Торасемид — эффективный петлевой диуретик для длительной терапии артериальной гипертензии

Торасемид является петлевым диуретиком и используется при лечении острой и хронической сердечной недостаточности (СН) и артериальной гипертензии (АГ). Торасемид сходен с другими петлевыми диуретиками по механизму диуретического действия. Он имеет более высокую биодоступность (>80%) и более длительный период полувыведения (3—4 часа), чем фуросемид. Установлено, что при лечении хронической СН торасемид в дозе от 5 до 20 мг/сут является эффективным диуретиком. В недиуретических дозах (2,5—5 мг/сут) торасемид используется при лечении эссенциальной АГ, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. При использовании в этих дозах торасемид снижает диастолическое артериальное давление до уровня ниже 90 мм рт.ст. у 70—80% больных. Антигипертензивная эффективность торасемида сходна с таковой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. В результате торасемид в низких дозах составляет альтернативу тиазидным диуретикам при лечении эссенциальной АГ.

Современные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) подразумевают обязательное использование в качестве основных лекарственных средств представителей пяти классов антигипертензивных препаратов, среди которых по-прежнему сохраняют свои позиции тиазидные (или тиазидоподобные) диуретики. Тиазидные диуретики назначают как в качестве монотерапии (преимущественно у больных пожилого возраста), так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, чаще с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами АТ1-рецепторов. При резистентной АГ диуретики считаются обязательным компонентом комбинированной терапии [1—5].

Наибольшее распространение из тиазидных (или тиазидоподобных) диуретиков получили гидрохлоротиазид в Европе и хлорталидон в США, которые используются при лечении АГ с конца 50-х годов прошлого века.

В конце 50-х — начале 60-х годов XX века были созданы так называемые петлевые диуретики — фруземид (фуросемид) в Германии и этакриновая кислота в США. Петлевые диуретики получили свое название не по химической структуре (как тиазидные диуретики), а по месту приложения действия — на протяжении толстой части восходящего колена петли Генле. В толстом сегменте восходящего колена петли Генле реабсорбируется от 20 до 30% профильтровавшегося натрия хлорида, что в 2—3 раза больше, чем после приема тиазидных диуретиков.

Фуросемид и этакриновая кислота вызывают более выраженный, чем тиазидные диуретики, мочегонный эффект, однако этот эффект более кратковременный. В период действия этих петлевых диуретиков (примерно в течение 2—6 ч после однократного приема) экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Иными словами, в течение суток преходящее повышение экскреции натрия из организма сменяется его задержкой.

Это явление получило название «феномена рикошета» (или отдачи). В основе «феномена рикошета», как полагают, лежат несколько внутри- и внепочечных компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на поддержание водно-электролитного баланса в условиях недостаточного поступления натрия хлорида в организм, в частности активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [6—10].

Существованием «феномена рикошета» объясняют, почему при приеме один раз в сутки короткодействующие петлевые диуретики вроде фуросемида обычно не увеличивают суточную экскрецию ионов натрия и не оказывают существенного антигипертензивного действия. Ведь выраженная экскреция ионов натрия во время мочегонного действия короткодействующих петлевых диуретиков, которая происходит в течение нескольких часов в сутки, компенсируется чрезмерной задержкой ионов натрия по окончании их мочегонного действия (т.е. на протяжении большей части суток).

Чтобы добиться выведения избытка ионов натрия из организма, короткодействующие петлевые диуретики приходится назначать не менее 2—3 раз в сутки. Тем не менее при назначении один или 2 раза в сутки петлевые диуретики первого поколения фуросемид и буметанид, как правило, недостаточно эффективны как антигипертензивные препрараты. Более того, по некоторым наблюдениям, антигипертензивное действие фуросемида, назначаемого 2 раза в день, менее выражено, чем действие гидрохлоротиазида при приеме один раз в день [1, 2, 4]. Следовательно, короткодействующие петлевые диуретики не подходят для широкого использования при лечении АГ. Поэтому до появления торасемида применение петлевых диуретиков (фуросемида и этакриновой кислоты) при АГ ограничивалось главным образом у больных с низкой скоростью клубочковой фильтрации (менее 50 мл/мин), когда эффективность тиазидных диуретиков значительно ослабевает.

Ситуация с использованием петлевых диуретиков при лечении АГ коренным образом изменялась с появлением длительно действующего диуретика торасемида.

Клиническая фармакология торасемида

Торасемид относится к группе петлевых диуретиков наряду с фуросемидом, буметанидом и этакриновой кислотой. Все эти диуретики имеют общее место приложения действия в нефроне и одинаковый клеточный механизм действия: они подавляют реабсорбцию натрия хлорида путем торможения котранспорта Na+—K+—2Cl— в люминальной мембране эпителиальных клеток [1, 11—15].

По выраженности натрийуретического действия петлевые диуретики относятся к сильным диуретиками (салуретикам), в отличие от тиазидных, которые оказывают умеренное натрий- и диуретическое действие.

В отличие от тиазидных диуретиков, выраженность натрий- и диуретического действия петлевых диуретиков в значительной мере зависит от дозы препаратов. Например, при назначении фуросемида натрий- и диурез увеличиваются с увеличением дозы от 20 мг до 400—800 мг, а при назначении торасемида — от 5 мг до 100—200 мг. Поэтому петлевые диуретики иногда называют диуретиками с «высоким потолком», тем самым противопоставляя их тиазидным диуретикам, которые считаются диуретиками с «низким...

Д.В. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ, Н.И. НЕКРАСОВА, Е.Н. ХОСЕВА, А. АРЫСТАНОВА, И.В. ТАЛЫЗИНА, С.А. ПАТАРАЯ