Только мужские темы

19.07.2019
7

Создание условий для обеспечения естественного прироста населения, снижение смертности, здоровье – главные приоритеты национальной программы «Здравоохранение». Юбилейный XV конгресс «Мужское здоровье», состоявшийся в Сочи 24–27 апреля 2019 г., был посвящен широкому кругу вопросов мужской заболеваемости, дающей предпосылки для смертности мужчин трудоспособного возраста и вытекающих из этого демографических проблем. Как отмечали многие спикеры конгресса, в нашей стране мужчины до сих пор живут ощутимо меньше женщин.

В своем выступлении, касающемся места мужского здоровья в системе российского здравоохранения, президент МОО «Мужское и репродуктивное здоровье», а также директор МНОЦ «Университетская клиника» МГУ им. М.В. Ломоносова академик РАН профессор, д.м.н. Армаис Альбертович Камалов отметил, что в отличие от женщин, у которых есть врач-гинеколог, у мужчин нет «мужского» врача. В первичном амбулаторном звене урологов нет – есть врачи-терапевты, которые при необходимости направляют больных в урологический кабинет. Это создает определенные сложности: чтобы записаться к урологу, мужчина должен сначала прийти на прием к терапевту, и лишь потом, возможно, он получит направление к урологу. Учитывая то, что часто проблемы носят интимный характер, такой формат оказания медицинской помощи не всегда корректен.

«Программа «Мужское здо­ровье» началась в 2003 г., тогда продолжительность жизни мужчин была на 13 лет меньше женской и составляла 58 лет. С тех пор мы многое сумели сделать, но разница продолжительности жизни мужчин и женщин составляет 11 лет», — констатировал академик. Он подверг критике ничтожное финансирование первичного амбулаторного звена, несоразмерное с большим перечнем задач, возложенных на него, а также сроки оказания урологической помощи: 14 дней, чтобы попасть на прием к специалисту, столько же – для проведения лабораторных анализов и инструментальных исследований и еще 30 дней – для высокотехнологичной диагностики (КТ, МРТ). По словам Армаиса Альбертовича, 67% больных до развития острой задержки мочи не получали лечения, 45% только наблюдались у уролога, около 20% занимались самолечением и принимали гомеопатические, растительные препараты. У 24% пациентов, поступивших в стационар с ОЗМ, был диагностирован рак предстательной железы (РПЖ), который считается самым распространенным раком у мужчин. Если выявляемость РПЖ с каждым годом увеличивается, то доля рака 3 и 4 стадий не снижается: «Не изменив эту ситуацию, достичь прогресса в профилактике, превентивности будет очень сложно».

В 2018 г. система финансирования стационаров включала 218 млрд руб. на стационарное лечение, 1,87 трлн руб. в рамках ОМС на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), 15 млрд руб. на клиническую апробацию методов диагностики и лечения. «Мы тратим деньги на лечение, но никак не на профилактику, – прокомментировал эти цифры академик. – Чтобы были выделены средства на больного, ему нужно заболеть. Нам не удастся достичь целевых показателей Национальной программы по средней продолжительности жизни к 2024 г. (78 лет) без создания новой модели финансирования амбулаторно-поликлинической службы. Я абсолютно уверен, сколько бы мы денег на это ни потратили, их все равно будет меньше, чем на лечение заболевшего человека».

Заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии РМАНПО, заслуженный деятель науки РФ, академик Олег Борисович Лоран в своем выступлении перечислил технологии, применяемые в современной хирургии и кратко пояснил их достоинства и недостатки.

По словам академика, трансуретральная резекция простаты (ТУРП) остается «золотым стандартом» в лечении небольшой по объему железы. Анкетирование пациентов, перенесших эту операцию, выявило, что 9–15% пациентов неудовлетворены результатами лечения. В последние годы популярностью пользуется лазерная энуклеация аденомы простаты, ставшая не менее распространенной методикой. «Многие специалисты по лазерной трансуретральной аденом­эктомии отдают предпочтение тулиевой энуклеации. Рандомизированные исследования, сравнивающие тулиевую и гольмиевую энуклеацию, продемонстрировали больше положительных данных в пользу тулиевой благодаря меньшей кровопотере, менее глубокой энуклеации, меньшей продолжительности дизурии. Частота повторных операций примерно одинакова при различных методиках, но чаще при использовании лазерных методов энуклеации – до 11%».

Открытая аденомэктомия – методика, постепенно уходящая в прошлое, чаще остальных методов сопровождается кровотечениями, требующими трансфузий, в отличие от лазерных методик и биполярной энуклеации. Частота развития недержания мочи как осложнения выполненного хирургического лечения примерно одинакова после открытых, лапароскопических и роботических операций, при биполярных и лазерных энуклеациях значительно меньше.

Процент ретроградной эякуляции выше по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами.

Осложнения в виде стриктур мочеиспускательного канала чаще встречаются после открытых оперативных вмешательств, но, как ни странно, и после лазерных энуклеаций, достигая 12%. При лечении простаты объемом более 80 см3 количество осложнений и уровень кровопотери при открытой аденомэктомии значительно меньше. По мнению академика, это позволяет ей пока оставаться «золотым стандартом» в лечении больших аденом. Минимально инвазивная аденомэктомия обеспечивает одинаковые функциональные результаты с открытой аденомэктомией при меньшем уровне кровопотери и более коротком периоде койко-дней.

Проблемы мужской онкологии раскрыли представители двух самых знаменитых онкологических институтов страны.

Директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Иван Сократович Стилиди рассказал о финансировании онкологической программы в России, включающей борьбу с опухолями мужской половой сферы: ежегодно миллионы человек в мире умирают от рака различной локализации. В России за последние 20 лет прирост больных онкологическими заболеваниями составил 36%. В 2016 г. число заболевших было 600 тыс. человек по всем локализациям рака.

«Прошлый год стал знаковым для нашей отрасли медицины – высшее руководство страны определило борьбу с онкологическими заболеваниями как приоритетную задачу. В ближайшие 6 лет государство намерено потратить около 1 трлн руб. на развитие онкологии. Это в дополнение к тому, что сегодня уже распределяется на потребности онкологических служб, – сообщил Иван Сократович. – В основном они будут направлены на дорогостоящее высокотехнологическое лекарственное лечение. В этом году 70 млрд, в 2020-м — 120 и до 2024-го по 140 млрд руб. будет вложено. Кроме того, будут вложены средства в обновление парка диагностического и лечебного оборудования, а также строительства новых зданий онкологических диспансеров в субъектах РФ».

Затем глава крупнейшего онкоцентра страны обрисовал актуальность «мужского» рака. Рак предстательной железы занимает первое место по темпам прироста, в 30–40% случаев он выявляется лишь на 3–4 стадиях. За 10 лет произошло двукратное увеличение заболеваемости. Рак яичка – более редкая опухоль, но заболевают ею в трудоспособном возрасте и часто встречается у молодых пациентов. Рак полового члена – также редкая опухоль, но основная ее проблема – поздняя диагностика, несмотря на наружную локализацию процесса. «Мы говорим также о ВПЧ-ассоциированных опухолях полового члена, что поднимает проблему вакцинации. Мы работаем над тем, чтобы внести в Национальный календарь прививок ВПЧ-вакцинацию».

Нежелательные функциональные последствия операций по поводу «мужского» рака – эректильная дисфункция, снижение либидо, мышечной массы тела, остеопороз, развитие метаболического синдрома, бесплодия. В некоторых случаях этим пациентам нужна андроген-заместительная терапия, органосохраняющие операции при двустороннем поражении, криоконсервация сперматозоидов, напомнил Иван Сократович. «Главное, мы должны вынести, что проблема мультидисциплинарная, ибо онкология сегодня – это наука кооперации».

Более детально в онкологическую статистику углубилась заместитель генерального директора ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ по лечебной работе Елена Владимировна Гамеева. Она сообщила, что опухоли урологической и половой сферы не занимают первых мест в общей онкологической заболеваемости (обоих полов). Рак простаты составляет 6,6%, а среди одних только мужчин – 14,5%. Рак почки в структуре онкологической заболеваемости составляет 4%, рак мочевого пузыря – 2,8%. Прирост заболеваемости раком простаты за 10 лет составил 75%, среднегодовой прирост – 5,26%. На 4 стадии выявляется 18% РПЖ, на 1–2 стадиях – порядка 57%. Стандартизованный показатель смертности от РПЖ достаточно высок – 12 человек на 100 тыс. населения, что в абсолютном показателе соответствует 12 тыс. человек. Среднегодовой темп прироста составляет 1,3%.

Заболеваемость за 10 лет выросла почти вдвое. В декабре 2012 г. был издан приказ о ежегодной диспансеризации с ПСА-диагностикой мужчин старше 50 лет. Введение ПСА-диагностики увеличило выявляемость РПЖ, при этом показатель смертности вырос незначительно.

Второе место по выявляемости занимает рак почки. Среднегодовой темп прироста составляет 2,3%, до 20% случаев выявлены в 4 стадии. «Это бывают случайные находки либо при возникновении клинических проявлений. Смертность населения при почечно-клеточном раке не столь высока и составляет 3,12 на 100 тыс. населения, прослеживается среднегодовой темп снижения. Рост выявляемости рака почки мы связываем с внедрением лучевой диагностики – УЗИ, КТ, МРТ,» – заметила Елена Владимировна.

Среднегодовой прирост рака мочевого пузыря составляет 1,3%. «Злокачественные образования полового члена и яичка занимают очень незначительную долю в структуре онкозаболеваний. Рак яичка – лишь 1% в структуре общей онкозаболеваемости среди мужчин и 5% всех опухолей урогенитального тракта, но это наиболее распространенное злокачественное новообразование мужчин в возрасте от 15 до 35 лет, – рассказала онколог. – Рак полового члена в 2017 г. составил 0,67% на 100 тыс. человек, уровень заболеваемости увеличивается с возрастом и достигает максимума в 60–70 лет».

Вывод, сделанный экспертом: в последние 10 лет заболеваемость населения онкологическими, в т.ч. уроонкологическими, заболеваниями постоянно растет, что связано, с одной стороны, с увеличением доли пожилого населения, с более эффективной выявляемостью, с другой – с недостаточно эффективно работающей системой профилактики и предотвращения данных заболеваний. «Показатель смертности не имеет той тенденции к снижению, которой ожидает сегодня общество. В том числе и потому, что блок реабилитации и диспансерного наблюдения пациентов, получивших специальное лечение, в РФ до конца не реализован», – резюмировала Елена Владимировна.

Побочные эффекты даже самого успешного лечения рака способны перечеркнуть все достигнутое на этом пути, включая жизнь пациента. Заместитель директора по научной работе МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова Симон Теймуразович Мацкеплишвили посвятил собравшихся в проблематику новой науки – кардиоонкологии.

«Сегодня онкологические пациенты все меньше умирают от рака, они умирают от заболеваний сердечно-сосудистой системы, – констатировал профессор тревожную тенденцию. – Так же как 65% диабетиков умирают от инсультов и от инфарктов, но не от высокого или низкого сахара».

Часто онкологические пациенты теряют мышечную массу. При этом возникает такое явление, как кахексия сердца, от которой умирают около 20% пациентов. По словам профессора, специалисты из Великобритании и Германии сегодня близки к созданию препарата, блокирующего ключевой механизм кахексии.

Очень большая проблема сегодня – это кардиотоксичность химиотерапии и лучевой терапии. Более половины смертей онкологических пациентов во всем мире обусловлено кардиальной патологией – от инфарктов и от сердечно-сосудистой недостаточности.

«Сердечно-сосудистые заболевания и новообразования имеют прямо противоположные патофизиологические механизмы развития, в случае кардиальной патологии – это нарушение деления и регенерации тканей, а в случае новообразований, наоборот, бесконтрольное деление клеток, – пояснил профессор. Ишемия – это снижение кровоснабжения органов и тканей, а в опухолях, наоборот, происходит активный ангиогенез для поддержания их жизнеспособности». Другие осложнения лечения у онкологических пациентов: ракассоциированные тромбозы, поражение сосудов головного мозга, инсульт, поражение перикарда при радиотерапии.

С.Т. Мацкеплишвили рассказал о нежелательных действиях ряда препаратов на сердечно-сосудистую систему. Так, Фторурацил до 60% пациентов дает спазм коронарных артерий, в результате они могут перенести острый инфаркт миокарда. Гипертензия, тромбоэмболия, нарушение ритма и проводимости могут возникнуть в ходе лечения некоторыми препаратами таргетной терапии. «Чем лучше, активнее мы будем лечить наших пациентов, тем чаще они будут становиться пациентами кардиологического профиля», – замечает докладчик.

При лечении трастузумабом рака молочной железы возможно нарушение функционирования кардиомиоцитов. Ибрутиниб может приводить к геморрагическим осложнениям, фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии. «Встречается нечасто, но очень пугает гематологов, они сразу начинают метаться, отменяют на какое-то время терапию, хотя эти явления поддаются коррекции, – отметил доктор. – Но, если отменить терапию больше, чем на 14 дней, выживаемость снижается в три раза и потом эти пациенты становятся резистентными к ибрутинибу».

Радиотерапия, особенно на линейных ускорителях, может привести к кальцинозу аорты, брахиоцефальных артерий, ишемии миокарда.

Следующий докладчик переключил внимание слушателей с недостатков онкопрепаратов на фармацевтические новинки в этой области.

Заместитель директора по научной и инновационной работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» профессор Всеволод Борисович Матвеев отметил, что долгие годы не производились новые препараты для лечения уротелиального рака, и вот сегодня ведется около 1 тыс. клинических исследований. «Сегодня фармпроизводители не нацелены на создание новых цитотоксических препаратов – акцент делается на таргетные или на иммуноонкологические препараты».

В 2016 г. появилось сразу пять иммуноонкологических препаратов. Это было связано с открытием контрольных точек иммунного ответа, которые оказались крайне эффективными для стимуляции активности Т-клеточного звена иммунитета. Первым применением этого подхода стала вакцина БЦЖ, которая исторически с 1976 г. успешно применяется в лечении рака мочевого пузыря.

«В уротелиальном раке количество мутаций очень высоко – нестабильный геном является очень хорошей предпосылкой для успешной иммунотерапии», – пояснил профессор.

В настоящее время проходят клинические исследования комбинации цитотоксических препаратов с иммуноонкологическими препаратами. «Недавно был получен таргетный препарат для лечения уротелиального рака – рецептор фактора роста фибробластов. У пациентов с соответствующими мутациями частота ответов 40% на терапию эрдафитинибом. Мы продолжаем участвовать в 3 фазе этого КИ, но FDA уже одобрило этот препарат на основании 2 фазы в связи с очень высокой эффективностью, и, я думаю, его регистрация в России произойдет очень скоро», — сообщил Всеволод Борисович.

Комбинация иммуноонкологических ЛП с цитостатиками, гормональная терапия с использованием ингибиторов рилизинг-гормона – эти подходы также станут основой терапии рака в ближайшем будущем. «Если хорошо известный препарат энзалутамид с самого начала комбинировать с андроген-депривационной терапией, то выживаемость значительно повышается, – заметил профессор. – Я думаю, что уже со следующего года, следуя новым стандартам, мы будем назначать комбинированную терапию. Да, она дороже и есть побочные эффекты, но у нее выраженное преимущество по выживаемости».

Есть возможности для улучшения эффективности существующих иммуноонкологических ЛП – это их различные комбинации между собой, с ингибиторами тирозин-киназ, с лучевой терапией, с цитотоксической химиотерапией, с вакцинами. Такие комбинации могут давать снижение смертности и полное исчезновение метастазов рака почки (до 34%) в сравнении со стандартной терапией, полагает В.Б. Матвеев.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь