Торможение прогрессирования нефро- и цереброваскулярных осложнений при фибрилляции предсердий: возможности ривароксабана

Сердечные сосудистые риски (ССР) при хронической болезни почек (ХБП) продолжают широко обсуждаться и диктуют необходимость поиска эффективных стратегий по снижению неблагоприятных осложнений. Существенную роль в этом играет тот факт, что ХБП относится к мультифакторным заболеваниям и требует мультидисциплинарного подхода к формированию единого плана ведения пациентов для снижения ССР. В статье обсуждаются проблемы сердечно-сосудистых и почечных заболеваний с акцентом на фибрилляцию предсердий (ФП). Рассмотрены эффективность и безопасность использования прямого перорального антикоагулянта ривароксабана при ФП, ассоциированной с дисфункцией почек. Показано, что применение этого лекарственного средства достоверно снижает частоту неблагоприятных нефро- и цереброваскулярных осложнений у пациентов с высоким и очень высоким ССР.

Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой серьезную проблему для практического здравоохранения всего мира [1]. В Кыргызской Республике (КР) наиболее частыми причинами развития ХБП служат гипертоническая болезнь, сахарный диабет (СД) 2 типа и гломерулонефриты. Ежегодно в стране отмечается рост заболеваемости ХБП с последующим проведением высокозатратных методов лечения – гемодиализа или трансплантации почки. В связи с этим получили распространение исследования по всесторонней оценке скорости прогрессирования ХБП, стратификации риска сердечно-сосудистых и церебральных осложнений, а также рациональной нефропротективной терапии [2, 3, 4]. В настоящее время внимание исследователей и клиницистов к проблеме ХБП продиктовано тем, что пациенты с нарушенной функцией почек входят в группу высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска вне зависимости от возраста и пола [1].

Одна из возможных причин развития кардио- нефро- и цереброваскулярных осложнений при ХБП – фибрилляция предсердий (ФП) [5].

В настоящее время под ФП понимается патологический нерегулярный сердечный ритм с хаотической генерацией возбуждения в области предсердий. ФП является одним из наиболее частых вариантов нарушения сердечного ритма, в том числе и при ХБП [5].

Артериальная гипертензия (АГ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), СД 2 типа и ФП выступают основными причинами развития острых нарушений мозгового кровообращения (НМК) у пациентов с ХБП [6]. Сведения о частоте встречаемости ФП в общей популяции неоднозначны. Так, ФП регистрируется у каждого треть-его пациента с ХСН [7] и у каждого четвертого с ишемическим инсультом (ИИ) [8]. По данным ряда работ, от 2,7 до 6,1 млн взрослых американцев страдают ФП. В странах Европы число больных с ФП превышает 6 млн. Среди лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) каждый третий имеет ФП [8]. В 2010 г. у 33,5 млн людей в мире была зарегистрирована ФП [9]. Ожидается, что в связи с увеличением доли пожилых людей в течение последующих 25 лет эти показатели увеличатся в 2 раза [10].

Частота встречаемости ФП у лиц с ХБП составляет в пределах 7‒20% [11]. В часто цитируемом исследовании ATRIA (AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation) было показано, что протеинурия повышает риск тромбоэмболии на 54%, а прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) тесно связано с увеличением риска развития ишемического инсульта (ИИ). Кроме того, в данном исследовании отмечено, что у пациентов со СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2 риск развития инсульта возрастает на 39% по сравнению с лицами с нормальной СКФ [12]. Столь широкая распространенность ФП в клинической практике объясняется также присутствием значительного числа факторов сердечно-сосудистого риска при ХБП. Так, уровень диастолического артериального давления (АД), превышающий 80 мм рт.ст., достоверно связан с развитием 57% случаев смерти от мозгового инсульта (МИ) [13]. Риск повторных цереброваскулярных осложнений достигает от 8 до 20%, а наличие АГ увеличивает этот показатель практически на 40% [14]. При систолическом АД до 180 мм рт.ст. у лиц в возрасте 50–59 лет риск смерти от МИ увеличивается в 15 раз [15]. Напротив, снижение АД даже на 5 мм рт.ст. приводит к снижению риска развития инсульта на 14% и общей смертности – на 7% [16].

Предвестником возникновения ФП служит расширение полости предсердий. Считается, что дилатация предсердий является доминирующим механизмом тромбообразования, стагнации крови с активацией коагуляционных каскадов, приводящей к образованию красного тромба [17]. Как в общей популяции, так и у лиц с ХБП определенное значение в развитии ФП отводится ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС). Хроническая гиперактивация РААС, происходящая при ФП, влечет за собой не только церебральные осложнения и изменения, но также оказывает воздействие на почки. Ухудшение интраренальной гемодинамики в результате эмболии долевых, междолевых и сегментарных почечных артерий фрагментами тромбов из левого предсердия (ЛП) приводит к активации также клеточного и тканевого компонента РАСС [18]. Не менее важный механизм прогрессирования ХБП при ФП – снижение сердечного выброса и замедление скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которые еще больше способствуют гиперактивации РААС с последующим развитием фибротических и склеротических изменений в почечной паренхиме. В последние годы большое внимание уделяется такому аритмогенному триггеру ФП, как кардиальный фиброз, который связан с уремической кардиомиопатией, неспецифическим воспалением, окислительным стрессом, анемией, протеинурией, повышением АД [19]. Из новых факторов, способствующих возникновению ФП при ХБП, выделяют уремические токсины, такие как индоксил и p-крезол сульфат, которые образуются при ферментации белков и могут увеличить окислительный стресс и воспаление и/или активировать нейрогуморальные системы, что может привести к ремоделированию предсердия, являющегося механизмом формирования суправентрикулярных аритмий [19, 20, 21]. Кроме того, увели...

И.Т. Муркамилов, К.А. Айтбаев, В.В. Фомин, Ж.А. Муркамилова, З.Р. Райимжанов, Н.А. Реджапова, Ф.А. Юсупов