Торасемид и фуросемид: сходство и различие

В статье анализируются результаты клинических исследований по оценке эффективности и безопасности петлевых диуретиков – торасемида и фуросемида. Вариабельность биодоступности значительно меньше у торасемида и его период полувыведения больше по сравнению с фуросемидом. В многочисленных клинических исследованиях показано, что торасемид снижает общую и «кардиальную» смертность, клинические признаки хронической сердечной недостаточности, частоту повторных госпитализаций, улучшает внутрисердечную гемодинамику и качество жизни больных. Обсуждаются новые механизмы действия торасемида, касающиеся его влияния на развитие миокардиального фиброза.

Диуретики являются составной частью терапии сердечно-сосудистых заболеваний, в частности таких распространенных, как сердечная недостаточность (СН) и артериальная гипертония (АГ). Уменьшение артериального давления (АД) при АГ и объема циркулирующей крови при СН благоприятно отражается на результатах лечения диуретиками и улучшает прогноз [1, 2]. Для петлевых диуретиков, таких как фуросемид (ФС) и торасемид (ТС), основным показанием является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), что отражено в различных рекомендациях [3–5], реже эти средства используют при АГ. Несмотря на принадлежность этих средств к одной фармакологической группе, их фармакокинетика и фармакодинамический эффект существенно различаются. Так, биодоступность ТС варьирует в пределах 76–96%, биодоступность ФС существенно отличается интер- и индивидуальной вариабельностью в пределах 10–90% [6–8], период полувыведения ТС продолжительнее, чем ФС, и кроме того, в отличие от ТС, всасывание ФС изменяется при приеме пищи.

Для оценки эффективности этих средств было проведено крупное исследование TORIC (TORasemide In Congestive heart failure), в котором изучены риск и польза ТС у больных с ХСН в сравнении с ФС и другими диуретиками [9]. В исследование включены 1377 больных с ХСН II–III функционального класса (ФК) NYHA (688 мужчин, 689 женщин), из которых 778 получали ТС 10 мг/сут (в среднем доза 8,2±2,4 мг), 527 – ФС 40 мг/сут (в среднем доза 35±7,2 мг), остальные 72 пациента – другие диуретики (спиронолактон – 46 больных в комбинации с тиазидами или другими диуретиками, 26 пациентам назначали либо тиазиды, либо их комбинации с калийсберегающими диуретиками в рекомендованных дозах). Длительность наблюдения в среднем составляла 9,2 мес. Все больные получали также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-адреноблокаторы и дигоксин.

Результаты показали, что ТС на 51,5% снижал риск смертности пациентов по сравнению с ФС и другими диуретиками (р<0,05). В целом в группе ТС умерли 17 больных (2,2%), тогда как в группе ФС/других диуретиков 27 пациентов (4,5%). На фоне терапии ТС существенно снижалась «кардиальная» летальность (11 больных; 1,4%) по сравнению с группой ФС/других диуретиков (27 больных; 3,5%; р<0,05), что соответствовало снижению смертности на 59,7%. Частота других причин летальности в группах не различалась. На фоне лечения ТС у подавляющего большинства больных (356; 45,8%) улучшался ФК ХСН, в группе ФС/другие диуретики подобное улучшение наблюдали у 223 больных (37,2%; различия между группами статистически достоверно р=0,00017). К концу наблюдения концентрация калия в плазме крови в обеих группах значительно снижалась, однако только в 3% случаях в группе ТС требовалось назначение препаратов калия (по сравнению с 30% пациентов группы ФС/других диуретиков). Кроме изменения концентрации калия в плазме крови, других побочных эффектов не отмечали.

В заключении указывается, что ТС является эффективным и безопасным средством в лечении больных с ХСН, которое значительно снижает общую и «кардиальную» летальность и улучшает ФК СН. Кроме того, ТС в меньшей степени, чем ФС снижает концентрацию калия в плазме крови.

Помимо нормализации центральной и внутрисердечной гемодинамики и улучшения состояния пациентов, ТС, в отличие от ФС, улучшает качество жизни больных с ХСН, что было продемонстрировано в исследовании K. Muller и соавт. [10]

В другом исследовании [11] авторы изучили нейрогуморальные эффекты ТС и ФС и их влияние на функцию левого желудочка (ЛЖ) у 50 больных с ХСН II–III ФК NYHA. Это было открытое перекрестное исследование в параллельных группах длительностью до 6 мес. В исследование включали пациентов, у которых конечно-диастолический диаметр ЛЖ составлял 60 мм и фракция выброса 45%, несмотря на длительное лечение (более года) иАПФ и ФС в дозе 20–40 мг/сут. Причинами ХСН у 25 больных явилась ишемическая болезнь сердца, у 13 – АГ, у 7 – аортальная недостаточность, у 5 – идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. 25 больных продолжали получать ФС, из них 10 – в дозе 20 мг/сут (группа ФС-20), 15 – в дозе 40 мг/сут (группа ФС-40). Больным, которые в прошлом получали ФС в дозе 20 или 40 мг/сут, назначали ТС соответственно в дозе 4 мг/сут (группа ТС-4, 11 больных) и 8 мг/сут (группа ТС-8, 14 больных). До и через 6 мес лечения определяли в плазме концентрации мозгового натрийуретического пептида, ренина, альдостерона и нор­адреналина, а также размеры сердца и внутрисердечную гемодинамику с помощью допплерэхокардиографии. Через 6 мес различий в динамике ФК ХСН, АД, степени митральной регургитации и массы тела в группах больных не наблюдали. Вместе с тем при лечении ТС регистрировали (независимо от дозы) увеличение пикового потока Е в фазу быстрого наполнения (с 0,36±0,08 до 0,39±0,09 мс) и соотношения Е/А, отражающего диастолическую функцию (с 0,40±0,06 до 0,43±0,96, р<0,001). На фоне применения ФС динамики отмеченных показателей не выявляли. В группе пациентов, получающих ТС, наблюдали уменьшение конечно-диастолического диаметра и индекса массы миокарда ЛЖ. В этой же группе концентрации ренина, альдостерона в плазме крови были выше, а содержание мозгового натрийуретического пептида было ниже, чем в группе ФС. Интересно указать на связь между изменением нейрогуморальных показателей и эхокардиографических параметров. Так, при назначении ТС повышение плазменной концентрации альдостерона сопровождалось снижением конечно-диастолического диаметра ЛЖ, индекса миокарда ЛЖ и возрастанием отношения Е/А (изменение всех показателей было статистически значимым), при этом динамика этих показателей по сравнению с исходными значениями была более выраженной в группе ТС-8, отражая тем самым дозозависимый эффект ТС. Наряду с этим снижалась концентрация мозгового натрийуретического пептида. Ни в одном случае на фоне ФС динамики таких показателей не отмечали. Таким ...

0,05).>

В.В. Чельцов