Трансторакальная допплерографическая оценка относительного коронарного резерва в норме и при диагностике изолированных гемодинамически значимых стенозах передней нисходящей коронарной артерии

Сравнение скоростных параметров коронарного кровотока и абсолютного коронарного резерва (абсКР) в передней нисходящей (ПНА) и задней межжелудочковой (ЗМЖА) коронарных артериях с расчетом показателя относительного коронарного резерва (отнКР) и определением его нормативных значений выполнено с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) у 29 здоровых добровольцев (средний возраст 40±13 лет). Оценка роли показателей абсКР и отнКР в ПНА в диагностике гемодинамически значимого стеноза сосуда проведена у 88 больных с сердечно-болевым синдромом (средний возраст 49±12 лет). В качестве референтного метода использована коронарография. В исходном состоянии и на фоне введения вазодилататора (внутривенная инфузия дипиридамола до 0,84 мг/кг,) оценен коронарный кровоток в дистальных сегментах ПНА и ЗМЖА и определен абсКР в каждой из артерий как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока к базальной. Снижение абсКР диагностировано при уровне <2,0. ОтнКР рассчитан только для ПНА как отношение абсКР в ПНА к абсКР в ЗМЖА. Установлено, что параметры коронарного кровотока и уровень абсКР у здоровых добровольцев не имеют достоверных различий в ПНА и ЗМЖА, в связи с чем сосуды могут являться референтными один для другого. В норме отнКР в ПНА составляет 1,09±0,36 при 95% доверительном интервале от 0,95 до 1,23. Доказано, что абсКР в ПНА <2,0 служит предиктором сужения ПНА >50% с чувствительностью 89% и специфичностью 85%, однако в 22% случаев снижение абсКР определяется у больных со стенозом ПНА <50%, поражением коронарных микрососудов и здоровых лиц. Констатировано, что отнКР в ПНА <0,80 у больных со сниженным (<2,0) абсКР в ПНА является чувствительным и специфичным признаком изолированного поражения ПНА>50%.

В настоящее время не вызывает сомнений, что исследование коронарного резерва (КР) является важным дополнением к оценке структурных изменений коронарных артерий (КА), позволяющим уточнить функциональное состояние сосудов и выявить гемодинамически значимые разновидности стенозов [1—6]. В последние 10 лет стало возможным неинвазивное допплерографическое измерение КР непосредственно в передней нисходящей артерии (ПНА) с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) [7—13]. При этом показатель абсолютного КР (абсКР) рассчитывают как отношение скоростей коронарного кровотока в стрессорных условиях, создаваемых введением фармакологических агентов с вазодилатирующим или положительным инотропным механизмом действия, к скоростям кровотока в состоянии покоя [2, 7—14].

В большинстве исследований, выполненных в селективных выборках больных ишемической болезнью сердца (ИБС), выявлено, что критерием гемодинамически значимого стеноза ПНА является абсКР < 2,0 [6—13, 15—17]. Однако, пытаясь руководствоваться уровнем абсКР >2,0 в ПНА как критерием нормы в широкой популяции, многие исследователи были неприятно удивлены, получив значение меньше 2,0 у лиц без стенозов артерии [2, 15, 18—20]. Причинами снижения абсКР помимо стеноза оказались, по меньшей мере, три основные группы факторов, влияющих на коронарный кровоток в покое и на пике гиперемии, а именно: сопротивление крупных и мелких КА, сопротивление миокарда и реологические
факторы [2, 14, 20].

Для уточнения вклада макрососудистого компонента в снижение КР и выделения гемодинамически значимого стеноза ПНА при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании, являющимся одним из эталонных методов оценки КР, применяют показатель относительного КР (отнКР), который основан на сравнении абсКР в исследуемом сосуде с абсКР в референтном (здоровом) сосуде [2, 21]. В последние годы визуализационный диапазон ТТЭхоКГ был значительно расширен за счет внедрения технологии второй тканевой гармоники и эхоконтрастных препаратов. Это позволило помимо ПНА адекватно
оценивать абсКР в задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) как возможном референтном сосуде для ПНА [22—25]. В связи с этим мы решили применить концепцию определения отнКР, доказавшую состоятельность при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании, для неинвазивной диагностики изолированного поражения ПНА при ТТЭхоКГ.

Работы по сопоставлению абсКР в ПНА и ЗМЖА с помощью ТТЭхоКГ отсутсвуют, поэтому целями настоящего исследования были следующие: 1) сравнение скоростных параметров коронарного кровотока и абсКР в дистальных отделах ПНА и ЗМЖА у здоровых добровольцев при ТТЭхоКГ с расчетом отнКР в ПНА и определением нормативных значений показателя; 2) оценка роли показателя абсКР в ПНА в диагностике гемодинамически значимого стеноза сосуда и причин получения ложноположительных результатов исследования; 3) определение диагностической роли показателя отнКР у лиц со сниженным абсКР в ПНА.

Материал и методы

Клиническая характеристика лиц, включенных в исследование. Для решения первой задачи в исследование были включены 29 здоровых добровольцев (средний возраст 40±13 лет, диапазон возраста 25—60 лет, 21 мужчина, 8 женщин) без патологии КА, имеющих не более одного фактора риска развития ИБС и подписавших информированное согласие на проведение стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с дипиридамолом. Наиболее частыми факторами риска были
дислипидемия (13 человек, 45%) и курение (8 человек, 28%).

Для решения второй и третьей задачи обследованы 88 больных с сердечно-болевым синдромом (средний возраст 49±12 лет, 75 мужчин, 13 женщин), направленных в центр для проведения коронарографии (КГ). Все больные имели регулярный синусовый ритм и неизмененные размеры камер сердца. В исследование не включали больных с клапанными поражениями, клиническими и ультразвуковыми признаками недостаточности кровообращения, сахарным диабетом, а также больных с противопоказаниями к проведению стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом (острый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца высоких градаций, хроническая обструктивная болезнь легких и др.). Среди
включенных в исследование больных у 77% имелись дислипидемия, у 53% — артериальная гипертензия (АГ) I—II стадии, 40% курили, у 49% диагностировали атеросклеротические бляшки в бассейне сонных артерий, 33% — в бассейне бедренных артерий, при этом у 4% сужение артерии по площади превышало 50%.

Трансторакальная ультразвуковая визуализация коронарных артерий. За 24 ч до ТТЭхоКГ исследуемым были отменены все содержащие кофеин напитки и лекарственные препараты, кроме сублингвального нитроглицерина, за 12 ч до исследования — курение. ТТЭхоКГ с оценкой КР в дистальной трети ПНА и ЗМЖА проводили на ультразвуковой диагностической системе Vivid
7 (GE Healthcare) с помощью широкополосного датчика 1,6—3,5 МГц в режиме второй тканевой гармоники без эхоконтрастного усиления не ранее чем за 1 нед до КГ. Ход исследования записывали на жесткий диск прибора, после окончания исследования данные перемещали на индивидуальный CD.

Поиск дистальных сегментов ПНА ...

>

Бощенко А.А., Врублевский А.В., Карпов Р.С.