализованных форм либо функциональных расстройств. К сожалению, в последние годы приходится наблюдать следующую тенденцию: либо обследование беременной женщины на внутриутробные инфекции вообще не проводится, либо врачи (чаще акушеры-гинекологи) недостаточно знают порядок обследования, принципы лечения токсоплазмоза и дальнейшего наблюдения. Нельзя также сбрасывать со счетов недостаточную информированность будущих родителей относительно значения текущей персистирующей инфекции, возможности ее генерализации и развития неблагополучных исходов во время беременности.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ДАННЫЕ

Toxoplasma gondii — возбудитель токсоплазмоза относится к простейшим, внутриклеточным паразитам. В организме человека может паразитировать в виде пролиферативных форм — эндозитов, в виде псевдоцист и в виде истинных тканевых цист. Кошки являются переносчиками заболевания, в их кишечнике токсоплазмы находятся в виде ооцист, которые выделяются с фекалиями (до 1,5 млрд) во внешнюю среду, сохраняют жизнеспособность и инвазивность в течение 1,5—2 лет. Эндозиты вне организма, во внешней среде сохраняют активность лишь в течение 30 минут. Контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяйственными животными) не приводит к инфицированию человека. Больной человек не выделяет возбудителя во внешнюю среду, поэтому не представляет опасности для окружающих. К факторам передачи токсоплазмоза следует отнести сырое (или недостаточно обработанное) мясо (баранина, свинина, реже — говядина) и мясные продукты, зараженные цистами токсоплазм, молоко (например козы), а также плохо вымытая зелень, овощи и фрукты, грязные руки, с находящимися на них ооцитами [1,2]. Токсоплазмы обладают цитопатогенным действием на клетку, и в местах внедрения образуются воспалительные гранулемы, некрозы.

Пути передачи: пероральный или алиментарный (заглатывание ооцист или цист), при этом возникает приобретенная инфекция. Другой путь передачи — трансплацентарный. Инфицирование может также происходить после переливания крови и плазмы от инфицированных токсоплазмозом доноров. Инкубационный период при токсоплазмозе в среднем равен приблизительно двум неделям. В работе М.Г. Авдеевой (2012 г.) описана клиника приобретенного токсоплазмоза у взрослых, которая характеризовалась наличием у 90—100% больных астеновегетативного синдрома (головная боль, сонливость, слабость), увеличение лимфоузлов в подчелюстной и заднешейной области, субфебрилитет, который длится до 1—3 месяцев, а также развитием артралгий, миалгий, снижением памяти, гепатомегалии, нарушением обмена билирубина в 20% случаев [3]. Помимо этих симптомов описаны поражения ЦНС (энцефалит, арахноидит, диэнцефальный, гипертензионный синдромы), миокардит, миозит, увеит (хориоретинит) и кратковременная сыпь. У женщин — аднекситы, вторичное бесплодие.

Трансплацентарное заражение плода может происходить при заражении матери острой формой во время беременности. Частота врожденного токсоплазмоза колеблется от 1 : 1000 до 1 : 10 000 живых новорожденных [2]. У беременных женщин обычно не наблюдается выраженных клинических симптомов в связи с этим, и заподозрить заболевание они сами не могут. В работе Н.М. Беляевой с соавт. было обследовано 3698 беременных женщин. Из них серопозитивными оказались 44,08%. Антитела к токсоплазме обнаруживались у 40—50% обследованных. Отмечено, что в 0,6% случаев инфицирование T.gondii происходило во время беременности. Ложноположительные результаты обнаружены у 8% детей [4].

Врожденный токсоплазмоз развивается в результате гематогенного пути. При инфицировании беременной женщины в первые 8 недель возможна гибель эмбриона, с 9 по 29 неделю беременности возможно прерывание беременности или формирование пороков плода.

В Ставропольском крае за период с 1992 по 2012 год было проведено изучение врожденного токсоплазмоза у 69 детей. Генерализованные формы составили 30,4%, церебральные — 69,6%. У 27,5% детей диагноз врожденного токсоплазмоза был установлен после смерти. Токсоплазмоз характеризовался высокой летальностью (39,1%), преимущественно при поражении ЦНС, и неблагоприятным неврологическим прогнозом. У выживших детей регистрировались неблагоприятные исходы: гидроцефалия, микроцефалия, ДЦП [5].

Патологоанатомические исследования у детей с врожденным токсоплазмозом показали, что патологические изменения могут быть обнаружены во всех органах, однако преимущественно локализуются в головном мозге, сетчатке, хориоидальной оболочке глаз. Очаги некроза и фиброзирования могут выявляться во многих органах, но чаще всего в мышцах, печени, селезенке, сердце, легких. В оболочках головного мозга обнаруживаются очаги некроза, кисты, очаги обызвествления. При исследовании последа выявляется токсоплазменный плацентит с характерными изменениями — интервиллузитом, десквамативными изменениями хориального эпителия, некрозом ворсин, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией децидуальной ткани, мелкоочаговыми обызвествлениями сосудов и стромы ворсин, а также наличием токсоплазменных псевдоцист [5].

Формы токсоплазмоза: острые и хронические.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для диагностики токсоплазмоза чаще используется иммуноферментный анализ с определением IgG и IgM антител, реакция непрямой иммунофлюоресценции (ПНИФ). Обязательно исследование в динамике для подтверждения нарастания титров антител. Определение антител методом ИФА — более объективный метод, так как базируется на международном стандарте ВОЗ. Помимо метода определения антител в динамике, следует определять авидность антител, которая ориентирует врачей на давность заболевания. Метод ПЦР может использоваться для определения ДНК токсоплазм в ликворе, сыворотке крови. В случае обнаружения положительных антител к токсоплазмозу у беременных рекомендуется проводить исследование неоднократно.

ЛЕЧЕНИЕ

Показанием к лечению токсоплазмоза является острая и подострая форма заболевания. Основными препаратами для лечения является триметоприм + сульфаметоксазон (Бисептол) и спирамицин (Ровамицин). Последний менее токсичен и его разрешено назначать беременным с токсоплазмозом начиная с 16-й недели беременности. Продолжительность лечения зависит от результатов серологических анализов и их динамики. При тяжелых формах заболевания сульфаниламиды назначаются внутривенно.

В случае развития вторичного иммунодефицита рекомендуются препараты для коррекции иммунной системы: тактивин, ликопид, циклоферон. Нередко токсоплазмоз протекает комбинированно, чаще — с вирусами герпеса, которые в зависимости от их вида требуют назначения антигерпетиков.

Следует подчеркнуть, что в случае рано начатого лечения даже при острой форме у беременной не исключено нормальное развитие плода. После выписки из стационара рекомендуется наблюдение инфекциониста.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР No1

Данный клинический случай был разобран на ПИЛИ Морозовской больницы

Ребенок (девочка) — дата рождения 15.10.2015.

Дата поступления в стационар (в ОРИТ) 30.10.2015.

Женщина встала на учет в консультацию в сроке 6 недель беременности. Беременность 1-я, которая протекала с угрозой прерывания в 12 недель, вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу. Во втором триместре перенесла ОРВИ, в 3-м триместре — низкая плацентация. 15.10.2015 утром почувствовала себя плохо (была травма живота), по «скорой», с травмой селезенки, признаками кровотечения женщина была госпитализировани в ГКБ No81, где была экстренно прооперирована. Хирурги выявили большую потерю крови (5500 мл), разрыв в области ворот селезеночной артерии. Проведена спленэктомия, ушивание хвоста и тела поджелудочной железы, лигирование селезеночной артерии, дренирование брюшной полости. Повторная лапаротомия была произведена в связи с повторным кровотечением. Роды оперативные (кесарево сечение), первые, на 28—29-й неделе беременности, ягодичное предлежание, острая гипоксия плода. Масса тела — 1270 г, длина — 36 см. Апгар 2/3 балла. С 30-й минуты жизни — клонико-тонические судороги, глубокая кома. С третьих суток жизни — пневмония, полиорганная недостаточность. Диурез восстановился на 4 сутки жизни.

Девочка на 15-е сутки жизни была переведена в Морозовскую больницу в ОРИТ новорожденных. ЧСС — 145, АД 68/30, т-ра 36,2 °С. Состояние очень тяжелое, сознание угнетено, на осмотр реагирует единичными подергиваниями, позу не удерживает, мышечная гипотония. Рефлексы новорожденных не вызываются. Глаза не открывает, зрачки среднего размера, на свет реакции нет. Родничок 1,5 х 1,5 см, запавший, швы сомкнуты, кости черепа плотные. При осмотре — тоническое напряжение, менингеальных знаков нет. Кожные покровы бледные. Пупочная область не воспалена. В легких выслушиваются хрипы (проводные) над всеми полями. Сердечные тоны звучные, шум не выслушивается. Живот не вздут, перистальтика выслушивается. 6.11.15 — по данным нейросонографии (НСГ) — диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 2 ст., стадия кистообразования, Эхо-признаки выраженной дилатации желудочковой системы. ЭЭГ — биоэлектрическая активность мозга значительно угнетена, амплитуда не превышает 15—20 МКВ. В правой височной области регистрируются единичные альфа-тета-волны, амплитудой 50 мкв.

На рентгенограммах грудной клетки от 30.10.15, 02.22.15 и 09.11.15 — 2-сторонняя пневмония без положительной динамики.

В общем анализе крови (за время наблюдения) — лейкоцитоз от 5,5 до 18 х 109/л, без выраженных сдвигов со стороны нейтрофилов и лимфоцитов.

В посевах из зева — Acinetobacter baumanii IV степени.

Получает антибактериальное лечение последовательно: ванкомицин, меронем, ципрофлоксацин.

11.11.2015 состоялся консилиум, на котором состояние ребенка признано инкурабельным, и для дальнейшего лечения больная была переведена (по согласованию с родителями) в паллиативное отделение, где находилась вплоть до летального исхода 22.12.15.

В бактериологическом анализе от 04.12.15 в эндотрахеальном посеве выделен возбудитель Chryseobacterium indologens IV степени. Основной клинический диагноз, который был поставлен ребенку: «P 91.0 ишемия мозга». Осложнение: гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние 2—3 ст. Перивентрикулярная лейкомаляция в стадии кистозной дегенерации. Формирующаяся БЛД. Сопутствующий диагноз: «2-сторонняя полисегментарная пневмония, гастроэзофагеальный рефлюкс. Анемия. Недоношенность 28 недель». Патолого-анатомический диагноз Основное заболевание: «генерализованный токсоплазмоз: псевдоцисты и петрификаты в стволовых отделах головного мозга, почках, микроцефалия, очаговая микрополигирия, гипоплазия мозжечка, псевдопорэнцефалия, гемосидероз мягких мозговых оболочек, эпендимы боковых желудочков головного мозга, вентрикуломегалия, артериовенозная мальформация сосудистой оболочки (рис. 1, 2).

Осложнение основного заболевания: «гипоплазия грануляционного ростка кроветворения. Гиперплазия эритроидного ростка кроветворения. Двусторонняя полисегментарная деструктивная бронхопневмония. Септикопиемия: клапанный эндокардит, интерстициальный гепатит, интерстициальный нефрит. Тромбоэмболия легочной артерии». Сопутствующие заболевания: «срединная расщелина твердого и мягкого нёба».

Комментарии к данному случаю

При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагноза имеется расхождение 2 категории. Диагноз «токсоплазмоз» был установлен лишь после вскрытия. Непосредственной причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии.

При наблюдении за беременной женщиной в случае неблагополучного течения беременности следует в обязательном порядке исключать внутриутробные инфекции и контролировать развитие ребенка по результатам УЗИ плода. В данном случае таких обследований не было представлено. Очевидно, в случае раннего выявления тяжелого поражения головного мозга плода было бы возможно раннее прерывание беременности. Однако в данном конкретном случае — недостаточно сведений о наблюдении женщины в консультативной поликлинике.

К сожалению, отсутствует серологическое обследование ребенка и матери на разных этапах госпитализации (в роддоме, в отделениях больниц, а также и Морозовской больнице), которое бы помогло вовремя поставить диагноз «токсоплазмоз». К сожалению, исход заболевания был предопределен.

При обследовании ребенка был выделен из эндотрахеального экссудата редкий возбудитель Chryseobacterium indologenes, на значении которого хотелось бы остановиться более подробно. Данный возбудитель Chryseobacterium (ранее Flavobacterium) входит в группу неферментирующих грамотрицательных бактерий наряду с такими известными патогенами, как Acinetobacter spp., Burkholderia spp. Хризеобактерии широко распространены в окружающей среде, контаминируют предметы и поверхности в стационаре и могут быть источником инфекции для госпитализированных пациентов, возникновения нозокомиальных вспышек [7]. Кроме этого они обнаруживаются в почве, воде (в том числе и водопроводной), на пищевых продуктах (сырое мясо, молоко). Chryseobacterium spp. обладают низкой вирулентностью,иприсутствиеихвклиническом материале—вбольшейстепенисвидетельство контаминации, а не инфекции. Клиническое значение имеет выделение чистой культуры Chryseobacterium spp. из стерильных тканей и биологических жидкостей (кровь, ликвор) и полостей. Имеет также клиническое значение материал, полученный в качестве эндотрахеального аспирата.

Из всех известных представителей рода Chryseobacterium spp. имеет значение C.meningosepticum, вызывающая менингит, развивающийся у новорожденных, преимущественно недоношенных в первые 2 недели жизни [8]. C.indologenes чаще регистрируется при использовании постоянных сосудистых катетеров, а также при инфекциях кровотока у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (злокачественные новообразования, нейтропеническая лихорадка) [9].

Все штаммы C.indologenes резистентны к цефазолину, цефотаксиму, цефтриаксону, азтреонаму, аминогликозидам, клиндамицину, эритромицину, ванкомицину. У различных штаммов варьирует чувствительность к таким антибактериальным препаратам, как пиперациллин, цефоперазон, цефтазадим, имипенем, к фторхинолонам, триметоприму/сульфаметоксазолу. В целом для лечения Chryseobacterium spp. (на основании данных литературы) оптимальным следует считать комбинацию рифампицина с ванкомицином или триметопримом/сульфаметоксазолом и монотерпию фторхинолонами [7].

В заключении по данному случаю можно сделать вывод о необходимости настороженности в отношении наблюдения и обследования беременных женщин. Помимо этого в последние годы мы чаще стали сталкиваться с редкими бактериальными возбудителями, способными утяжелять течение основного заболевания.

Список литературы

1. Дзуцева Ф.К., Никитина Г.Ю., Борисенко Ю.В., Иванова Л.П. Клиника и лечение токсоплазмоза // Ле- чащий врач. — 2008. — No10. — С. 51—55.

2. Кузнецова Т.В., Ленская Н.Г., Утешев Д.Б. Токсоплазмоз // Лечебное дело. — 2008. — No4. — С. 88—93.

3. Авдеева М.Г., Кончакова А.А. Современное течение и особенности диагностики острого приобретенного токсоплазмоза // Инфекционные болезни. 2012. — Т. 10. — No3. — С. 63—66.

4. Беляева Н.М., Зембатова С.Х., Дзуцева Ф.К. Проблема токсоплазмоза у беременных и новорожденных // Материалы IV Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционный болезням. Год 2012 — С. 51.

5. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Кабулова М.А., Косторная И.В. Врожденный токсоплазмоз: клиническое течение и резидуальные исходы // Детские инфекции. — 2014. — Т. 13. — No2. — С. 52—57.

6. Власюк В.В. Морфологическая диагностика внутриутробных инфекций. Учебное пособие. Санкт-Петербург. 2010. — 46 с.

7. Боронина Л.Г., Кукушкина М.П., Крутова К.В., Блинова С.М. Род Chryseobacterium (Flavobacterium): клиническое значение, идентификация, чувствительность к антибиотикам // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. ——2003. — No3. — Т. 5. — С. 243—253.

8. Chiu C.H., Waddinngton M., Greenberg G. et al. Atypical Сhryseobacterium meningosepticum and meningitis and sepsis in newborns and the immunocompromised, Taiwan. Emerg Infect Dis 2000; 6:481—6.

9. Hsueh P.R., Teng L.W., et al. Clinical and microdiological characteristics of Flavobacterium indologenes infections associated with indwelling devices //J. Clin Microbiol 1996 ; 34 : 1908—13.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь