Трансторакальная допплерографическая оценка относительного коронарного резерва в норме и при диагностике изолированных гемодинамически значимых стенозах передней нисходящей коронарной артерии

01.04.2012
747

НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, 634012 Томск, ул. Киевская, 111
Сравнение скоростных параметров коронарного кровотока и абсолютного коронарного резерва (абсКР) в передней нисходящей (ПНА) и задней межжелудочковой (ЗМЖА) коронарных артериях с расчетом показателя относительного коронарного резерва (отнКР) и определением его нормативных значений выполнено с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) у 29 здоровых добровольцев (средний возраст 40±13 лет). Оценка роли показателей абсКР и отнКР в ПНА в диагностике гемодинамически значимого стеноза сосуда проведена у 88 больных с сердечно-болевым синдромом (средний возраст 49±12 лет). В качестве референтного метода использована коронарография. В исходном состоянии и на фоне введения вазодилататора (внутривенная инфузия дипиридамола до 0,84 мг/кг,) оценен коронарный кровоток в дистальных сегментах ПНА и ЗМЖА и определен абсКР в каждой из артерий как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока к базальной. Снижение абсКР диагностировано при уровне <2,0. ОтнКР рассчитан только для ПНА как отношение абсКР в ПНА к абсКР в ЗМЖА. Установлено, что параметры коронарного кровотока и уровень абсКР у здоровых добровольцев не имеют достоверных различий в ПНА и ЗМЖА, в связи с чем сосуды могут являться референтными один для другого. В норме отнКР в ПНА составляет 1,09±0,36 при 95% доверительном интервале от 0,95 до 1,23. Доказано, что абсКР в ПНА <2,0 служит предиктором сужения ПНА >50% с чувствительностью 89% и специфичностью 85%, однако в 22% случаев снижение абсКР определяется у больных со стенозом ПНА <50%, поражением коронарных микрососудов и здоровых лиц. Констатировано, что отнКР в ПНА <0,80 у больных со сниженным (<2,0) абсКР в ПНА является чувствительным и специфичным признаком изолированного поражения ПНА>50%.

В настоящее время не вызывает сомнений, что исследование коронарного резерва (КР) является важным дополнением к оценке структурных изменений коронарных артерий (КА), позволяющим уточнить функциональное состояние сосудов и выявить гемодинамически значимые разновидности стенозов [1—6]. В последние 10 лет стало возможным неинвазивное допплерографическое измерение КР непосредственно в передней нисходящей артерии (ПНА) с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) [7—13]. При этом показатель абсолютного КР (абсКР) рассчитывают как отношение скоростей коронарного кровотока в стрессорных условиях, создаваемых введением фармакологических агентов с вазодилатирующим или положительным инотропным механизмом действия, к скоростям кровотока в состоянии покоя [2, 7—14].

В большинстве исследований, выполненных в селективных выборках больных ишемической болезнью сердца (ИБС), выявлено, что критерием гемодинамически значимого стеноза ПНА является абсКР < 2,0 [6—13, 15—17]. Однако, пытаясь руководствоваться уровнем абсКР >2,0 в ПНА как критерием нормы в широкой популяции, многие исследователи были неприятно удивлены, получив значение меньше 2,0 у лиц без стенозов артерии [2, 15, 18—20]. Причинами снижения абсКР помимо стеноза оказались, по меньшей мере, три основные группы факторов, влияющих на коронарный кровоток в покое и на пике гиперемии, а именно: сопротивление крупных и мелких КА, сопротивление миокарда и реологические
факторы [2, 14, 20].

Для уточнения вклада макрососудистого компонента в снижение КР и выделения гемодинамически значимого стеноза ПНА при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании, являющимся одним из эталонных методов оценки КР, применяют показатель относительного КР (отнКР), который основан на сравнении абсКР в исследуемом сосуде с абсКР в референтном (здоровом) сосуде [2, 21]. В последние годы визуализационный диапазон ТТЭхоКГ был значительно расширен за счет внедрения технологии второй тканевой гармоники и эхоконтрастных препаратов. Это позволило помимо ПНА адекватно
оценивать абсКР в задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) как возможном референтном сосуде для ПНА [22—25]. В связи с этим мы решили применить концепцию определения отнКР, доказавшую состоятельность при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании, для неинвазивной диагностики изолированного поражения ПНА при ТТЭхоКГ.

Работы по сопоставлению абсКР в ПНА и ЗМЖА с помощью ТТЭхоКГ отсутсвуют, поэтому целями настоящего исследования были следующие: 1) сравнение скоростных параметров коронарного кровотока и абсКР в дистальных отделах ПНА и ЗМЖА у здоровых добровольцев при ТТЭхоКГ с расчетом отнКР в ПНА и определением нормативных значений показателя; 2) оценка роли показателя абсКР в ПНА в диагностике гемодинамически значимого стеноза сосуда и причин получения ложноположительных результатов исследования; 3) определение диагностической роли показателя отнКР у лиц со сниженным абсКР в ПНА.

Материал и методы

Клиническая характеристика лиц, включенных в исследование. Для решения первой задачи в исследование были включены 29 здоровых добровольцев (средний возраст 40±13 лет, диапазон возраста 25—60 лет, 21 мужчина, 8 женщин) без патологии КА, имеющих не более одного фактора риска развития ИБС и подписавших информированное согласие на проведение стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с дипиридамолом. Наиболее частыми факторами риска были
дислипидемия (13 человек, 45%) и курение (8 человек, 28%).

Для решения второй и третьей задачи обследованы 88 больных с сердечно-болевым синдромом (средний возраст 49±12 лет, 75 мужчин, 13 женщин), направленных в центр для проведения коронарографии (КГ). Все больные имели регулярный синусовый ритм и неизмененные размеры камер сердца. В исследование не включали больных с клапанными поражениями, клиническими и ультразвуковыми признаками недостаточности кровообращения, сахарным диабетом, а также больных с противопоказаниями к проведению стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом (острый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца высоких градаций, хроническая обструктивная болезнь легких и др.). Среди
включенных в исследование больных у 77% имелись дислипидемия, у 53% — артериальная гипертензия (АГ) I—II стадии, 40% курили, у 49% диагностировали атеросклеротические бляшки в бассейне сонных артерий, 33% — в бассейне бедренных артерий, при этом у 4% сужение артерии по площади превышало 50%.

Трансторакальная ультразвуковая визуализация коронарных артерий. За 24 ч до ТТЭхоКГ исследуемым были отменены все содержащие кофеин напитки и лекарственные препараты, кроме сублингвального нитроглицерина, за 12 ч до исследования — курение. ТТЭхоКГ с оценкой КР в дистальной трети ПНА и ЗМЖА проводили на ультразвуковой диагностической системе Vivid
7 (GE Healthcare) с помощью широкополосного датчика 1,6—3,5 МГц в режиме второй тканевой гармоники без эхоконтрастного усиления не ранее чем за 1 нед до КГ. Ход исследования записывали на жесткий диск прибора, после окончания исследования данные перемещали на индивидуальный CD.

Поиск дистальных сегментов ПНА и ЗМЖА осуществляли из апикального доступа в модифицированной
2-, 3- или 5-камерной позиции в режиме цветового допплеровского картирования, предел Найквиста
составлял 12—20 см/с [26]. Добивались такой визуализации ПНА и ЗМЖА, чтобы угол между направлением хода сосуда и направлением ультразвукового луча не превышал 30°.

Допплеровский спектр коронарного кровотока. После получения устойчивого изображения фрагмента сосудов длиной не менее 1 см на протяжении всего кардиоцикла, используя импульсно-волновой допплеровский режим, регистрировали систолодиастолический спектр коронарного кровотока в ПНА и ЗМЖА. Анализировали систолическую (s) и диастолическую (d) фазы коронарного кровотока в ПНА и ЗМЖА. Определяли пиковую (Vp, см/c), среднюю (Vm, см/c) скорости коронарного
кровотока, интеграл скорости (VTI, см) и время ускорения кровотока (АТ, с) для каждой фазы. Расчет показателей проводили в 3 последовательных кардиоциклах, после чего значения каждого из них усредняли.

Трансторакальное исследование коронарного резерва. В качестве стресс-воздействия применяли дипиридамол (Persantin, Boehringer Ingelheim, Австрия) в виде внутривенной инфузии в дозе 0,56 мг/кг за 4 мин. В случае неадекватного прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) (<10% от исходной) после 2-минутной паузы дополнительно вводили 0,28 мг/кг препарата за 2 мин до суммарной дозы 0,84 мг/кг (E. Picano, 1999) [27]. Повторную регистрацию допплеровского спектра коронарного кровотока в сосудах выполняли на пике гиперемии через 2 мин после введения полной дозы дипиридамола. АбсКР рассчитывали для ПНА и ЗМЖА как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока к базальной. Сниженным считали АбсКР менее 2,0 [6—13, 15—17]. ОтнКР рассчитывали только для ПНА как отношение

абсКР в ПНА к абсКР в ЗМЖА. Одновременно с исследованием КР в исходном состоянии и максимуме действия дипиридамола определяли систолическое (САД), диастолическое (ДАД) артериальное давление и ЧСС с помощью автоматической системы Bosotron 2 (Bosch + Sohn, Германия).

КГ. Исследование проводили в течение недели после ТТЭхоКГ из феморального доступа по стандартной методике M. Judkins (1967) на ангиографическом комплексе Coroscop Plus (Siemens, Германия). Оценивали локализацию стенозов в КА и максимальный процент стеноза сосудов по диаметру.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica,
версия 6.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены как M±SD, где M — среднее, SD — с тандартное
отклонение. Дельта-процент (Δ%) рассчитывали как разницу между показателем на пике гиперемии и в исходном состоянии по отношению к показателю в исходном состоянии, выраженную в процентах. Для анализа динамики показателей использовали парный критерий t Стьюдента. Межгрупповые различия у больных со сниженным (<2,0) абсКР в ПНА оценивали с помощью дисперсионного анализа (модуль ANOVA/MANOVA), вводя поправку на множественность сравнения. Поиск взаимосвязи между показателями выполняли с помощью корреляционного анализа. Расчет чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного (ПЦПР) и отрицательного (ОЦПР) результатов теста абсКР и отнКР в диагностике стенозов ПНА проводили по стандартным формулам:
• чувствительность = истинно положительные результаты (ИП) / (ИП + ложноотрицательные результаты (ЛО));
• специфичность = истинно отрицательные результаты (ИО) / (ИО+ ложноположительные результаты
(ЛП));
• ППЦ=ИП/(ИП+ЛП);
• ОПЦ=ИО/(ИО+ЛО). В качестве референтного метода выступала КГ.

Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Коронарный кровоток, абсолютный и относительный коронарный резерв в ПНА у здоровых добровольцев. Адекватная визуализация ПНА с возможностью оценки коронарного кровотока и КР была получена у 27 (93%) из 29, ЗМЖА — у 28 (86%) из 29, обоих сосудов — у 26 (90%) из 29 здоровых добровольцев. В окончательный анализ включены данные 26 человек, у которых абсКР был определен в обеих артериях.

На пике инфузии дипиридамола у здоровых лиц зарегистрировано достоверно увеличение ЧСС (с 65±10 до 98±16 уд/мин; p<0,001) на фоне снижения ДАД (с 76±16 до 64±12 уд/мин; p<0,001) и неизменного САД (124±15 и 120±17 мм рт.ст.; p>0,05).

В исходном состоянии все параметры коронарного кровотока в фазу систолы и диастолы, включая Vp, Vm, VTI и АТ, были сопоставимы в дистальной трети ПНА и ЗМЖА (табл. 1). На пике гиперемии зарегистрирован эквивалентный прирост скоростей коронарного кровотока в обоих сосудах, в связи с чем абсКР в ПНА и ЗМЖА у лиц без патологии КА составил 3,12±1,01 и 2,96±0,79 соответственно, без достоверных различий по уровню показателя между сосудами (рис. 1). Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между абсКР в ПНА и абсКР в ЗМЖА (r=0,53; p<0,001). Поскольку абсКР был сопоставим в ПНА и ЗМЖА, уровень отнКР в ПНА у здоровых лиц был близок к единице и составил 1,09±0,36 (см. табл. 1). Значения отнКР от 0,95 до 1,23 являлись границами 95% доверительного
интервала для данного показателя.

Коронарный кровоток и абсолютный КР в ПНА у больных с сердечно-болевым синдромом: групповой и индивидуальный анализ. У больных с сердечно-болевым синдромом (n=88) оценка параметров коронарного кровотока и КР была возможна в ПНА в 93% случаев (n=82), в ЗМЖА — в 90% (n=79), в обеих артериях — в 84% случаев (n=74).

Таблица 1. Параметры коронарного кровотока и коронарный резерв в ПНА и ЗМЖА при стресс-тесте с дипиридамолом у здоровых добровольцев.

По данным КГ, у 28 из 74 больных с визуализированными при ТТЭхоКГ артериями был выявлен стеноз
ПНА >50%, у 46 больных — стеноз ПНА ≥50%. У больных со стенозами ПНА >50% в состоянии покоя регистрировали ускорение кровотока в ПНА в сравнении с больными без значимых стенозов (табл. 2). На пике гиперемии у больных со стенозами ПНА >50% выявлен незначительный прирост скоростных параметров кровотока в сосуде, достоверно уступающий приросту скорости кровотока у больных со стенозами ≥50%, и, соответственно, более низкий уровень абсКР в ПНА (1,48±0,52 и 2,81±0,97 у больных со стенозами >50% и ≥50% соответственно; p<0,001). АбсКР в ПНА <2,0 был выявлен у 25 из 28 больных со стенозами ПНА >50% и у 7 из 46 больных без стенозов ПНА >50%. Таким образом, абсКР в ПНА <2,0 являлся предиктором стеноза сосуда >50% с чувствительностью 89%, специфичностью 85%, ПЦПР 78% и ОЦПР 93%.

Относительный КР в диагностике изолированного поражения ПНА у больных со сниженным абсолютным КР в ПНА. Для оценки роли отнКР в ПНА в диагностике изолированного поражения ПНА был проведен селективный анализ в группе больных со сниженным абсКР в ПНА (n=32). На основании результатов КГ все больные со сниженным абсКР были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 17 больных с изолированным стенозом ПНА >50%, во 2-ю группу — 8 больных со стенозами ПНА >50% и правой КА (ПКА) >50%. В 3-ю группу (n=7) были объединены 3 больных, не имеющих стенозов ПНА и ПКА >50%, 2 больных с поражением коронарных микрососудов и лица без коронарной патологии. Средний стеноз ПНА был закономерно больше в 1-й и 2-й группах, чем в 3-й, и составил 78±16, 83±13
и 6±15% соответственно (p1—3 <0,001 и p2—3 <0,001).

Чувствительность и специфичность значения показателя относительного коронарного резерва (отнКР) в передней нисходящей артерии (ПНА) в диапазоне от 0,65 до 0,95 в предикции изолированного поражения ПНА > 50%

В исходном состоянии ЧСС в группах была сопоставима (58±7, 57±6 и 63±8 уд/мин в 1, 2 и 3-й группах соответственно; p>0,05), тогда как САД и ДАД в 3-й группе были выше, чем в 1-й (119±18, 121±15
и 143±21 мм рт.ст. для САД в 1, 2 и 3-й группах соответственно; р1—3<0,05, р1—2 и р2—3>0,05; 69±12, 82±12 и 91±11 мм рт.ст. для ДАД в 1, 2 и 3-й группах соответственно; р1—3<0,01, р1—2 и р2—3>0,05). Однако динамика показателей на фоне введения дипиридамола во всех группах была однонаправленной и не имела значимых различий (табл. 3).

Таблица 2. Параметры системной гемодинамики, коронарный кровоток и абсолютный коронарный резерв в ПНА при стресстесте с дипиридамолом у лиц с сердечно-болевым синдромом.

Таблица 3. Параметры системной гемодинамики и коронарный кровоток в ПНА и ЗМЖА при стресс-тесте с дипиридамолом у лиц со сниженным абсолютным коронарным резервом в ПНА.

АбсКР в ПНА был снижен во всех 3 группах, абсКР в ЗМЖА — только во 2-й и 3-й группах. В связи с этим
отнКР в ПНА в 1-й группе был значительно ниже, чем во 2-й и 3-й (0,69±0,31; 1,16±0,47 и 0,97±0,08
в 1, 2 и 3-й, группах соответственно; р1—3<0,05, р1—2 и р2—3>0,05). Для определения уровня отнКР, который мог бы стать предиктором изолированного поражения ПНА, мы провели ранжирование показателя в диапазоне от 0,65 до 0,95 с шагом, равным 0,05, с расчетом чувствительности, специфичности, ПЦПР и ОЦПР каждого из значений (рис. 2). ОтнКР <0,80 у больных со сниженным (<2,0) абсКР в ПНА продемонстрировал оптимальное сочетание чувствительности (76%), специфичности (93%), ПЦПР (93%) и ОЦПР (78%) в диагностике изолированного поражения ПНА. При
индивидуальном анализе отнКР в ПНА <0,80 выявлен у 13 из 17 больных 1-й группы и только у одного больного 3-й группы с поражением микрососудов коронарного русла (рис. 3). На рис. 4—6 представлены примеры клинического применения показателя отнКР у больных с различными вариантами поражения КА.

Чувствительность и специфичность значения показателя относительного коронарного резерва (отнКР) в передней нисходящей артерии (ПНА) в диапазоне от 0,65 до 0,95 в предикции изолированного поражения ПНА > 50%

Обсуждение

Изучение функционального состояния коронарного русла у больных ИБС наряду с оценкой структурных изменений помогает в стратификации риска, определении тактики лечения и проспективном наблюдении после интервенционных вмешательств [1—6, 16, 17, 19, 28]. В настоящее время единственным неинвазивным методом диагностики, позволяющим количественно определить скорости коронарного кровотока непосредственно в магистральных КА, в частности, в дистальных отделах ПНА, и рассчитать абсКР при различных стресс-воздействиях, является ТТЭхоКГ [10—12, 25]. По данным многочисленных исследований, сужение магистрального отдела ПНА приводит к снижению абсКР дистальнее зоны стеноза, а критерием гемодинамически значимого стенозирования сосуда при ТТЭхоКГ, демонстрирующим чувствительность 81—94% и специфичность 65—98% в селективных
группах больных с вероятной или установленной стенокардией следует считать уровень абсКР <2,0 [6—13, 15—17]. Результаты нашего исследования, выполненные на неселективной выборке больных с сердечноболевым синдромом, направленных для проведения КГ, также показали достаточно высокую чувствительность и специфичность (89 и 85% соответственно) данного критерия в диагностике стенозов ПНА >50%.

В ряде исследований [6, 29, 30] констатировано отсутствие преимуществ определения абсКР в ПНА перед визуальной оценкой движения стенок с расчетом индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в диагностике стенозов ПНА при стресс-ЭхоКГ, по скольку оба метода продемонстрировали практически одинаковую диагностическую точность. Однако впоследствии было доказано, что дополнение визуальной оценки движения стенок расчетом абсКР приводит к повышению ОЦПР
стресс-ЭхоКГ, гарантируя при уровне абсКР >2,0 очень низкую вероятность обнаружения гемодинамически значимых стенозов сосуда [6]. В нашем исследовании асбКР >2,0 был обнаружен у 46 из 74 больных, при этом ОЦПР также оказалась высокой и составила 93%.

Кроме того, в крупных многоцентровых проспективных исследованиях, выполненных за последние 5 лет
[3, 5, 31, 32], были представлены неопровержимые доказательства независимой прогностической ценности показателя абсКР в ПНА как у больных с положительными, так и с отрицательными результатами стрессЭхоКГ. Нормальные значения абсКР (>1,92) у первичных больных с отрицательной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом обеспечивали риск выявления стенозов ПНА >50% не более 3%, а риск развития неблагоприятных кардиальных исходов, включающих смерть, Q-, не-Q-инфаркт миокарда и потребность в реваскуляризации в течение 3 лет — не более 2%. В то же время у больных со сниженным абсКР в ПНА (<1,92) продемонстрирована высокая частота выявления стенозов ПНА >50% и неблагоприятных кардиальных исходов в течение 3 лет составляющие 32 и 36% соответственно
[5]. По мнению большинства авторов, более высокая прогностическая ценность абсКР, чем ИНЛС, обусловлена развитием на ранних стадиях ИБС нарушений только субэндокардиального кровотока, отражающихся на уровне абсКР, а не тотального перфузионного дефицита стенки, который мог бы повлиять на характер ее движения [31, 32]. Вместе с тем во всех ранее проведенных исследованиях группа больных со сниженным абсКР являлась неоднородной и наряду со случаями гемодинамически
значимых стенозов ПНА включала больных без стенозов сосуда, имеющих другие факторы, способные влиять на уровень КР, в частности женщин в пери- и постменопаузе, лиц с любыми вариантами первичных и вторичных микрососудистых изменений и ряд других [19]. В нашем исследовании абсКР в ПНА <2,0 в 78% случаев был зарегистрирован у больных со стенозами ПНА >50%. Однако в 22% случаев к снижению абсКР в ПНА приводили другие причины: микрососудистая ИБС (n=2), стенозы ПНА
<50% у больных, имеющих по 3 фактора риска развития ИБС (АГ, дислипидемия и возраст или АГ, дислипидемия и курение; n=3), сложность в достижении целевого прироста ЧСС на фоне максимальных доз вазодилататора у здоровых хорошо тренированных лиц (n=2). Учитывая разнородность поражения коронарного русла в группе со сниженным абсКР в ПНА, мы считали важным найти дополнительный диагностический критерий, который позволил бы выделить больных с магистральным поражением сосуда.

Рисунок 3. Результаты индивидуального анализа показателя относительного коронарного резерва (отнКР) в передней нисходящей артерии (ПНА) в группах больных со сниженным (< 0,2) абсолютным коронарным резервом (абсКР) в (ПНА).

При интракоронарных исследованиях разобраться с причинами снижения абсКР в подобной ситуации
помогает сравнение абсКР в потенциально пораженном сосуде с уровнем абсКР в потенциально здоровом сосуде, в качестве которого наиболее часто выступает ПКА, с расчетом показателя отнКР [2, 21]. Концепция отнКР основана на постулате о том, что все факторы, влияющие на абсКР, кроме стеноза, оказывают свое действие глобально [2]. Если больной страдает АГ, сахарным диабетом, имеет высокую ЧСС в покое или любые другие факторы, способные снижать абсКР, они действуют более или менее одинаково на все КА. Мы предположили, что расчет отнКР может оказаться полезным и для ТТЭхоКГ. Если у больного нет стенозов ни в одной из артерий, абсКР в ПНА и ЗМЖА будет иметь нормальные, близкие к нормальным или чуть сниженные, но приблизительно одинаковые в обеих артериях значения. У больного с гемодинамически значимыми стенозами в ПНА и ПКА или поражением микрососудов следует ожидать снижения абсКР в обоих сосудах, но при этом степень снижения будет примерно одинаковой. АбсКР в ПНА у больного с изолированным стенозом сосуда, очевидно, будет ниже, чем в ЗМЖА, даже при наличии дополнительных факторов, влияющих на КР.

Рисунок 4. Абсолютный коронарный резерв (абсКР) в передней нисходящей (ПНА) и задней межжелудочковой (ЗМЖА) коронарных артериях и относительный коронарный резерв (отнКР) в ПНА при стресс-тесте с дипиридамолом у здорового добровольца.

Для первоначальной проверки данной концепции мы обследовали группу здоровых добровольцев.
Действительно, параметры коронарного кровотока и в исходном состоянии, и на пике стресс-теста были приблизительно одинаковы в ПНА и ЗМЖА, поэтому рассчитанные значения абсКР в ПНА и ЗМЖА практически совпали, продемонстрировав отсутствие различий по результатам сравнительного анализа и очень тесную взаимосвязь по результатам корреляционного анализа. В связи с этим уровень отнКР у здоровых лиц был близок к 1,0.

Затем мы определили ценность показателя отнКР в диагностике гемодинамически значимых стенозов
ПНА. Выявлено, что у больных с изолированным поражением ПНА действительно имеются более низкие значения отнКР в ПНА, чем у больных с поражением левой и правой артерий и у лиц без значимых стенозов во всех сосудах. Причиной этого служило выраженное различие по уровню абсКР в пораженной (ПНА) и референтной артерии (ЗМЖА) у больных с изолированным поражением ПНА. В 2 других группах в обеих артериях зарегистрировано эквивалентное снижение показателя абсКР:
во 2-й группе в связи с наличием гемодинамически значимых стенозов ПНА и ПКА, в 3-й группе — вследствие глобального воздействия на обе артерии других факторов, в частности АГ и дислипидемии. Так как нормативных значений отнКР для ТТЭхоКГ не существовало, мы ориентировались на значения, предложенные разными авторами для внутрисосудистых исследований. Они варьировали от 0,75 до 0,85 [2, 14, 21] для гемодинамически значимых стенозов, составляя по данным большинства исследователей, <0,75 [2]. Протестировав различные значения в диапазоне от 0,65 до 0,95, мы пришли к выводу, что оптимальное сочетание чувствительности, специфичности, ПЦПР и ОЦПР в диагностике изолированного поражения ПНА у лиц со сниженным абсКР а ПНА при ТТЭхоКГ обеспечивает показатель отнКР <0,80.

Таким образом, установлено, что скоростные параметры кровотока и абсКР у здоровых лиц не различаются в ПНА и ЗМЖА, обеспечивая уровень отнКР, близкий к 1,0. Стенозы ПНА >50% приводят к снижению абсКР дистальнее зоны стеноза, при этом абсКР в ПНА <2,0, являясь чувствительным и специфичным маркером стенозирования ПНА >50%, в ряде случаев может быть выявлен у лиц без гемодинамически значимых стенозов сосуда. Расчет показателя отнКР в группе со сниженным абсКР в ПНА с высокой чувствительностью и специфичностью помогает выделить больных с изолированным стенозированием ПНА.

Рисунок 5. Абсолютный коронарный резерв (абсКР) в передней нисходящей (ПНА) и задней межжелудочковой (ЗМЖА) коронарных артериях и относительный коронарный резерв (отнКР) в ПНА у больного со стенозом проксимальной трети ПНА 75% и проксимальной трети ПКА 80%.

Ограничения исследования. Настоящее исследование имело ряд ограничений. Так, более 50% здоровых добровольцев имели по одному фактору риска развития ИБС, поскольку набрать другой состав группы, особенно в возрасте старше 40 лет, в регионе с большой продолжительностью холодных сезонов и резко континентальным климатом, не представлялось возможным. Ограничением исследования следует признать не очень большую выборку больных во 2-й и 3-й группах. Поскольку КГ была проведена после ТТЭхоКГ, а не наоборот, мы не могли влиять на наполняемость групп. Это ограничение может быть легко преодолено по мере дальнейшего накопления материала. Даже после
расчета отнКР у больных со сниженным абсКР в ПНА оказалось невозможным отличать больных с гемодинамически значимыми стенозами обеих артерий (и ПНА, и ПКА), от лиц, у которых снижение абсКР обусловлено влиянием глобальных факторов. У одного больного с поражением микрососудов коронарного русла получен сниженный отнКР (0,76). Неравномерное, более выраженное снижение абсКР в ПНА по отношению к абсКР в ЗМЖА в этом случае могло быть обусловлено наличием мышечного мостика в средней трети ПНА, который суживал просвет сосуда в фазу систолы до 50%.

Рисунок 6. Абсолютный коронарный резерв (абсКР) в передней нисходящей (ПНА) и задней межжелудочковой (ЗМЖА) коронарных артериях и относительный коронарный резерв (отнКР) в ПНА у больного с изолированным стенозом проксимальной трети ПНА 99%.

Наконец, для проведения ТТЭхоКГ с оценкой КР требовалось наличие ультразвукового прибора экспертного класса и специалиста, владеющего помимо навыков проведения стресс-ЭхоКГ достаточным опытом визуализации магистральных КА, поскольку за 2—4 мин на пике стресс-теста было необходимо зарегистрировать изображение всех стенок ЛЖ и кровоток в ПНА и ЗМЖА.

Выводы

1. У здоровых добровольцев параметры коронарного кровотока и уровень абсолютного коронарного резерва не имеют достоверных различий в передней нисходящей и задней межжелудочковой артерий, поэтому сосуды могут являться референтными один для другого.
2. В норме относительный коронарный резерв в передней нисходящей артерии составляет 1,09±0,36 при 95% доверительном интервале от 0,95 до 1,23.
3. Абсолютный коронарный резерв в передней нисходящей артерии <2,0 служит предиктором сужения передней нисходящей артерии >50% с чувствительностью 89%, специфичностью 85%, прогностической ценностью положительного результата теста 78% и прогностической ценностью отрицательного результата теста 93%; однако у 22% лиц со сниженным абсолютным коронарным
резервом в передней нисходящей артерии имеются стеноз сосуда менее 50% и поражение микрососудов коронарного русла или лица являются здоровыми.
4. Относительный коронарный резерв в передней ни сходящей артерии менее 0,80 у больных со сниженным абсолютным коронарным резервом в передней нисходщей артерии является чувствительным и специфичным признаком изолированного поражения сосуда более 50%.

Список литературы

1. West A.M., Kramer C.M. Noninvasive imaging of the heart and coronary arteries. Surg Clin N Am 2009;89:763—780.
2. Baumgart D., Haude M., Liu F. et al. Current concepts of coronary flow reserve for clinical decision making during cardiac catheterization. Am Heart J 1998;136:136—149.
3. Meimoun P., Malaquin D., Benali T. et al. Non-invasive coronary flow reserve after successful primary angioplasty for acute anterior myocardial infarction is an independent predictor of left ventricular
recovery and in-hospital cardiac events. J Am Soc Echo 2009;22: 1071—1079.
4. Pizzuto F., Voci P., Bartolomucci F. et al. Usefulness of coronary flow reserve measured by echocardiography to improve the identification of significant left anterior descending coronary artery stenosis assessed by multidetector computed tomography. Am J Cardiol 2009; 04: 657—664.
5. Rigo F., Cortigiani L., Pasanisi E. et al. The additional prognostic value of
coronary flow reserve on left anterior descending artery in patients with negative stress echo by wall motion criteria. A Transthoracic Vasodilator Stress Echocardiography Study. Am Heart J 2006;151:124—130.
6. Rigo F., Richieri M., Pasanisi E. et al. Usefulness of coronary flow reserve over regional wall motion when added to dual-imaging dipyridamole echocardiography. Am J Cardiol 2003; 91: 269—273.
7. Fusejima K. Noninvasive measurement of coronary artery blood flow using combined two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1987;10: 024—1031.
8. Caiati C., Montaldo C., Zedda N. et al. New noninvasive method for coronary flow reserve assessment: contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler. Circulation 1999;99:771—778.
9. Lambertz H., Tries H.P., Lethen H. Noninvasive assessment of coronary flow reserve with transthoracic signal-enhanced Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999;12: 86—195.
10. Hozumi T., Yoshida K., Akasaka T. et al. Noninvasive assessment of coronary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the left anterior descending coronary artery by Doppler echocardiography: comparison with invasive technique. J Am Coll Cardiol 1998;32:1251—1259.
11. Caiati C., Montaldo C., Zedda N. et al. Validation of a new noninvasive method (contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler for the evaluation of coronary flow reserve: comparison with intracoronary Doppler flow wire. J Am Coll Cardiol 1999;34:1193—1200.
12. Lethen H., Tries H. P., Brechtken J. et al. Comparison of transthoracic Doppler echocardiography to intracoronary Doppler guidewire measurements for assessment of coronary flow reserve in the left anterior
descending artery for detection of restenosis after coronary angioplasty. Am J Cardiol 2003;91:412—417.
13. Hozumi T., Yoshida K., Ogata Y. at al. Noninvasive assessment of significant left anterior descending coronary artery stenosis by coronary flow velocity reserve with transthoracic color Doppler echocardiography. Circulation 1998;97:1557—1562.
14. Hoffman J.I.E. Problems of coronary flow reserve. Ann Biomed Engineer 2000;28:884—896.
15. Matsumura Y., Hozumi T., Watanabe H. et al. Cut-off value of coronary flow velocity reserve by transthoracic Doppler echocardiography for diagnosis of significant left anterior descending artery stenosis in patients with coronary risk factors. Am J Cardiol 2003;92:1389—1393.
16. Ruscazio M., Montisci R., Colonna P. et al. Detection of coronary restenosis after coronary angioplasty by contrast-enhanced transthoracic echocardiographic Doppler assessment of coronary flow velocity reserve. J
Am Coll Cardiol 2002;40:896—903.
17. Pizzuto F., Voci P., Mariano E. et al. Noninvasive coronary flow reserve assessed by transthoracic coronary Doppler ultrasound in patients with left anterior descending coronary artery stents. Am J Cardiol 2003;91:522—526.
18. Neishi Y., Akasaka T., Tsukiji M. et al. Reduced coronary flow reserve in patients with congestive heart failure assessed by transthoracic Doppler echocardiography. Am Soc Echocardiogr 2005;18:15—19.
19. Sicari R., Rigo F., Cortigiani L. et al. Additive prognostic value of coronary flow reserve in patients with chest pain syndrome and normal or nearnormal coronary arteries. Am J Cardiol 2009;103: 626—631.
20. Kaul S., Jayaweera A.R. Myocardial capillaries and coronary flow reserve. J Am Coll Cardiol 2008;52:1399—1401.
21. Chamuleau S. A. J., Meuwissen M., van Eck-Smit B. L. F. et al. Fractional flow reserve, absolute and relative coronary blood flow velocity reserve in relation to the results of technetium-99m sestambi single-photon emission computed tomography in patients with two-vessel coronary artery disease.
J Am Coll Cardiol 2001;37:1316—1322.
22. Voci P., Pizzuto F., Mariano E. et al. Measurement of coronary flow reserve in the anterior and posterior descending coronary arteries by transthoracic Doppler ultrasound. Am J Cardiol 2002;90: 988—991.
23. Tokai K., Watanabe H., Hirata K. et al. Noninvasive assessment of myocardial ischemia in the left ventricular inferior regions by coronary flow reserve measurement using transthoracic Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16: 1252—1257.
24. Takeuchi M., Ogawa K., Wake R. et al. Measurement of coronary flow velocity reserve in the posterior descending coronary artery by contrast-enhanced transthoracic Doppler echocardiography. J Am Soc
Echocardiogr 2004;17: 21—27.
25. Ueno Y., Nakamura Y., Takashima H. et al. Noninvasive assessment of coronary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the right coronary artery by transthoracic Doppler echocardiography: Comparison
with intracoronary Doppler guidewire. J Am Soc Echocardiogr 2002;15: 1074—1079.
26. Бощенко А.А., Врублевский А.В., Карпов Р.С. Трансторакальное ультразвуковое исследование магистральных коронарных артерий: методические аспекты, возможности, ограничения, ламинарный
и турбулентый коронарный кровоток. Ультразвук и функцион диагн 2008;6: 60—75.
27. Picano E., Sicari R., Vagra A. Dipyridamole stress echocardiography. Cardiol Clin 1999;17: 481—499.
28. Sicari R., Rigo F., Gherardi S. et al. The prognostic value of Doppler echocardiographic-derived coronary flow reserve is not affected by concomitant antiischemic therapy at the time of testing. Am Heart J
2008;156: 573—579.
29. Nohtomi Y., Takeuchi M., Nagasawa K. et al. Simultaneous assessment of wall motion and coronary flow velocity in the left anterior descending coronary artery during dipyridamole stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16: 457—463.
30. Lowenstein J., Tiano C., Marquez G. et al. Simultaneous analysis of wall motion and coronary flow reserve of the left anterior descending coronary artery by transthoracic Doppler echocardiography during dipyridamole stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:607—613.
31. Cortigiani L., Rigo F., Gherardi S. et al. E. Additional prognostic value of coronary flow reserve in diabetic and nondiabetic patients with negative dipyridamole stress echocardiography by wall motion criteria. J Am Coll Cardiol 2007;50: 1354—1361.
32. Cortigiani L., Rigo F., Gherardi S. et al. Implication of the continuous prognostic spectrum of Doppler echocardiographic derived coronary flow reserve on left anterior descending artery. Am J Cardiol 2010;105:
158 —162.

Об авторах / Для корреспонденции

Учреждение РАМН Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН, Томск
Бощенко А.А. - к.м.н., н.с.
Врублевский А.В. - д.м.н., ст.н.с.
Карпов Р.С. - д.м.н., акад. РАМН, проф., директор Института.
E-mail: allabosh@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также