Толстокишечно-мочепузырные свищи как осложнение дивертикулярной болезни

Представлены результаты работы по изучению клинической картины, особенностей течения, диагностики и лечения пациентов с дивертикулярной болезнью, осложненной сигмовезикальными свищами. В исследование включен 31 пациент (19 [61,3%] мужчин, 12 [38,7%] женщин) в возрасте 32–83 (55,6±7,1) лет. Диагностическая программа включила общеклиническое обследование, лабораторные исследования крови и мочи, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые исследования. Всем больным были выполнены различные по объему вмешательства, что определялось выраженностью и распространенностью воспалительного процесса, вовлечением других органов брюшной полости и распространенностью поражения ободочной кишки дивертикулами. Отдаленные результаты оценены у всех пациентов в сроки от 5 мес. до 12 лет, медиана наблюдения составила 4,7 года. Показано, что клинические проявления кишечно-мочепузырных свищей не соответствовали тяжести развившегося осложнения, были стертыми. Срок направления урологами пациента к колопроктологу составил 5 мес. после первых клинических проявлений. Ни в одном случае консервативное лечение не привело к спонтанному закрытию коловезикального свища. Размер парафистулярного инфильтрата, распространенного на стенку мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку, в среднем составил 6,5±2,4 см. Всем больным были выполнены различные по объему резекции толстой кишки. Послеоперационные осложнения, не потребовавшие повторных оперативных вмешательств, имели место для 5 (16,1%) больных. Ни у одного из них рецидивов осложнений дивертикулярной болезни отмечено не было. Для оптимизации лечебной тактики наиболее целесообразен мультидисциплинарный подход, которого следует придерживаться сразу после обращения пациента со стойкой бактериурией, пневматурией и фекалурией. Методом выбора при лечении толстокишечно-мочепузырных свищей как осложнения дивертикулярной болезни является оперативный.

В настоящее время дивертикулярная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Дивертикулез ободочной кишки называют “болезнью западной цивилизации”, его максимальная частота регистрируется в промышленно развитых центрах региона [1–6]. Так, в течение ХХ в. в США и Западной Европе отмечено увеличение числа случаев дивертикулярной болезни более чем в 10 раз [4–5]. Частота развития осложнений этого заболевания, по данным разных авторов, варьируется от 5 до 25% [4].

Осложнения дивертикулярной болезни имеют воспалительную природу и разделяются на острые и
хронические. Среди хронических осложнений выделяют дивертикулит, паракишечный инфильтрат,
свищи и стеноз ободочной кишки [1, 7–8].

Коловезикальные свищи в 50–75% наблюдений являются следствием дивертикулярной болезни,
примерно в 15% осложняют течение местно-распространенного рака толстой кишки и в 9–16% –
болезни Крона [9–10]. Только в 5% случаев это осложнение является следствием заболеваний мочевыделительной системы. При этом в подавляющем большинстве случаев – это переходнолеточный
рак мочевого пузыря [10–11]. К другим, более редким, причинам возникновения коловезикальных
свищей (суммарно менее 10% больных) относят травмы, туберкулез кишечника, местно-распространенный рак шейки матки и осложнения острого аппендицита [11–12].

Свищи ободочной кишки встречаются у 5–33% больных дивертикулярной болезнью. Пациенты с
коловезикальными свищами составляют 54,2±9,6% среди всех случаев дивертикулярной болезни, осложненных свищами [7, 13–20].

Особенностью этого осложнения при дивертикулярной болезни является то, что патологическое
соустье в результате консервативных мероприятий самостоятельно закрывается крайне редко даже в
условиях проксимальной колостомии. В проведенных ранее функциональных исследованиях было
установлено, что илео- или колостома не оказывает существенного влияния на двигательную активность отключенной кишки, где сохраняется повышенное внутрипросветное давление [7]. Однако если заживление свища и происходит, то при восстановлении пассажа по толстой кишке без резекции сегмента, где ранее располагался свищ, довольно быстро возникает его рецидив.

Следует отметить, что в ходе диагностики и разработки тактики лечения больных дивертикулярной
болезнью, осложненной коловезикальными свищами, неизбежно взаимодействуют врачи разных специальностей: колопроктологи, хирурги, урологи и онкологи. Несмотря на рост заболеваемости, лишь в некоторых крупных центрах в настоящее время накоплен достаточный опыт лечения пациентов с таким осложнением дивертикулярной болезни, как кишечно-мочепузырные свищи.

Различия в лечебных подходах к дивертикулярной болезни и зачастую не достаточный для анализа личный опыт препятствуют выработке единого общепринятого лечебного подхода, что диктует
необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Материалы и методы. В 1990–2011 гг. в ГНЦ колопроктологии на лечении находились 976 пациентов с дивертикулярной болезнью. Мужчин было 19 (61,3%), женщин – 12 (38,7%). Возраст пациентов колебался от 32 до 83 лет, средний возраст составил 55,6±7,1 года. Хронические воспалительные осложнения, требующие оперативного лечения, имели место у 224 (22,9%) человек. Из них свищи
ободочной кишки как вариант осложненного течения дивертикулярной болезни были выявлены у 75
(33,5%) больных, а коловезикальные свищи — у 31 (13,8%).

Диагностическая программа включала общеклиническое обследование, лабораторные исследования
крови и мочи, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые исследования.

Рентгенологическое исследование было выполнено всем пациентам и включало одномоментную
цистографию и ирригоскопию. Использовали как “классическую” трехэтапную методику, так и одномоментное двойное контрастирование с обязательным исследованием кишки после опорожнения.
Спиральная компьютерная томография брюшной полости и малого таза была выполнена 11 (35,5%)
пациентам.

Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости и малого таза в обязательном порядке было выполнено
всем больным. У женщин оно дополнялось трансвагинальным исследованием. При УЗИ кишечника
оценивали толщину кишечной стенки, ее структуру, распределение слоев, состояние гаустр, ширину
просвета в различных отделах, топографию свищевого хода, наличие дополнительных затеков и распространенность воспалительного процесса изучали при наполненном мочевом пузыре.

Девятнадцати (61,3%) больным цистоскопия была выполнена ранее в урологических отделениях,
2 (6,5%) – в ГНЦК. Целью цистоскопии было исключение опухолевого поражения мочевого пузыря.

Колоноскопия проведена всем пациентам. Это исследование позволило определить локализацию
внутреннего отверстия свища, оценить выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки, степень деформации кишечной стенки в зоне воспаления и выявить сопутствующие заболевания
(полипы, ворсинчатые опухоли). Для 14 (45,2%) больных осмотру отделов, расположе...

Ю.А. Шелыгин, С.И. Ачкасов, А.И. Москалев, М.С. Лихтер, И.В. Зароднюк, С.Н. Скридлевский, Ю.Л. Трубачева