Торасемид пролонгированного действия у пациентов с отечно-асцитическим синдромом

Торасемид представляет собой альтернативу традиционным диуретикам при лечении отечно-асцитического синдрома – наиболее частого осложнения цирроза печени. В последние годы появился торасемид с замедленным высвобождением (ЗВ). Пролонгированная форма (бритомар), обладая всеми свойствами торасемидов, обеспечивает постепенное высвобождение препарата, что позволяет снизить колебания концентрации торасемида в плазме крови. Целью проведенного исследования была оценка эффективности и безопасности применения торасемида ЗВ (бритомар) у 42 пациентов с отечно-асцитическим синдромом на фоне декомпенсации цирроза печени. Все пациенты соблюдали диету с ограничением поваренной соли до 3 г/сут, воздерживались от употребления алкоголя и получали стандартную терапию по поводу цирроза печени: переливание альбумина, свежезамороженной плазмы, лактулозу, ципрофлоксацин, пропранолол. Основная группа получала торасемид ЗВ (n=20), контрольная – фуросемид (n=22). Все пациенты получали спиронолактон. Препараты принимались внутрь, в таблетированной форме, в среднем в течение 3 нед. Исходные дозы диуретиков (торасемид ЗВ 10 мг, фуросемид 40 мг, спиронолактон 100 мг/сут) увеличивались в 2 раза каждые 3 дня в случае потери массы тела менее чем на 300 г/сут. На фоне диуретической терапии в обеих группах отмечалось уменьшение отечного синдрома: в группе торасемида ЗВ у 2 (10%) человек сохранялась пастозность голеней и стоп; в группе фуросемида – у 6 (27%). У всех пациентов наблюдался регресс асцита до I степени. Более выраженный диуретический эффект отмечался в группе торасемида ЗВ. В группе торасемида ЗВ диурез в среднем увеличился на 865±660 мл, а в группе фуросемида – 400±300 мл (р=0,018). Таким образом, при сравнении торасемида ЗВ с фуросемидом в исследуемой группе получен достоверно больший диуретический и салуретический эффект. При этом статистически значимых различий по снижению массы тела и регресса отечного синдрома не выявлено.

Отечно-асцитический синдром – наиболее частое осложнение цирроза печени. Его появление указывает на прогрессирование заболевания и связано с 50%-ной летальностью в течение ближайших 5 лет [1–3]. К ключевым препаратам для лечения отечно-асцитического синдрома относятся петлевые диуретики, которые позволяют улучшать качество жизни больных, предупреждают развитие спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома. В качестве консервативного лечения используют антагонист альдостерона, спиронолактон и петлевые диуретики – фуросемид и торасемид [4–6]. Такое сочетание позволяет добиваться регресса отечно-асцитического синдрома примерно у 60–75% больных, особенно на ранних этапах лечения. Для отдельных пациентов диуретическая терапия может быть неэффективной ввиду потери чувствительности к мочегонной терапии с формированием рефрактерного асцита, при наличии которого годичная выживаемость составляет всего 25% [7]. Использование мочегонных препаратов в рекомендуемых дозах ограничивает такие нежелательные явления, как гипотония, электролитные нарушения, ухудшение функции почек и азотемия, нарастание печеночной энцефалопатии [1, 4]. Резистентность к мочегонным препаратам и побочные эффекты традиционной схемы послужили толчком для поиска новых алгоритмов лечения пациентов с отечно-асцитическим синдромом. В качестве альтернативы зарекомендовал себя торасемид SR, клиническими преимуществами которого служат больший диуретический эффект, меньший риск развития электролитных нарушений [1, 8–10]. Важные особенности препарата (в отличие от фуросемида) состоят в его блокирующем действии на рецепторы альдостерона и отсутствии феномена рикошета, который ассоциируется с задержкой натрия и воды. Это делает обоснованным применение торасемида SR при циррозе печени. Торасемид доказал свою эффективность в отношении как пациентов с хронической сердечной недостаточностью [11–13], так и больных циррозом печени. По сравнению с фуросемидом терапия торасемидом SR сопровождалась уменьшением числа госпитализаций и снижением смертности больных с отечно-асцитическим синдромом при циррозе печени [14]. За последние годы появился торасемид с замедленным высвобождением (ЗВ). Обладая всеми свойствами торасемидов, пролонгированная форма (бритомар) обеспечивает постепенное высвобождение препарата, что позволяет снижать колебания концентрации торасемида в плазме крови [15, 16]. Высокая и предсказуемая биодоступность, длительный период полувыведения определяют стабильность натрийуреза и диуретического эффекта торасемида ЗВ, минимизируют электролитные нарушения, улучшают качество жизни пациентов [17–19]. Применение торасемида ЗВ пациентами с отечно-асцитическим синдромом на фоне цирроза печени недостаточно изучено.

Целью исследования была оценка эффективности и безопасности применения торасемида ЗВ (бритомар) пациентами с отечно-асцитическим синдромом на фоне декомпенсации цирроза печени.

Материал и методы

В исследование включены 42 пациента (в т.ч. 20 женщин) с циррозом печени и отечно-асцитическим синдромом. Средний возраст составил 57,4±11,5 года. Критериями исключения были возраст младше 18 лет, гепаторенальный синдром, гипонатриемия <125 ммоль/л, гипокалиемия <3,5 ммоль/л, гиперкалиемия >5,5 ммоль/л, нарастание печеночной энцефалопатии или печеночная кома, повышенная чувствительность к торасемиду с пролонгированным высвобождением, анурия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокада II–III степеней, артериальная гипотензия (АД <90/60 мм рт.ст.). В исследование не включены пациенты с острым алкогольным гепатитом тяжелого течения.

Все пациенты соблюдали диету с ограничением поваренной соли до 3 г/сут, воздерживались от употребления алкоголя и получали стандартную терапию по поводу цирроза печени: переливание альбумина, свежезамороженной плазмы, лактулозу, ципрофлоксацин, пропранолол.

А.А. Балашова, О.С. Аришева, И.В. Гармаш, Л.М. Голостенова, Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеев