Трансаортальная имплантация биопротеза аортального клапана с одномоментной операцией коронарного шунтирования без искусственного кровообращения у пациента высокого риска

Трансаортальный подход представляет собой альтернативный вариант техники транскатетерной имплантации биопротеза аортального клапана (ТИАК), который сочетает в себе преимущества антеградного трансапикального доступа и высокий профиль безопасности, присущий транссосудистому подходу. Метод имеет значительные преимущества по сравнению с подключичным и трансапикальным доступами в случаях выраженной гипертрофии миокарда, выраженной дисфункции левого желудочка, истончения его стенки. Описанное гибридное хирургическое вмешательство с одномоментным выполнением коронарного шунтирования и TИАК у больного из группы высокого хирургического риска с многососудистым поражением коронарных артерий и критическим аортальным стенозом представляет собой удачную альтернативу открытой операции с искусственным кровообращением.

Транскатетерная имплантация биопротеза аортального клапана (TИАК) в настоящее время признана реальной альтернативой традиционному открытому протезированию аортального клапана (АК) у пациентов из группы высокого хирургического риска [1]. Многоцентровое рандомизированное исследование PARTNER US убедительно продемонстрировало преимущество TИАК (с использованием трансфеморального подхода) у больных из группы высокого хирургического риска и признанных неоперабельными пациентов по сравнению с традиционным открытым хирургическим вмешательством и терапевтической стратегией лечения [2].

В случае периферического сосудистого поражения бедренно-подвздошного или подключичного сегментов, в том числе выраженной извитости, тяжелого атерокальциноза со значительной потерей внутреннего просвета возможно выполнение антеградного протезирования с использованием трансапикального подхода, когда имплантация биопротеза осуществляется через верхушку левого желудочка (ЛЖ). Однако данный метод таит в себе вероятность специфических осложнений (массивное кровотечение, асинергия верхушечных сегментов) миокарда ЛЖ, что может неблагоприятно влиять на клинический исход и отдаленные результаты вмешательства.

Трансаортальный подход представляет собой альтернативный вариант техники TИАК, сочетающий в себе преимущества антеградного трансапикального доступа и относительно более высокий профиль безопасности, присущий транссосудистому подходу. Разработанный европейскими кардиохирургами, этот вариант позволяет избежать грозных осложнений, свойственных для трансапикального, трансфеморального и чресподключичного доступов, таких как острые и хронические осложнения со стороны ЛЖ (кровотечение из верхушки ЛЖ вследствие прорезывания кисетных швов; гипоакинезия, гематома, развитие ложной аневризмы верхушки ЛЖ; повреждение коронарной артерии или шунта, ятрогенная травма митрального клапана или восходящей аорты) [3—5], а также периферические сосудистые осложнения. Кроме того, использование данного доступа не оказывает при этом существенного влияния на респираторную функцию и минимизирует риск развития интраоперационного инсульта за счет отсутствия манипуляций в области дуги аорты [6, 7].

Основным фактором, наличие которого определяет преимущества трансаортального подхода над трансапикальным, является низкая фракция выброса ЛЖ, особенно вследствие нарушений сократимости передневерхушечных сегментов. Преимущества трансаортальной имплантации становятся очевидными также в случае выраженной асимметричной гипертрофии перегородки, кальциноза верхушки, вентрикулопластики в анамнезе и при наличии кальцинированного перикарда.

Данные исследования TRAVERCE (Trans-Apical surgical delivery of the Cribier-Edwards Aortic Bioprothesis Clinical Feasibilty) [8] и некоторых других [9] подтверждают мнение о несколько худших клинических результатах использования трансапикальной ТИАК по сравнению с иными подходами, свидетельствуя о необходимости строго дифференцированного отбора больных, у которых трансапикальный подход являлся бы методом выбора.

В настоящее время в странах Западной Европы более чем в 10 клинических центрах применяют трансаортальную имплантацию биопротеза АК у пациентов, которым по тем или иным причинам противопоказана трансфеморальная, чресподключичная или трансапикальная имплантация. Накопленный опыт составляет более 300 вмешательств.

Для сердечно-сосудистых хирургов трансаортальный доступ через восходящую аорту [10] при помощи кисетных швов аналогично тому, как это делается при канюляции аорты для начала искусственного кровообращения, является в техническом отношении хорошо от...

Акчурин Р.С., Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Лепилин П.М., Колегаев  А.С., Никонова М.Э.