Урология №2 / 2015
Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия в газовой (СО2) среде
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова», Москва
В статье впервые описан метод контактной уретеролитотрипсии в газовой (СО2) среде, а также представлены результаты первого опыта его применения в отношении 30 больных уретеролитиазом (исследуемая группа) по сравнению с таковыми после применения контактной уретеролитотрипсии в традиционной жидкой среде 30 больным (контрольная группа). Частота ретроградной миграции конкремента в почку составила в исследуемой группе 0%, в контрольной – 16,6%. Развитие острого или обострение хронического пиелонефрита диагностировали только у 3 (10%) пациентов контрольной группы. Предложенный способ контактной уретеролитотрипсии безопасен и обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной контактной уретеролитотрипсией в жидкой среде, как то: большая физиологичность метода, отсутствие гипермобильности (повышенной подвижности) конкремента, качественно лучшая визуализация во время операции и высокая экономическая эффективность.
Введение. Одним из наиболее частых и распространенных урологических заболеваний является мочекаменная болезнь, которая встречается не менее чем среди 3% населения и составляет в структуре уроло- гической патологии не менее 34,2% [1]. По данным ряда авторов, более 50% клинических проявлений мочекаменной болезни приходится на уретеролитиаз [2].
До недавнего времени для лечения больных уретеролитиазом прибегали преимущественно к открытым оперативным вмешательствам. К наиболее частым осложнениям открытых вмешательств на верхних мочевых путях относятся ятрогенные травмы близлежащих органов (9,8%), кровотечение в объеме более 500 мл (9,1%), острый пиелонефрит (13,3%), мочевой затек (1,8%), нагноение операционной раны (2,1%), послеоперационные стриктуры (2,5%). Внедрение эндоскопических методов (контактных), а затем экстракорпоральных литотриптеров привело к резкому снижению доли открытых оперативных вмешательств до 5% [3].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, самыми эффективными и безопасными методами оперативного лечения уретеролитиаза являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) и контактная эндоскопическая уретеролитотрипсия. По данным ряда исследователей, успех ДЛТ при камнях менее 1 см после первого сеанса составляет 65–81%, более 1 см – менее 50%. Кроме того, эффективность ДЛТ при уретеролитиазе меняется в зависимости от длительности стояния камня, степени воспалительно-пролиферативных изменений стенки мочеточника и функционального состояния почки [4, 5]. В связи с этим в современной урологической практике приоритетным методом лечения при крупных и тем более длительно стоящих, а также рентгеннегативных камнях и камнях высокой плотности является трансуретральная контактная уретеролитотрипсия, или уретеролитоэкстракция (КУЛТ).
Несмотря на очевидные преимущества, КУЛТ обладает рядом недостатков, к основным из которых относятся:
- ретроградная миграция конкремента в почку. Причиной миграции служит повышение мобильности конкремента в жидкой среде, в результате чего под действием потока ирригационной жидкости и воздействия зонда литотриптера конкремент смещается в чашечно-лоханочную систему. Чаще всего это приводит к досрочному завершению операции, требует дренирования мочеточника катетером-стентом с последующей дистанционной литотрипсией, что увеличивает срок госпитализации и стоимость лечения;
- плохая интраоперационная визуализация в жидкой ирригационной среде. Основными причинами некачественной интраоперационной визуализации являются низкие оптические свойства ирригационной жидкости и помутнение жидкости при контактной геморрагии.
Причиной развития острого пиелонефрита или обострения хронического в послеоперационном периоде служит повышенное давление ирригационной жидкости в чашечно-лоханочной системе и как следствие – каликовенозный рефлюкс.
Анализ 474 контактных уретеролитотрипсий, выполненных в клинике Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, показал, что наиболее частым интраоперационным осложнением является ретроградная миграция конкремента в почку (6,3%), а послеоперационным – инфекционно-воспалительные (2,3%), прежде всего острый пиелонефрит или обострение хронического. При этом установлено, что вероятность миграции камня достоверно выше при выполнении операций на верхней трети мочеточника, тогда как вид используемого литотриптора не влияет на частоту миграции. Для предотвращения миграции к...
