«Тонкий» эндометрий в аспекте репродуктивных неудач: современная проблема или гипердиагностика?

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.9.32-39

30.09.2019
362

1) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Минздрава России, Москва, Россия 2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Проведен систематический анализ данных, представленных в мировой литературе, относительно роли «тонкого» эндометрия в аспекте репродуктивных неудач. В обзор включены результаты исследований и метаанализов, опубликованных в журналах системы PubMed по данной теме. В современной литературе представлены различные данные о минимально необходимой для наступления беременности толщине эндометрия в период окна имплантации. Отсутствие универсального маркера рецептивности эндометрия, сочетание множества факторов, влияющих на эффективность взаимодействия эмбриона и эндометриальной ткани, делают сложным анализ и выявление истинных причин репродуктивных неудач у пациенток с истончением эндометрия, что требует проведения
дальнейших исследований в этой области.

В условиях настоящей демографической ситуации в нашей стране реализация репродуктивной функции становится одной из первостепенных задач. Согласно официальным данным (Росстат, 2015 г.), распространенность женского бесплодия в России составляет 224,2 на 100 000 женщин в возрасте 18–49 лет [1]. Маточный фактор бесплодия является одним из ведущих, и, по данным Корнеевой И.Е. [2], патологические изменения в эндометрии встречаются в 88% случаев бесплодия. Для наступления беременности необходимо наличие эмбриона хорошего качества, эндометрия адекватной толщины и рецептивности и успешное их взаимодействие в период окна имплантации. Неудачи имплантации до настоящего времени остаются одним из нерешенных вопросов в лечении бесплодия . Недостаточная толщина эндометрия и снижение его рецептивности в период предполагаемого «окна имплантации» ассоциированы с повторными репродуктивными неудачами в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [3].

Толщина эндометрия измеряется во время трансвагинального ультразвукового исследования и определяется как максимальное расстояние между эхогенными границами эндометрия и миометрия в плоскости, проведенной через центральный продольный срез тела матки.

В настоящее время нет общепринятого понятия «тонкого» эндометрия, и разные авторы под пороговой величиной могут понимать неодинаковые значения М-Эхо. В литературе представлены различные данные о минимально необходимой толщине эндометрия в период «окна имплантации» для успешного наступления беременности. Большинство исследователей в настоящее время «тонким» и недостаточным в отношении наступления беременности считают эндометрий толщиной менее 7 мм [4, 5], а значения 8–12 мм определяют как оптимальные для имплантации [6]. Однако в литературе описаны случаи наступления беременности и последующего живорождения при максимальной толщине эндометрия 4 мм [7].

Специалисты из Израиля в своем исследовании изучили 2334 цикла овариальной стимуляции у пациенток с «тонким» эндометрием. По их данным, толщина эндометрия 7 мм и менее статистически значимо ассоциирована со сниженной частотой наступления беременности [8]. Другие исследователи при сравнении частоты наступления беременности у пациенток с толщиной эндометрия менее 7 мм и пациенток с этим показателем 8 мм и более при переносе размороженных эмбрионов также получили результаты 5 и 30,9% соответственно [9].

Учитывая полученные ультразвуковые показатели, эндометрий можно классифицировать, что позволит иметь представление о степени готовности его к имплантации и в определенной степени скорректировать дальнейшую тактику ведения пациентки. Так, трехслойный эндометрий в день введения триггера овуляции определяется как рецептивный, или класса А. Наличие четкой центральной эхогенной линии при проведении трансвагинальной сонографии в день введения триггера овуляции характерно для эндометрия класса В. Нерецептивный эндометрий (класс С) определяется как однородный эндометрий без слоистости [10].

Согласно результатам систематического обзора и метаанализа, проведенного Kasius и соавт. [11] и включившего 1170 пациенток, проходивших лечение с помощью ЭКО, «тонкий» эндометрий (менее 7 мм) встречался только в 2,4% циклов, в которых наступила беременность.

В литературе существует противоречивое мнение специалистов по поводу оптимальной толщины эндометрия для прогнозирования наступления беременности у пациенток с нарушением репродуктивной функции. Некоторые исследования не выявили четкой взаимосвязи между толщиной эндометрия и вероятностью наступления беременности [12].

В противовес этому ряд авторов считают толщину эндометрия одним из факторов, определяющих вероятность наступления беременности. Согласно данным многочисленных исследований, толщина эндометрия может служить предиктором исходов программ ЭКО и наступления беременности, однако специалисты не пришли к единому мнению относительно пороговой величины толщины эндометрия [13].

Dix и соавт. [14], после проведения ретроспективного анализа 35 случаев переноса эмбриона при толщине эндометрия менее 6 мм, получили лишь 3 (8,5%) случая успешной имплантации, из которых 2 (5,7%) закончились рождением живых детей, то есть вероятность наступления беременности при «тонком» эндометрии оказалась очень низкой. Схожие данные получили исследователи из Гонконга [9], изучив взаимосвязь толщины эндометрия у 136 пациенток с бесплодием, проходивших лечение методом ЭКО. При толщине эндометрия менее 7 мм у пациенток в циклах стимуляции функции яичников частота наступления беременности составила 3%, в то время как у пациенток с толщиной эндометрия 8 мм и более – 28%. В случае переноса размороженных эмбрионов у пациенток с толщиной эндометрия менее 7 мм частота наступления беременности составила 5%, а у пациенток с толщиной 8 мм и более – 30,9%. Полученные различия статистически значимы.

Группа исследователей из Израиля [13], изучив 2334 цикла стимуляции функции яичников у пациенток с бесплодием, пришли к выводу, что толщина эндометрия ...

Список литературы

  1. Федеральная служба государственной статистики. Демография. Численность и состав населения. Электронный ресурс. Доступ:
  2. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М., 2006. [Korneeva I.E. Sovremennaya kontseptsiya diagnostiki i lecheniya besplodiya v brake: avtoref. diss. … d-ra med. nauk. M., 2006. (In Russian)
  3. Maekawa R., Taketani T., Mihara Y., Sato S., Okada M et al. Thin endometrium transcriptome analysis reveals a potential mechanism of implantation failure. Reprod Med Biol 2017; 16: 206-227.
  4. Miwa I., Tamura H., Takasaki A., Yamagata Y., Shimamura K., Sugino N. Pathophysiologic features of «thin» endometrium. Fertil Steril. 2009; 91: 998-1004.
  5. Wu Y., Gao X., Lu X. et al. Endometrial thickness affects the outcome of in vitro fertilization and embryo transfer in normal responders after GnRH antagonist administration. Reprod Biol Endocrinol. 2014; 12: 96.
  6. Ginsburg E.S., Racowsky C. (eds). In Vitro Fertilization: A comprehensive guide. New York: Springer + Business Media. N.Y., 2012.
  7. Amui J., Check J.H., Cohen R. Successful twin pregnancy in a donor oocyte recipient despite a maximum endometrial thickness in the late proliferative phase of 4 mm. Clin Exp Obstet Gynecol. 2011; 38: 328-329.
  8. Shufaro Y., Simon A., Laufer N., Fatum M. Thin unresponsive endometrium – a possible complication of surgical curettage compromising ART outcome. J. Assist Reprod Genet. 2008; 25: 421-425.
  9. Basir G.S., O W.S., So W.W., Ng E.H., Ho P.C. Evaluation of cycle-to-cycle variation of endometrial responsiveness using transvaginal sonography in women undergoing assisted reproduction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 19(5): 484-489.
  10. Barker M.A., Boehnlein L.M., Kovacs P., Lindheim S.R. Follicular and luteal phase endometrial thickness and echogenic pattern and pregnancy outcome in oocyte donation cycles. J Assist Reprod Genet. 2009; 26: 243-249.
  11. Kasius A., Smit J.G., Torrance H.L., Eijkemans M.J., Mol B.W., Opmeer B.C., et al. Endometrial thickness and pregnancy rates after IVF: A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014; 20: 530-541.
  12. Coelho Neto M.A., Martins W.P., Lima M.L. S., Barbosa M.A.P., Nastri C.O., Ferriani R.A. et al. Ovarian response is a better predictor of clinical pregnancy rate following embryo transfer than is thin endometrium or presense of an endometrioma. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015; 46;501-505.
  13. Amir W., Micha B., Ariel H., Liat L.G., Jehoshua D., Adrian S. Predicting factors for endometrial thickness during treatment with assisted reproductive technology. Fertil Steril. 2007; 87: 799-804.
  14. Dix E., Check J.H. Successful pregnancies following embryo transfer despite very thin late proliferative endometrium. Clin Exp Obstet Gynecol. 2010; 37(1): 15-16.
  15. Check J.H., Cohen R. Live fetus following embryo transfer in a woman with diminished egg reserve whose maximal endometrial thickness was less than 4 mm. Clin Exp Obstet Gynecol. 2011; 38: 330-332.
  16. Check J.H., Cohen R., Wilson C. et al. Very thin endometrial in the late proliferative phase is more associated with poor pregnancy rates following controlled ovarian hyperstimulation than graduated estradiol regimens used for frozen embryo transfer. Fertil Steril. 2014; 101: e21.
  17. Zhang T., Li Z., Ren X., Huang B., Zhu G. et al. Endometrial thickness as a predictor of the reproductive outcomes in fresh and frozen embryo transfer cycles. Medicine. 2018; 97: 4 (e9689).
  18. Kumbak B., Erden H.F., Tosun S. et al. Outcome of assisted reproduction treatment in patients with endometrial thickness less than 7 mm. Reprod Biomed Online. 2009; 18: 79-84.
  19. Merce L.T., Barco M.J., Bau S., Troyano J. Are endometrial parameters by three-dimensional ultrasound and power Doppler angiography related to in vitro fertilization/embryo transfer outcome? Fertil Steril. 2008; 89: 111-117.
  20. Chen S.L., Wu F.R., Luo C., Chen X., Shi X.Y., Zheng H.Y., Ni Y.P. Combined analysis of endometrial thickness and pattern in predicting outcome of in vitro fertilization and embryo transfer: a retrospective cohort study. Reprod Biol Endocrinol. 2010; 24: 30.
  21. Таболова В.К., Корнеева И.Е., Донников А.Е., Бурменская О.В., Маслова М.А., Смольникова В.Ю. Профиль локальной экспрессии генов ростовых факторов и цитокинов в эндометрии периода «имплантационного окна» при хроническом эндометрите. Акушерство и гинекология. 2014; 12: 74-78.
  22. Johnston‐MacAnanny E.B., Hartnett J., Engmann L.L., Nulsen J.C., Sanders M.M., Benadiva C.A. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010; 93: 437-441.
  23. Kaisus J.C., Broekmans F.J., Sie-Go D.M., Bourgain C., Eijkemans M.J., Fauser B.C. et al. The reliability of the histological diagnosis of endometritis in asymptomatic IVF cases: a multicenter observer study. Human Reprod. 2012; 27: 153-158.
  24. Sharma S., Rani G., Bose G., Saha I., Bathwal S.N. Tamoxifen is Better than Low-Dose Clomiphene or Gonadotropins in Women with Thin Endometrium (<7 mm) after Clomiphene in Intrauterine Insemination Cycles: A Prospective Study. J Hum Reprod Sci. 2018 Jan-Mar; 11 (1): 34-39.
  25. Casper R.F. It’s time to pay attention to the endometrium. Fertil Steril. 2011; 96 (3), 519-521.
  26. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Пальченко Н.А. Современный взгляд на проблему рецептивности и тонкого эндометрия в программах ВРТ (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2013; 4: 51-60.
  27. Rossman I., Bartelmez G.W. The injection of the blood vascular system of the uterus. Anat Rec 1957; 128: 223-231.
  28. Catt J.W., Henman M. Toxic effects of oxygen on human embryo development. Hum Reprod. 2000; 15 (Suppl2): 199-206.
  29. Basir G.S., Lam T.P.,O W.S., Chau M.T., Ng E.H., Ho P.C. Cycle-to-cycle variation in utero-ovarian hemodynamic indices in ovarian stimulation cycles of the same women and its effects on the outcome of assisted reproduction treatment. Fertil Steril. 2002; 78: 1055-1060.
  30. Alfer J., Happel L., Dittrich R., Beckmann M.W., Hartmann A. et al. Insufficient angiogenesis: cause of abnormally thin endometrium in subfertile patients? Geburtsh Frauenheilk. 2017; 77: 756-764.
  31. Xu B., Zhang Q., Hao J., Xu D., Li Y. Two protocols to treat thin endometrium with grnulocyte colonystimulating factor during frozen embryo transfer cycles. Reprod. Biomed. Online. 2015; 30: 349-358.
  32. Львова А.В. Эффективность лечения «тонкого» эндометрия при маточной форме бесплодия и невынашивания беременности. Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2018.
  33. Quinn C.E., Casper R.F. Pinopodes: a queslionable role in endometrial receptivity. Hum Reprod Update. 2009; 15: 229-236. (In Russian)]
  34. Quinn C., Ryan E., Claessens E.A., Greenblatt E., Hawrylyshyn P., Cruickshank B. et al. The presence of pinopodes in the human endometrium does not delineate the implantation window. Fertil Steril. 2007; 87: 1015-1021.
  35. Mahajan N. Endometrial receptivity array: clinical application. J Hum Reprod Sci. 2015; 8(3): 121–9.
  36. Применение эстрогенов в программах ВРТ. Научно-практические рекомендации. РАРЧ. 2015 г.
  37. Lazzarin N., Vaquero E., Exacoustos C. et al. Low-dose aspirin and omega-3 fatty acids improve uterine artery blood flow velocity in women with recurrent miscarriage due to impaired uterine perfusion. Fertil Steril. 2009; 92: 296-300.
  38. Takasaki A., Tamura H., Miwa I., Taketani T., Shimamura K., Sugino N. Endometrial growth and uterine blood flow: a pilot study for improving endometrial thickness in the patients with a thin endometrium. Fertil Steril 2010; 93: 1851-1858.
  39. Acharya S., Yasmin E., Balen A.H. The use of a combination of pentoxifylline and tocopherol in women with a thin endometrium undergoing assisted conception therapies – a report of 20 cases. Hum Fertil (Camb). 2009 Dec; 12(4): 198-203.
  40. Marzieh Aghahosseini et al. Estradiol supplementation during the luteal phase in poor responder patients undergoing in vitro fertilization: a randomized clinical trial. J Assist Reprod Genet. 2011; 28: 785-790.
  41. Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Сесина Н.И., Ершова И.Ю., Александрова В.Р. Результаты программ ЭКО с донорскими ооцитами у пациенток с ультразвуковыми признаками «тонкого» эндометрия. Медицинский алфавит. 2017; 1 (12): 34-38.
  42. Силантьева Е.С. Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции. Дисс. ... докт. мед. наук. М., 2008.
  43. Шнейдерман М.Г., Левков Л.А., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю., Павлович С.В., Мишиева Н.Г., Абубакиров А.Н., Алиева К.У., Казарян Л.М., Аксененко А.А., Куземин А.А., Дюжева Е.В., Беляева Н.А., Фатхудинов Т.Х., Макаров А.В., Афян А.И., Владимирова И.В. Новый способ прегравидарной подготовки «тонкого» эндометрия – альтернатива гормональному лечению. Акушерство и гинекология. 2015; 1: 51-57.
  44. Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Федоров А.А., Ершова И.Ю. Влияние на эффективность ЭКО эндометриального скретчинга, назначаемого пациенткам с ультразвуковыми признаками экстремально «тонкого» эндометрия. Медицинский алфавит. 2016; 3(27): 39-43.
  45. Potdar N., Gelbaya T., Nardo L.G. Endometrial injury to overcome recurrent embryo implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online 2012; 25(6): 561-571.
  46. Papanikolaou E.G., Kyrou D., Zervakakou G., Paggou E., Humaidan P. Follicular HCG endometrium priming for IVF patients experiencing resisting thin endometrium. A proof of concept study. J Assist Reprod Genet 2013; 30:1341-1345.
  47. Mouhayar Y., Sharara F. Modern management of thin lining. Middle East Fertil Soc J. 2017; 22: 1-12.
  48. Li J., Mo S., Chen Y. The effect of G-CSF on infertile women undergoing IVF treatment: A meta-analysis. Systems Biology in Reproductive Medicine 2017; 63 (4): 239-247.
  49. Chang Y., Li J., Chen Y., Wei L., Yang X., Shi Y., Liang X. Autologous platelet-rich plasma promotes endometrial growth and improves pregnancy outcome during in vitro fertilization. Int J Clin Exp Med. 2015; 5: 1286–1290.
  50. Tandulwadkar S.R., Naralkar M.V., Surana A.D. et al. Autologous Intrauterine Platelet-Rich Plasma Instillation for Suboptimal Endometrium in Frozen Embryo Transfer Cycles: a Pilot Study. J Hum Reprod Sci. 2017;10 (3): 208-12.
  51. Molina A., Sánchez J., Sánchez W., Vielma V. Platelet-rich plasma as an adjuvant in the endometrial preparation of patients with refractory endometrium. JBRA Assist Reprod. 2018; 22 (1): 42–8.
  52. Chang Y., Li J., Wei Li-na, Pang J., Chen J., Liang X. Autologous platelet-rich plasma infusion improves clinical pregnancy rate in frozen embryo transfer cycles for women with thin endometrium. Medicine. 2019; 98: 3 (e14062).
  53. Santamaria X., Cabanillas S., Cervello I., Abrona C., Raga F., Ferro J. et al. Autologous cell therapy with CD133+ bone marrow-derived stem cells from refractory Asherman’s syndrome and endometrial atrophy: a pilot cohort study. Hum Reprod. 2016; 31 (5): 1087-1096.

Поступила 16.04.2019

Принята в печать 19.04.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Эфендиева Зульфия Нурудиновна, аспирант кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Минздрава России. E-mail: efendievaz@yandex.ru.
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4.
Аполихина Инна Анатольевна, д.м.н., профессор, руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России; профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Минздрава России. E-mail: i_apolikhina@oparina4.ru.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Калинина Елена Анатольевна, д.м.н., доцент, руководитель отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия имени проф. Б.В. Леонова ФГБУ НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России. Тел.: +7 (495) 438-13-42. E-mail: e_kalinina@oparina4.ru.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

Для цитирования: Эфендиева З.Н., Аполихина И.А., Калинина Е.А. «Тонкий» эндометрий в аспекте репродуктивных неудач: современная проблема или гипердиагностика?
Акушерство и гинекология. 2019; 9:32-9.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.9.32-39

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Наши издания