Транскатетерное лечение дегенеративного критического стеноза аортального клапана у больного с тяжелой сердечной недостаточностью и хроническим лимфолейкозом

Хирургическое протезирование аортального клапана является стандартом лечения больных со стенозом устья аорты тяжелой степени, однако 1/3 больных не получают его ввиду высокого операционного риска. Консервативная тактика у больных
с клиническими проявлениями порока ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и высокой летальностью. Мы представляем больного 70 лет с критическим стенозом аортального клапана и хроническим лимфолейкозом. Больному было отказано
в проведении открытой операции в связи с рецидивом лейкоза, по поводу которого он получал паллиативную химиотерапию.
В течение нескольких месяцев произошла декомпенсация клапанного порока с развитием тяжелой сердечной недостаточности. Проведение эндоваскулярного лечения позволило сохранить жизнь больному и дало возможность выполнить химиотерапию
в полном объеме. В статье обсуждаются показания и противопоказания к транскатетерному протезированию аортального клапана.

Дегенеративный стеноз аортального клапана (АК) — самый распространенный приобретенный порок сердца [1], встречающийся у 3% лиц старше 75 лет [2]. Консервативное лечение больных с клинической симптоматикой заболевания сопровождается высокой смертностью, достигающей 50% в течение 1 года наблюдения, тогда как у лиц с бессимптомным аортальным стенозом тяжелой степени выживаемость в течение 2 лет составляет 20—50%. Хирургическое протезирование АК — единственный метод лечения, позволяющий добиться как уменьшения симптомов, так и увеличения продолжительности жизни [3]. При успешном исходе операции отдаленный прогноз сопоставим с таковым в общей популяции, особенно среди пожилых лиц. Однако 1/3 больных, нуждающихся в хирургическом лечении, не получают его ввиду высокого операционного риска [1]. С 2002 г. появилась альтернатива классической операции протезирования — эндоваскулярная имплантация искусственного клапана. В первом рандомизированном исследовании PARTNER с участием 700 больных, признанных неоперабельными, выживаемость в течение 1-го года после транскатетерного протезирования аортального клапана (ТПАК) была сопоставима с таковой после хирургического протезирования [4] и существенно выше, чем при медикаментозном лечении [5]. Мы представляем больного с декомпенсированным стенозом АК, крайне высоким операционным риском и рецидивом хронического В-клеточного лимфолейкоза (В-ХЛЛ), требующим проведения химиотерапии лишь после компенсации сердечной патологии.

Больной П., 70 лет, поступил в стационар в феврале 2014 г. с жалобами на выраженную слабость, одышку и боли в грудной клетке при незначительных физических нагрузках и в покое. В течение длительного времени страдает артериальной гипертензией с подъемами артериального давления (АД) до 160/90 мм рт.ст. С 2010 г. появились типичные приступы стенокардии напряжения и покоя, одышка при ходьбе до 100 м. В декабре 2012 г. впервые в жизни возник обморок во время физической активности, который повторялся впоследствии 4 раза. При эхокардиографии (ЭхоКГ) был выявлен дегенеративный стеноз АК.

В июле 2013 г. больной перенес передний инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Заболевание протекало без осложнений, проводилось медикаментозное лечение ацетилсалициловой кислотой (АСК), клопидогрелом, β-адреноблокаторами, статинами.

В октябре 2013 г. в связи со стенокардией напряжения IV функционального класса был впервые госпитализирован в РКНПК. Состояние стабильное, средней тяжести, рост 182 см, масса тела 108 кг, грубый систолический шум над всей поверхностью сердца, частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 уд/мин, ритм правильный, АД 130/80 мм рт.ст., частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в минуту, в легких хрипы отсутствовали.

По данным ЭхоКГ выявлены признаки сочетанного аортального порока: максимальная скорость трансаортального потока 5,0 м/с, средний систолический градиент между левым желудочком (ЛЖ) и аортой 64 мм рт.ст., площадь отверстия АК по уравнению непрерывности 0,5 см2, аортальная недостаточность II степени. Отмечены расширение ЛЖ до 6,0 см со снижением фракции выброса (ФВ) до 38%, гипертрофия миокарда ЛЖ с утолщением стенок до 1,3—1,5 см, увеличение обоих предсердий, начальная легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии 33 мм рт.ст.).

При коронарографии выявлены стеноз до 40% в средней трети передней нисходящей артерии, в диагональной артерии — до 60%. На фоне стандартной терапии были достигнуты субкомпенсация недостаточ­ности кровообращения и стабилизация параметров гемодинамики (при выписке ЧСС 65/мин, АД 100/70 мм рт.ст.). По результатам обследования консилиум с участием кардиохирургов определил показания к изолированному протезированию АК. Однако, принимая во внимание выраженный гиперлейкоцитоз 130×109/л, больной был выписан для коррекции заболевания крови.

Диагноз В-ХЛЛ, стадия А по Binet был установлен в 1996 г. Показания к началу...

Сафарова М.С., Имаев Т.Э., Лорие Ю.Ю., Саидова М.А., Ежов М.В.