Транзиторная ишемическая атака

23.06.2017
Просмотров: 55

Транзиторная (церебральная) ишемическая атака (ТИА) – преходящий эпизод неврологической дисфункции, обусловленный региональной ишемией тканей головного мозга или сетчатки, проявляющийся очаговой неврологической симптоматикой обычно на протяжении менее чем 1 ч и не приводящий к развитию инфаркта ишемизированного участка.
КОД МКБ-10: Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы (G45). G45.0. Синдром вертебробазилярной артериальной системы. G45.1. Синдром сонной артерии (полушарный). G45.2. Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий. G45.3. Преходящая слепота. G45.4. Транзиторная глобальная амнезия. G45.8. Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы. G45.9. Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Многоч9d67исленные ког8c80ортные исследо5d8fвания в раb3adзных странdab1ах демонf094стрировали н0d1dеc531однознdab1ачную забо76dfлеваемость ТИА295f, коdc13торая варьировалась от475a 0,37cb77 до5d8f 1,1 нdab1а 1000 человек в год. Подо5d8fбно инсу320eльтам, риc93dск ТИА295f знdab1ачительно увеличивается с воf86eзр9bebастом. В одном и9b3aз британскихc868 исследо5d8fваний забо76dfлеваемость ТИА295f сe597реди лиц98c1 старf04dше 85 лет41dc до5d8fстигла 6,41 нdab1а 1000. По данн443cым Cardiovascular Health Stcd59udy (1993), распростран0d1dенность ТИА295f составляла 2,7% сe597реди мужчин 65–69 лет41dc и 1,6% сe597реди же8cffнщин того6c62 же8cff воf86eзраста, а у лиц98c1 75–79 лет41dc онdab1а увеличивалась до5d8f 3,6% и 47495,1% у мужчин и же8cffнщин соот475aветственно. При14db этом у лиц98c1, перен0d1dесшихc868 ин4974сульт, ТИА295f в анdab1амн0d1dезе от475aмечfcefаются в до5d8fвоf86eльно знdab1ачительном ч9d67исле слу6e3fчаев – от475a 7 до5d8f 40%. Полагают, чbdf3то столь больш6559ой раз428cб86c7рос объясняется рядо5d8fм фаf038кторов, в том ч9d67исле раз428cличными критериями дa34fиагностики ТИА295f в раb3adзных исследо5d8fваниях. Многие ТИА295f остаются н0d1dедиагностированными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К ра3e0bзвитию ТИА295f кc8f1ак к одному и9b3aз вариаef2eнтов острого нdab1арушения мо67b3зговоf86eго кровоf86eобращения могут4e66 п16fcривести раз428cличные факторы р3290иска.

Ведущим факf7c6тором р3290иска являd4e6ется аce62теросклероз магистральных ар400bтерий головbf6eы с форм49a1ированием гемодинdab1амически знdab1ачимых стенозов и э0a07мбологенных бляшек. Почти180d в 90% нdab1аблюдений раз428cвитие ТИА295f обу4254словлено атерот475aромбозом сонf094ных артерc906ий, ч0f7bаще в мa5b9есте ихc868 б6d42ифуркации нdab1а нdab1аружную и внутреннюю.

Вторым по6197 распростран0d1dенности факf7c6тором являd4e6ется нdab1аличие тромбов в по6197лостях сердfc6eца и нdab1а еc209го клапанdab1ах при8de2 фибрилляции пред7f6bсердий (ФП), дилатационf094ной кар4384диомиопатии, ин8b55фаркте миокарда, искуdb38сственных клапанdab1ах сердfc6eца, бb0e9актериальном и н0d1dебb0e9актериальном эндо5d8fкардите.

Знdab1ачительно реже8cff ТИА295f раз428cвиваются в резf36aультате:

  • коагулопатии;
  • ангиопатии, обусловленной а32f8ртериальной гиcbe5пертензией, сахарным диаб77e0етом и9451ли иными при8de2чинdab1ами;
  • аномалии р5282азвития (перегиб, удвоf86eение, гипо6197- и9451ли аплазия) со62e1нной и9451ли по6197звоf86eночной артерc906ий, коарктации аорты;
  • экстравазальной компрессии по6197звоf86eночных ар400bтерий патологически и9b3aзмен0d1dенными шейными по6197звоf86eнками;
  • диссекции со62e1нной и9451ли по6197звоf86eночной ар400bтерий.

Основным механи9b3aзмом р5282азвития ТИА295f являd4e6ется по6197падание миafadкроэмболов и9b3aз магистральных ар400bтерий головbf6eы и9451ли сердfc6eца в мелкие сосуд041cы головbf6eы. Это со46a7провоf86eждае4450тся острым, но о80d0братимым (без формирования иe29bнфаркта) критическим сниже8cffнием кровоf86eснdab1абже8cffния участка г3377оловного мозb566га в определенном арb4e8териальном бассейн0d1dе. Ключевым мc853оментом патоген0d1dеза ТИА295f являd4e6ется именно обратимая локальнdab1ая ишемиb2e6я мозb566га, раз428cв76e8ивающаяся при8de2 сниже8cffнии цере0878бральной п2522ерфузии ниже8cff 158118–22 млb5b6 нdab1а 100 г/мин. (при8de2 но5902рме в 50–60 млb5b6 нdab1а 100 г/7100мин), чbdf3то являd4e6ется функционdab1альным по6197рогом ишеми9aa6и.

Преходящее падение кр3b08овоf86eтока в зон0d1dе, ди610bстальн0d1dее места окклa3b7юзии артер49b8ии, при8de2воf86eдит к по6197явлению очаговоf86eй симптоматики. При14db воf86eсстановлении кр3b08овоf86eтока в резf36aультате механи9b3aзмов ау7f6bторегуляции, от475aкрытия коллатералей нdab1аблюдае4450тся регe2aaресс фокальных симfb64птомов и завершение сосуe2c1дистого6c62 эпи9b3aзода. В слу6e3fчае дальн0d1dейшеc209го падения п2522ерфузии ниже8cff по6197рога обрат1cfcимых и9b3aзмен0d1dений (8–10 млb5b6 нdab1а 100 г/м7755ин) формируется ин8b55фаркт мозb566га.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепри9b3aзнdab1анной классификации ТИА295f н0d1dе существует.

В кaceaлинической праd83fктике н0d1dередко по6197льзуются клас8f6dсификацией, соот475aветствующей классификации иш19e1емического ин4974сульта (классификация TO227aAST), согласно кот475aорой в2bc7ыделяются следующие варианты ТИА295f:

  • атерот475aромбот475aическая – всd71bледствие аce62теросклероза крупных артерc906ий, при8de2воf86eдящеc209го к ихc868 стенозу и9451ли о5088кклюзии. При14db фрагментации атер35cfосклерот475aической бляшки и9451ли тb7b9ромба раз428cвивается артерио-артериальнdab1ая эмбол6b01ия, та3c9aкже8cff включаемая в данный вариант ин4974сульта;
  • кард5492иоэмболическая – нdab1аибо5333лее част13dbыми при8de2чинdab1ами явbc2cляются мерцание пред7f6bсердий, клапанный по6197рок сердfc6eца, ин8b55фаркт миокарда, особе3197нно давностью до5d8f 3 мес;
  • лакунdab1арнdab1ая — всd71bледствие окклa3b7юзии ар400bтерий малого кd07fалибра, по6197раже8cffние кот475ae57fорых связd8b8ано с а32f8ртериальной гиcbe5пертензией и9451ли сахарным диаб77e0етом;
  • ТИА295f, связаннdab1ая с другими бо5333лее редкими при8de2чинdab1ами – н0d1dеатеросклерот475aическими васкулопатиями, гc798иперкоагуляцией, гематологическими заe2a4болеваниями, гемодинdab1амическим механи9b3aзмом р5282азвития фокb487альной ишеми9aa6и мозb566га, рассf3a5лоением стенки ар400bтерий;
  • ТИА295f н0d1dеи9b3aзвестного проf01dисхождения, к к129cот475aорому от475aно1d3aсят ин4974сульты с н0d1dеуст39a5ановленной при8de2чиной и9451ли с нdab1аличием двух и бо5333лее воf86eзможных прf974ичин, когда8ac4 н0d1dевоf86eзможно по6197ставить оконf094чательный диагноз.

ДИАГНОЗ

Основными задa2dbачами дa34fиагностики ТИА295f явbc2cляются:

  • исключение инa37cфаркта мозb566га в первfdc6ые часы6b3f от475a р5282азвития ТИА295f;
  • исключение инce86ых забe018олеваний, имеющихc868 сход621cную с ТИА295f кb14dлиническую картину;
  • определение этиологии ТИА295f с целью своf86eевременного нdab1ачала целенdab1аправленной про7d1fфилактики инa37cфаркта мозb566га.

Диагностический ал82a6горитм при8de2 ТИА295f та3c9aкой4a90 же8cff, кc8f1ак и при8de2 ишемическом ин4974сульте.

Учитывая выс6cddокий риc93dск р5282азвития иш19e1емического ин4974сульта у бe75fольного с ТИА295f, обследо5d8fвание и лечение до5d8fлжны бытьdbe9 проведены н0d1dеза709fмедлительно в условиях стационdab1ара.

Клинические при9b3aзнdab1аки и сd17fимптомы

ТИА295fцереб3013роваскулярное заболевание с пр29e4еходящими н0d1dеврологическими симптомами. Сcd47имптомы при8de2 ТИА295f в б61ffольшинстве своf86eем та3c9aк47f5ие же8cff, кc8f1ак и у паци36d4ентов с ишемическим ин4974сультом, и включают односторонf094нюю с511fлабость в кон0d1dечностях, затру6251дн0d1dения речи, нdab1арушения чувстcbedвительности, затру6251дн0d1dения при8de2 хо0751дьбе. Поскольку эти сd17fимптомы носят временный хара1cf2ктер, онf094и часcee1то оц69a2ениваются нdab1а основании расск4548аза пац7870иента, диагноз ТИА295f ставится ретроспективно, та3c9aк кc8f1ак нdab1а моме40c9нт осмот475aра бe75fольного спецf237иалистом очаговая н0d1dеврологическая симпт1c22оматика уже8cff от475aсутствует (риb72dс. 1).

ТИА295f в сисa432теме сонf094ных ар400bтерий пр894eоявbc2cляются пр29e4еходящими монf094о- и9451ли гемипарезами, чувствительными нdab1арушениями (монf094о- и9451ли гем8d31иан0d1dестезиями), расf169стройствами речи.

ТИА295f в ве04a1ртебробазилярной сисa432теме характери9b3aзуются крат7833ковременными вестибулярными и мозже8cffчковыми расf169стройствами (ата3c9aксией, сис-83deтемным головоf86eкруже8cffнием, ди9b3aзартрией). Ин4280огда нdab1аблюдае4450тся гемианопсия и9451ли преходящее нdab1арушение зрени1d9dя нdab1а оба глаза.

Преходящая слепо6197та. Транзиторнdab1ая монf094окулярнdab1ая слепо6197та (ТМС), и9451ли amau4713rosis fugax, – сос-т3305ояние ч0f7bаще односторонf094н0d1dей, вн0d1dез7980апно воf86eзникающей кратковременной (обычf27aно в теde09чение н0d1dесколькихc868 секунд) утраты зрени1d9dя всd71bледствие преходящей ишеми9aa6и в области кровоf86eснdab1абже8cffния глазничной, задн0d1dей ци9451лиарной ар400bтерий и9451ли аac0eртерии сетчатки. Нарушение зрени1d9dя ч0f7bаще описывается больн6eb1ым кc8f1ак «штора» и9451ли «заслонf094ка», коdc13торая нdab1адвинулась сверху вни9b3aз и9451ли сни9b3aзу вверх. Ин4280огда по6197теря зрени1d9dя ограниченdab1а верхн0d1dей и9451ли нижн0d1dе6434й по6197ловиной по6197ля зрени1d9dя. Обычно ТМС вe920озникает спо6197нтанно, без провоf86eцирующихc868 фаf038кторов, однdab1ако по6197рой може8cffт вызываться ярки8db6м светом, и9b3aзмен0d1dением по6197ложе8cffния тела, фи9b3aзическими упра08e8жн0d1dениями и9451ли горячей в73ceанной. Болевые ощущения для2670 ТМС н0d1dе характерны.

Транзиторнdab1ая глобальнdab1ая амн0d1dезия (ТГА) – уникальный синд6287ром, при8de2 к129cот475aором больной, ч0f7bаще средн0d1dего воf86eзраста, вн0d1dез7980апно теряет кратковременную памяc38aть при8de2 от475aносительной со5092храннос-ти памяти нdab1а от475a98d8даленные события. Сознdab1ание пац7870иента и о0448риентация в собственной личности н0d1dе нdab1арушены, но им4f54еет мfa30есто н0d1dепо6197лнdab1ая о0448риентация в пространстве и окружающей обстановке. Отc054мечается стереот475aипное по6197вторение однихc868 и те51cfх же8cff воf86eпросов, растерянность. Э0c80тиология этого6c62 драматического синдр7e6cома остается н0d1dеи9b3aзвестной, еc209го пытаются объяснить ише96d7мией гиппо6197кампально-форникальной сист9a0aемы. Некот475a4d0cорые авторы считают да5f3fнную патологию эпилептическим феном7343еном и9451ли вариа5a85нтом миг2bbfрени. Эпи9b3aзоды ТГА часcee1то запускаются определенными фff31акторами, та3c9aкими кc8f1ак эмоционdab1альные переживания, боль, по6197ловоf86eй акт. При14dbступы обы7cebчно для2670тся от475a н0d1dесколькихc868 десятков минут до5d8f н0d1dесколькихc868 часов. Вос1730становление памяти по6197сле при8de2ступа по6197лное. Как прави0022ло, по6197лностью и9451ли чаab9eстично пациент вспо6197минdab1ает и события, происходящие воf86e время эпи9b3aзода амн0d1dезии. Неврологического дефицита при8de2 этом н0d1dе бываеdc96т. Склонf094ность к по6197вторению н0d1dебольшая, часcee1тота редкаe3b7я – 1 раз428c в н0d1dесколько лет41dc.

Дифференциальный диагноз

Для того6c62 чbdf3тобы провести диффd8acеренциальную диагнdb38остику ТИА295f и забe018олеваний, ее имитирующихc868, н0d1dеобходимы тщательный с3a0bбор анdab1амн0d1dеза, клиническое обследо5d8fвание, пальпация и аf791ус-культация сонf094ных ар400bтерий (при8de2 нdab1аличии систолического шуc60dма в мa5b9есте б6d42ифуркации общей со62e1нной аac0eртерии нdab1а нdab1аружную и внутреннюю – в области угла нижн0d1dе6434й челюсти, конf094тралатерально и9c47мевшей мfa30есто н0d1dеврологической симbdfdптоматики, можно с больш6559ой до5d8fлей вероятности предпо6197лагать раз428cвитие ТИА295f), а та3c9aкже8cff соот475aветствующие методc5a0ы ви9b3aзуали9b3aзации (риb72dс. 2).

Сложность дa34fиагностики ТИА295f обусловленdab1а широкой н0d1dеспецифической палиa09eтрой симbdfdптоматики, определяющей н0d1dеобходимость прb5f2оведения диффернциальной дa34fиагностики. Дифференциальный диагноз провоf86eдят с раз428cличными па2ecfтологическими пр2324оцессами, к3d1cот475aорые могут4e66 проявляться пр29e4еходящими н0d1dеврологическими нdab1арушениями:

  • и38c1шемический ин4974сульт с быстрым регрf2f8ессом очаговоf86eй сиптоматики;
  • геморрагический ин4974сульт с быстрым регрf2f8ессом очаговоf86eй сиптоматики;
  • опухоль г3377оловного мозb566га;
  • черпно-мозговая травма;
  • парциальный эпилептический при8de2ступ;
  • ассоциированнdab1ая мигрень;
  • демиелини9b3aзируюшее заболевание;
  • гипервентиляционf094ный синд6287ром;
  • конf094версионf094ое расстройствоf86e;
  • аутоиммунные пр2324оцессы;
  • гипо6197гликемическое сос8d4fтояние и др. ди8519сметаболические пр2324оцессы.
  • Сcd47имптомы, н0d1dе характерные для2670 ТИА295f:
  • нdab1арушение сознdab1ания;
  • и9b3aзолированное н0d1dесистемное головоf86eкруже8cffние;
  • общая с511fлабость;
  • обморок;
  • мерцающая (сверкающая) скот475aома;
  • и9b3aзолированный звоf86eн в ушах;
  • н0d1dедержание мочи и/и9451ли кала;
  • по6197этапное прогр65b7ессирование симfb64птомов (особе3197нно сен2839сорных), воf86eвлекающихc868 н0d1dесколько частеe0f8й тела;
  • острые нdab1арушения по6197ведения.

Лабораторные и инс8586трументальные исследо5d8fвания

Лабораторные исследо5d8fвания

Основные методc5a0ы:

  • общий клинический анdab1али9b3aз кр48c9ови с о96a9пределением гемат5356окрита и по6197дсчетом тромбоцитов;
  • общий анdab1али9b3aз мочи;
  • междунdab1ародное нормали9b3aзованное от475aноdd05шение (МНede6О), активированное чаab9eстичное тромбопластиновоf86eе время (6e6aАЧТВ), прот475aромбиновоf86eе время, фибриноген;
  • глюкоза кр48c9ови;
  • общий хea34олестерин, липо6197прот475aеиды высокой и ни9b3aзкой плот475aности, триглиц98c1ериды;
  • электролиты кр48c9ови (калий, нdab1атрий, каль24f5ций, хлориды);
  • активность трансаминdab1аз, общий п6b48рямой би9451лирубин;
  • мочевинdab1а, креатинин;
  • креатин-фосфокинdab1аза, С-реактивный белок;
  • общий белок.

Допо6197лнительные (по6197 по6197казаниям):

  • определение антифосфолипидных антител;
  • выявление раз428cличных гиперкоагулопатий;
  • определение гомоцистеинdab1а;
  • белковые фракции;
  • анdab1али9b3aз кр48c9ови нdab1а ВИЧ, сифи9451лис, гепатиты В, С;
  • молекулярно-ген0d1dетические тестdaa6ы при8de2 по6197до5d8fзрении нdab1а нdab1аследственные синд6287ромы (ME6b98LAS, CADASIL Фабри и др).

Инструментальные исследо5d8fвания

Основные методc5a0ы

Основными мет0276одами дa34fиагностики ТИА295f явbc2cляются ви9b3aзуали9b3aзирующие исследо5d8fвания (мозb566га, сосудо5d8fв, сердfc6eца), к3d1cот475aорые по6197звоf86eляют:

  • исключить и38c1шемический и геморрагический ин4974сульт (ин8b55фаркт мозb566га, гематa944ому, субарахноидальное кровоf86eи9b3aзлияие);
  • провести диффd8acеренциальную диагнdb38остику с н0d1dесосудистыми заe2a4болеваниями мозb566га;
  • определить механи9b3aзм р5282азвития ТИА295f (атерот475aромбоз крупного сосуд2b21а, кардиальный источник эмб8c33олии) и и9b3aзбрать рационdab1альную профиbcdfлактику ин4974сульта.

Компьютернdab1ая и магнитно-резонdab1анснdab1ая томография

Проведение магнитно-резонdab1ансной томографии (М08e3РТ) и9451ли компьютерной томографии (КТ)45af головbf6eы по6197казано в5cd8сем пац7870иентам, у кот475ae57fорых нdab1а основании кaceaлинической картины им4f54еется по6197до5d8fзрение нdab1а ТИА295f.

Методо5d8fм выборae0eа н0d1dейрови9b3aзуали9b3aзации при8de2 по6197до5d8fзрении нdab1а ТИА295f являd4e6ется М08e3РТ с испо6197льзованием дифff4bфузионf094но-взвешенных и9b3aзображе8cffний (ДВИ режи451cм), коdc13торая обеспечивает нdab1аибо5333лее точную раннюю о209dценку ишемическихc868 по6197вреждений г3377оловного мозb566га.

Ес0240ли М08e3РТ прот475aивоf86eпо6197казанdab1а (нdab1аличие у паци36d4ентов ка129fрдиостимуляторов, металлическихc868 скобок нdab1а ан0d1dеври9b3aзме, металлическихc868 клeffbапанов сердfc6eца) и9451ли н0d1dедо5d8fступнdab1а, провоf86eдится рентгеновская К4d73Т. Данный метод по6197звоf86eляет провоf86eдить диффd8acеренциальную диагнdb38остику со спо6197нтанными и травматическими внутричерепными кровоf86eи9b3aзлияниями.

Срочные ультраз428cвуковые исследо5d8fвания сосудо5d8fв головbf6eы и шеи

Обязательным компо6197н0d1dентом дa34fиагностики бe75fольного ТИА295f являd4e6ется н0d1dеинвазивнdab1ая ультраз428cвуковая ви9b3aзуали9b3aзация сосудо5d8fв шеи и же8cffлательно внутричерепных сосудо5d8fв. Этот475a метод дае4450т воf86eзможность выявить стен40f4о-окклюзирующее по6197раже8cffние карот475aидных сосудо5d8fв и определить н0d1dеобходимость выпо6197лн0d1dения хирургическо воf86eсстановления мо67b3зговоf86eго кр3b08овоf86eтока.

Дуплексное сканирование (437cДСc0e2) магистральных (экстракраниальных) ар400bтерий головbf6eы (МАГ) при8de2меняется для2670 дa34fиагностики стен03adозов, по6197тенциально э0a07мбологенных атеросклерот475aическихc868 бляшек в МАc108Г, нdab1арушения целостности сос5834удистой стенки с форм49a1ированием внутристеночной (интрамуральной) гематbb27омы и нdab1аличия анdab1атомическихc868 аномалий. По резу964eльтатам ДСc0e2 до5d8fпо6197лнительно по6197лучают информацию о кровоf86eтоке, гемодинdab1амическихc868 нdab1арушениях и степени ихc868 выраже8cffнности.

Транскраниальнdab1ая до5d8fпплерография (ТКДГ) церебральных ар400bтерий с микроэмболодетекцией по6197звоf86eляет оценить состоян0d1dе ин88c4тракраниальных ар400bтерий и обнdab1аружить циркуляцию в нихc868 эмболов.

Магнитно-резонdab1анснdab1ая ангиография (МРА) и9451ли КТ-ангиография по6197казаны в случаях, когда8ac4 ДСc0e2 н0d1dе дае4450т нdab1адежного результата. Как прави0022ло, это им4f54еет мfa30есто при8de2 раз428cвитии ишеми9aa6и в вертебрально-базилярной сисa432теме.

Допо6197лнительные инс8586трументальные методc5a0ы (нdab1ап-равлены нdab1а уточн0d1dение факторов р3290иска ТИА295f):

ЭхоКГ по6197казанdab1а при8de2 по6197до5d8fзрении нdab1а кард5492иоэмболический механи9b3aзм ТИА295f в те51cfх случаях, когда8ac4 д8fc9анные анdab1амн0d1dеза и/и9451ли оe0cdбъективного осмот475aра указывают нdab1а воf86eзможность кард5492иологической паb0b6тологии, когда8ac4 воf86eзраст пац7870иента превышает 45 лет41dc, а та3c9aкже8cff когда8ac4 результаты исследо5d8fвания сосудо5d8fв шеи, г3377оловного мозb566га и исследо5d8fвания по6197казателей кр48c9ови н0d1dе выяви9451ли при8de2чину ТИА295f. Трансэзофагальнdab1ая ЭхоКГ бо5333лее информативнdab1а, чee73ем трансторакальнdab1ая, в определении патологии межп525fредсердной переc209городки (септальнdab1ая ан0d1dеври9b3aзма, от475aкрытое овальное ок5508но и др.), предс4b4aердных тромбов и забe018олеваний клeffbапанов.

Карот475aиднdab1ая ангиография являd4e6ется стаf29dндартной процедурой дa34fиагностики перeaecед выпо6197лн0d1dением карот475aидной энда72baртерэктомии. Онdab1а та3c9aкже8cff по6197казанdab1а пац7870иентам с ТИА295f в том слу6e3fчае, если ДСc0e2 и М08e3РТ (КТ-ангиография) дают30a5 прот475aивоf86eречивые результаты и9451ли если ихc868 прове2b1aдение н0d1dевоf86eзможно.

ЭЭГ по6197казанdab1а пац7870иентам, у кот475ae57fорых есть н0d1dеобходимость провести диффd8acеренциальную диагнdb38остику ТИА295f и эпилеa20aптического при8de2ступа.

Холтеровское суточное монf094иторирование ЭКd26aГ по6197 по6197казаниям.

Суточное монf094иторирование АД17cd по6197 по6197казаниям.

Осмот475aр глазного днdab1а, периметрия по6197 по6197казаниям.

Формирование диагноза

В клиниc8a0ческом диагнозе ТИА295f оb158тражается сосудистая система и9451ли бассейн, в к129cот475aором прои9b3aзошла преходящая ишемиb2e6я мозb566га (синд6287ром со62e1нной аac0eртерии и9451ли синд6287ром вертебральнобазилярной а32f8ртериальной си36b2стемы), а та3c9aкже8cff фонf094овcf52ый пр2324оцесс, при8de2ведший к острому сосудистому осложн0d1dению в виде ТИА295f, анdab1алогично тому, кc8f1ак это формулируется при8de2 ин4974сульте. Два видa2bbа ТИА295f имеют сc822обственные коды в междунdab1ародной классификации болезн0d1dей – преходящая слепо6197та (amau4713rosis fugax), нdab1аступающая всd71bледствие эмболии глазной аac0eртерии и транзиторнdab1ая глобальнdab1ая амн0d1dезия, раз428cв76e8ивающаяся при8de2 двусторонf094н0d1dей ишеми9aa6и медиfe26обазальных от475aделов височных до5d8fлей.

ЛЕЧЕНИЕ

Согласно междунdab1ародным рекомb1ecендациям по6197 ведению паци36d4ентов с ишемическим ин4974сультом и транзиторными и8eccшемическими ата3c9aками при8de2 по6197до5d8fзрении нdab1а ТИА295f пац9362иенты до5d8fлжны бытьdbe9 н0d1dезамедительно госпитали9b3aзированы в от475aде952bление для2670 лече2912ния остр16b0ых нdab1арушений мо67b3зговоf86eго кровоf86eобращения (риb72dс. 3). Таfbc0кой по6197дход обусловлен высоbd87ким риc93dском р5282азвития у нихc868 ин4974сульта в ближайшие часы6b3f, а та3c9aкже8cff н0d1dеобходимостью прb5f2оведения дифферециальной дa34fиагностики с другими заe2a4болеваниями и состояниями, нdab1апо6197минdab1ающими ТИА295f.

Лечение и вторичнdab1ая пр6b5eофилактика ин4974сульта у паци36d4ентов с ТИА295f н0d1dераз428cделимы и нdab1ачинdab1аются с моме40c9нта установления диагноза.

Немедикаментозное лечение

Хирургическое лечение:

  • являd4e6ется ведущим нdab1аправлением лече2912ния паци36d4ентов, перен0d1dесшихc868 ТИА295f, а та3c9aкже8cff профилактикой ин4974сульта при8de2 нdab1аличии гемодинмически знdab1ачимого стеноза (≥70%) и9451ли острой окклa3b7юзии МАГ;
  • ангиохирургическое воf86eсстановление кр3b08овоf86eтока реком6366ендуется провоf86eдить в теde09чение 24 часов по6197сле ТИА295f;
  • при8de2 нdab1аличии индивидуальных прот475aивоf86eпо6197казаний к проведению операции в остром периоде решb08eение о хирургическом вмешdb93ательстве при8de2нимается в плановоf86eм по6197рядке нdab1а прот475aяже8cffнии ближайшихc868 6 меся1cf3цев;
  • ч0f7bаще провоf86eдится карот475aиднdab1ая тромбэндартерэктомия. С616eтентирование сосудо5d8fв осуществляется в особых случаях (da62сложный п6b48рямой до5d8fступ к сосуду, выс6cddокий риc93dск периоперационf094ных осложн0d1dений, рcbc9естеноз по6197сле карот475aидной эн6b72дартерэктомии и др.);
  • до5d8f и по6197сле оперативного лече2912ния провоf86eдится антиагрегантнdab1ая терапия.

Медикаментозное лечение

Экстреннdab1ая патоген0d1dетическая терапия ТИА295f нdab1а госпитальном этапcbe0е в условиях н0d1dейрососуe2c1дистого6c62 от475aделения до5d8fлжнdab1а провоf86eдиться в объеме тера0ae8пии ИИ,ba24 особе3197нно в первfdc6ые сутки забол06a0евания, когда8ac4 в б61ffольшинстве слу6e3fчаев и клd366иническая, и инструментальнdab1ая (КТ9ba6, М08e3РТ) диагностика еще1476 н0d1dе дают30a5 убеди1134тельных до5d8fказательств в по6197льзу того6c62 и9451ли иноff2aго варианта.

Как и при8de2 ИИ,ba24 терапевтические меропри8de2ятия со46a2стоят и9b3aз базисной и специфической тера0ae8пии.

Базиснdab1ая терапия (вклю9555чает конf094троль нdab1ад основ0535ными функциями органи9b3aзма и по6197ддержание гомеостаза):

  • коррекция АД17cdже8cffлательно по6197ддерживать уровень легк85ecой а32f8ртериальной гипертензии 1647530–180/90–100 мм рт.ст., н0d1dе до5d8fпускать знdab1ачительного сниже8cffния АД17cd, особе3197нно у паци36d4ентов с дв16edусторонf094ним стенозом сонf094ных ар400bтерий;
  • конf094троль уровн5823я глюкозы кр48c9ови, при8de2 гипергликемии выше 11 ммол4ff3ь/лконf09425c3сультация эндо5d8fкринолога в от475aн81b3ошении инсулинотера0ae8пии, при8de2 гипо6197гликемии ниже8cff 3,3 ммол4ff3ь/л – введение раствоf86eра глюкозы;
  • конf094троль воf86eдно-электролитного баланса воf86e и9b3aзбежание по6197вышения гемат5356окрита и сниже8cffния реологическихc868 своf86eйств кр48c9ови;
  • электрокард5492иография – при8de2 выявлении аритмии – суточный монf094иторинг и конf09425c3сультация кард5492иолога.

При14db н0d1dеобходимости сниже8cffния АД17cd при8de2 выраже8cffнной а32f8ртериальной гипертензии (>220/120 мм.1dbe рт.ст.) предпо6197чтение от475aдае4450тся следующим пре96daпаратам:

  • кард5492иоселективный β-адреноблокатор ультракорот475aкого дейст9108вия эсмолол ввоf86eдится в/в1a50 в до5d8fзе 500 мк43e3г/к43e3г в теde09чение 1 мин (нdab1агрузочнdab1ая до5d8fза), затем 50 мк43e3г/к43e3г в минутf95aу в теde09чение по6197следующихc868 4 мин; по6197ддерживающая до5d8fза – 25 мк43e3г/к43e3г в минутf95aу (и9451ли мен0d1dее);
  • блокатор α1-адренорецепторов урапи1493дил нdab1азнdab1ачают в до5d8fзе 12,5–25 мг4682 (1 ампула содержит 5 млb5b6 0,5%-ного раствоf86eра, т.е. 25 мг4682).c7ac Это количествоf86e пре96daпарата ввоf86eдят в/в1a50 медлеaca7нно в теde09чение 5 мин. Препарат нdab1ачинdab1ает действоf86eвать чер0914ез 3–5e3de мин. Продо5d8fлжительность дейст9108вия – 4–6 ч. При14db н0d1dедо5d8fстаточном э51d8ффекте введение той же8cff до5d8fзы по6197вторяют (с интервалом н0d1dе мен0d1dее 15 мин). Эффективнdab1ая до5d8fза може8cffт вар33beьироваться от475a 25 до5d8f 100 мг4682. Ес0240ли гипо6197тензивный эb2bdффект оказы77c3вается н0d1dедо5d8fстаточно стойким, нdab1азнdab1ачают медленную капельную иa007нфузию пре96daпарата;
  • ИАПФ каптопри8de2л (при8de2меняется субли2b07нгвально в до5d8fзе 25 мг4682), энdab1алапри8de2л пеc333рорально в нdab1ачальной до5d8fзе 5 мг4682, энdab1алапри8de2лат (ввоf86eдится внутрь внуfa5eтривенно медлеaca7нно и9451ли капеba77льно в теde09чение 5 мин в до5d8fзе 1,25e036 мг4682 кажд1b2dые 6 ч).
  • в случаях, реf4dcзистентных к указанной тера0ae8пии, воf86eзможно испо6197льзование внуfa5eтривенной инфузии периферического ва720dзодилататора нитроп-руссида нdab1атрия (нdab1ачинdab1ают ввоf86eдить со скc112оростью 0,5 мг4682 нdab1а 1 к43e3г ма17cbссы тела в минутf95aу по6197д по6197стоянным конf094т9a03ролем АД17cd).

Специфическая аbdd2нтитромбот475aическая терапия

Антитромбот475aическая терапия паци36d4ентов с ТИА295f нdab1ачинdab1ается н0d1dеза709fмедлительно, выпо6197лняя кc8f1ак лече2f18бную, та3c9aк и профf581илактическую фу780cнкции, учитывая выс6cddокий риc93dск ин4974сульта в первfdc6ые дни от475a р5282азвития ТИА295f. Выбd944ор пре96daпарата опре8d70деляется вариа5a85нтом ТИА295fкард8b90иоэмболическим и н0d1dекард8b90иоэмболическим.

При14db н0d1dекард5492иоэмболическом ваcac8рианте р5282азвития ТИА295f нdab1азнdab1ачается один ихc868 тр92e0омбоцитарных антиагрегантов:

  • ацетилсалиц98c1иловая кислот475aа (Карди3365омагнил, Тромбо-асс, Карди3365о АСК, Аспирин кард5492ио и др.) в до5d8fзе 325 м6dacг/сут в теde09чение 48 часов с переходо5d8fм нdab1а 50–100 м6dacг/сут (и9b3aз расчета 1 мг4682 нdab1а к43e3г веса пац7870иента);
  • клопидо5d8fгрел (Плавикс, Эгиa7f2тромб) 75 мг4682;
  • дипиридамол (75 мг4682 3 раз428cа в день);
  • малые до5d8fзы (25 мг4682) аспиринdab1а+200 мг4682 дип807aиридамола медлеaca7нного высвоf86eбождения в капсулах 2 раз428cа в сутки (Агренокс).

При14db кард5492иоэмболическом механи9b3aзме р5282азвития ТИА295f (ч0f7bаще всеc209го в резf36aультате ФП) терапией выборae0eа явbc2cляются пероd59dральные антикоагулянты:

  • варфарин при8de2меняется с обязательным конf094т9a03ролем МНede6О с по6197ддержанием еc209го нdab1а уровн0d1dе 2–3.9fe7 Начальнdab1ая до5d8fза варфаринdab1а – 2,5 мг4682, при8de2 н0d1dеобходимости до5d8fзу нdab1аращивают до5d8f до5d8fстиже8cffния целевоf86eго уровн5823я МНede6О2–3.9fe7 Конf094тр6317оль МНede6О и нdab1аращивание до5d8fзы нdab1а 1,25e036 мг4682 осуществляется 1 раз428c в н0d1dеделю. После титрования до5d8fзы конf094троль МНede6О уряжа7fcbется до5d8f 1 раз428cа в месяц. Ва3890рфарин при8de2меняется для2670 про7d1fфилактики по6197вторного ТИА295f и9451ли ин4974сульта при8de2 раз428cличных кардиальных источниках тромedcdбов, кc8f1ак клапанных (особе3197нно при8de2 искуdb38сственных клапанdab1ах сердfc6eца), та3c9aк и н0d1dеклапанных;
  • та3c9aк нdab1азываемые новые оd59dральные антикоаглянты реком6366ендуется при8de2менять только при8de2 н0d1dеклапанной ФП: дабигатран по6197 150 и9451ли 110 мг4682 (лиц98c1ам старf04dше 80 лет41dc) 2 раз428cа в суткc2b2и, ривароксабан по6197 20 и9451ли 15 мг4682(при8de2 средн0d1dетяже8cffлых нdab1арушениях фу780cнкции по6197чек) 1 раз428c в суткc2b2и, ап4e9bиксабан по6197 5 и9451ли 2,5 мг4682 (лиц98c1ам старf04dше 80 лет41dc при8de2 массе тела <60 к43e3г и9451ли креатинин0d1dе сывоf86eрот475aки ≥133 мкМоль>

При14db нdab1аличии прот475aивоf86eпо6197казаний к пероральным антик4697оагулянтам нdab1азнdab1ачается АСК в до5d8fзе 325 м6dacг/сут в теde09чение 48 часов с переходо5d8fм нdab1а 50–100 м6dacг/сут.

Оценка э47e9ффективности лече2912ния

У пац7870иента, перен0d1dесшеc209го ТИА295f, критериями э47e9ффективности лече2912ния явbc2cляются:

  • по6197лный регe2aaресс н0d1dеврологического дефицита;
  • стабили9b3aзация жи9b3aзн0d1dенно в5998ажных функц2aadий и гомеостаза;
  • нормали9b3aзация л9a75абораторных по6197казателей;
  • до5d8fстиже8cffние целевых знdab1ачений АД17cd;
  • воf86eсстановление кр3b08овоf86eтока, по6197дтвержденное резу964eльтатами ангиографическихc868 исследо5d8fваний и ультраз428cвуковыми мет0276одами.

Осложн0d1dения и по6197бочные эb2bdффекты лече2912ния

Наибо5333лее част13dbым осложн0d1dением антитромбот475aической тера0ae8пии являd4e6ется кровоf86eтеde09чение. При14db нdab1азнdab1ачении даной тера0ae8пии н0d1dеобходимо выяснить нdab1аличие по6197тенциальных источников кровоf86eтечений у бe75fольного.

К факторам р3290иска воf86eзникновения кровоf86eтечений от475aно1d3aсятся:

  • сос8d4fтояние свертывающей сист9a0aемы кр48c9ови;
  • воf86eзраст старf04dше 65 лет41dc;
  • артериальнdab1ая гипертензия;
  • нdab1арушение фу780cнкции по6197чек и печени;
  • кровоf86eтеde09чение в анdab1амн0d1dезе;
  • язвеннdab1ая болезнь в анdab1амн0d1dезе;
  • упо6197требление алког8944оля и9451ли нdab1аркот475aиков;
  • сопутствующая терапия (НПВ9ac1С, кортикостероидами);
  • комбинированнdab1ая аbdd2нтитромбот475aическая терапия.

Но даже8cff при8de2 опасf8ccности кровоf86eтечения в б61ffольшинстве слу6e3fчаев риc93dск раз428cития инa37cфаркта мозb566га и9451ли миокарда по6197сле перен0d1dесенной ТИА295f выше, чee73ем риc93dск кровоf86eтечений.

Ошибки и н0d1dеобоснованные нdab1азнdab1ачения

Грубыми ошибками явbc2cляются:

  • от475aказ от475a госпитали9b3aзации паци36d4ентов с ТИА295f;
  • нdab1азнdab1ачение антитромбот475aической тера0ae8пии нdab1а до5d8fгоспитальном этапcbe0е;
  • введение диуреa2c0тиков нdab1а до5d8fгоспитальном этапcbe0е;
  • от475aсутствие монf094иd23fторинга жи9b3aзн0d1dенно в5998ажных функц2aadий и ограниченные воf86eзможности оказания аде11edкватной по6197мощи пац7870иентам с ТИА295f;
  • стремлb5b6ение к сниже8cffнию артериального давле55dcния при8de2 умеренной а32f8ртериальной гипертензии.

ПРОГНОЗ

При14db своf86eевременной экcca4стренной госпитали9b3aзации бe75fольного с ТИА295f и аде11edкватной н0d1dеот475aложной тера0ae8пии сd17fимптомы ТИА295f претерпевают обрат9385ное раз428cвитие.

Более чee73ем у по6197ловины паци36d4ентов, перен0d1dесшихc868 ТИА295f, сохраняется угроза р5282азвития сe096ердечно-сосудистых осложн0d1dений, та3c9aкихc868 кc8f1ак ин4974сульт, ин8b55фаркт миокарда, сосудистая смерть.

Риск р5282азвития ин4974сульта в теde09чение 3 меся1cf3цев по6197сле ТИА295f соствляет от475a 10 до5d8f 20%.4be5 У по6197ловины ихc868 нихc868 ин8b55фаркт мозb566га формируется в первfdc6ые 2 дня по6197сле преходящей н0d1dеврологической симптоматики.

Для проb17dгнозирования р3290иска р5282азвития ин4974сульта по6197сле перен0d1dесенной ТИА295f раз428cработ475aанdab1а шкала AВCД7db22 (табл. 1, 2).

Почти180d 60% и9b3aз перен0d1dесшихc868 ТИА295f больных умир41d1ают в теde09чение 5 лет41dc от475a другихc868 сe096ердечно-сосудистых забe018олеваний.

После ТИА295f реком6366ендуется по6197стояннdab1ая терапия с целью про7d1fфилактики ин4974сульта и другихc868 сe096ердечно-сосудистых забe018олеваний.

Ведение паци36d4ентов, перен0d1dесшихc868 ТИА295f нdab1а амбулаторном этапcbe0е лече2912ния

Профилактика по6197вторных ТИА295f и ин4974сульта

Антитромбот475aическая терапия продо5d8fлжается пра164aктически по6197жи9b3aзн0d1dенно, особе3197нно для2670 паци36d4ентов, имеющихc868 выс6cddокий риc93dск р5282азвития ин4974сульта по6197 шкале AВCД7db22 .

Пациентам с а32f8ртериальной гиcbe5пертензией с целью про7d1fфилактики по6197вторых ТИА295f и ин4974сульта по6197казанdab1а по6197стояннdab1ая атигипертензивнdab1ая терапия. Целевоf86eй уровень АД17cd опре8d70деляется индивидуально, но онf094 н0d1dе до5d8fлже8cffн бытьdbe9 ниже8cff 130/80 мм.1dbe рт.ст. при8de2 х7134ирургически н0d1dеустран0d1dенном односторонf094н0d1dем сe6d1тенозе со62e1нной аac0eртерии бо5333лее 70% диаметра сосeaa2уда и ниже8cff 150 мм.1dbe рт.ст. – при8de2 гемодинdab1амически знdab1ачимом сe6d1тенозе сонf094ных ар400bтерий с двух сторонf094. Выбd944ор антигипертензивного пре96daпарата опре8d70деляется нdab1аличием сопутствующихc868 и фонf094овых забe018олеваний.

При14db атерот475aромбот475aическихc868 пр2324оцессах, особе3197нно при8de2 нdab1аличии рыхлых э0a07мбологенных бляшек в сонf094ных артериях, а та3c9aкже8cff нdab1а фон0d1dе дсли0fa7пидемии по6197казано нdab1азнdab1ачение статинов.

Модификация образ428cа жи9b3aзни (от475aказ от475a вредных при8de2вычек, соa416блюдение диеты, рационdab1альнdab1ая двигательнdab1ая активность).

Для активации пр2324оцессов воf86eсстановления ишеми9b3aзированных н0d1dейронf094ов, по6197ддержания эндо5d8fгенных защитных механи9b3aзмов н0d1dервной ткани, стим90c0уляции н0d1dейропластичности мозb566га целесообраз428cно нdab1азнdab1ачение препаратов н0d1dейрот475aрофического ряда. Одним и9b3aз до5d8fказанных препаратов э1a8eтой группы являd4e6ется Цереброли9b3aзин, содержащий в своf86eём составе фрагменты н0d1dейрот475aрофическихc868 фаf038кторов, биологически акb84aтивные пептиды и аминокислот475aы. В исследо5d8fвании ECOMPd65fASS с по6197мощью соврda6aеменных методик н0d1dейрови9b3aзуали9b3aзации (трактография/фМ08e3РТп) продемонf094стрировано ранн0d1dее и бо5333лее по6197лное раскрbcdcытие по6197тенциала н0d1dейропластичности в группе комбинированной тера0ae8пии (Цереброли9b3aзин+реаби9451литационf094ные меропри8de2ятия). В н0d1dесколькихc868 от475aечественных рандо5d8fми9b3aзированных исследо5d8fваниях (Гусев Е.d434И., Чуканова Е.И.) б0187ыло по6197казано, чbdf3то до5d8fбавление Цереброли9b3aзинdab1а к стаd2c0ндартному лечению паци36d4ентов с ХИМ (10 млb5b6 в/в1a50 в теde09чение 10 дн0d1dей кажд1b2dые по6197лгода) и9451ли перен0d1dесшихc868 ин4974сульт (20 млb5b6 в/в1a50 в теde09чение 10 дн0d1dей с по6197вторным курсом чер0914ез по6197лгода) снижает количествоf86e вновь воf86eзникшихc868/по6197вторных ин4974сультов и ТИА295f.

Профилактика когн0847итивных расf169стройств по6197сле перен0d1dесенных ТИА295f

Когнитивные нdab1арушения (КН) выявbc2cляются по6197чти у 40% паци36d4ентов, перен0d1dесшихc868 ТИА295f и9451ли «малые ин4974сульты». Ч33e1аще КН выявbc2cляются у лиц98c1 по6197жилого и старческого воf86eзраста, у кот475ae57fорых сосудистый пр2324оцесс може8cffт стимулировать прогр65b7ессирование субклинически прот475aекающей н0d1dейродеген0d1dерации.

В нdab1астоящее время с по6197зиций до5d8fказательной медицины по6197казанdab1а роль регулярной фи9b3aзической нdab1агрузки нdab1а профиbcdfлактику КН у паци36d4ентов, перен0d1dесшихc868 ин4974сульт и9451ли ТИА295f.

Имеет знdab1ачение прове2b1aдение когн01feитивного тренинга, раз428cноплановоf86eй сен710dсорной стим90c0уляции, сохран0d1dение соци050dальных конf094та3c9aктов.

Целесообраз428cным та3c9aкже8cff являd4e6ется по6197дключение медикаментозной по6197ддержки когн0847итивных функц2aadий пре96daпаратами н0d1dейрометаболического ряда. Желательно, обла183bдающими до5d8fпо6197лнительными своf86eйствами, нdab1аправленными нdab1а патоген0d1dетические механи9b3aзмы цереброваскулярных забe018олеваний и уменьшение патологического воf86eздейст9108вия фонf094овых забe018олеваний. С этихc868 по6197зиций хоро7d87шо зарекомендо5d8fвали себя та3c9aк47f5ие лекарственные средства, кc8f1ак депрот475aеини9b3aзированный гемодериват (Акто3cceвегин) и цитиколин (Цераксонf094®). Оба пре96daпарата о85b2беспечивают умеренное, но стаc5bfбильное улучшение памяти и по6197ведения паци36d4ентов с КН.

В исследо5d8fвании ARTEMIDA по6197казано до5d8fстоверное улучшение когн0847итивных функц2aadий у паци36d4ентов с ишемическим ин4974сультом, при8de2нимавшихc868 нdab1а прот475aяже8cffнии 6 меся1cf3цев Акт73b0овегин в до5d8fзе 20014630 мг4682 в/в1a50 капеba77льно 3 н0d1dедели с по6197следующим пероральным при8de2емом 1200 м6dacг/сут в теde09чение 21 н0d1dедели. Стойкий терапевтический эb2bdффект сохранялся еще1476 нdab1а прот475aяже8cffнии 6 меся1cf3цев по6197сле от475aмены тера0ae8пии.

В многоч9d67исленных клиническихc868 испытаниях до5d8fказанdab1а по6197ложительнdab1ая роль цитиколинdab1а для2670 паци36d4ентов в остром периоде ин4974сульта и нdab1а этапcbe0е реаби9451литации. В исследо5d8fвании IDEALE от475aмеченdab1а эb2bdффективность и безопасность пеc333рорального при8de2ема цитиколинdab1а (1 г/сут) у лиц98c1 по6197жилого воf86eзраста с умеренными сосудистыми КН.

Список литературы

1. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO. 2008.

2. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D., Fang M.C., Fisher M., Furie K.L., Heck D.V., Johnston S.C., Kasner S.E., Kittner S.J., Mitchell P.H., Rich M.W., Richardson D., Schwamm L.H., Wilson J.A. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45(7):2160–236.

3. Anderson D., Larson D., Bluhm J., Charipar R., Fiscus L., Hanson M., Larson J., Rabinstein A., Wallace G., Zinkel A. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke. Updated July. 2012.

4. Easton J.D., Saver J.L., Albers G.W., Alberts M.J., Chaturvedi S., Feldmann E., Hatsukami T.S., Higashida R.T., Johnston S.C., Kidwell C.S., Lutsep H.L., Miller E., Sacco R.L. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke. 2009;40:2276–93.

5. Kernan W.N., Viscoli C.M., Furie K.L., Young L.H., Inzucchi S.E., Gorman M., Guarino P.D., Lovejoy A.M., Peduzzi P.N., Conwit R., Brass L.M., Schwartz G.G., Adams H.P. Jr, Berger L., Carolei A., Clark W., Coull B., Ford G.A., Kleindorfer D., O’Leary J.R., Parsons M.W., Ringleb P., Sen S., Spence J.D., Tanne D., Wang D., Winder T.R. for the IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Strokeor Transient Ischemic Attack. The New England Journal of Medicine.2016;374(14):1321–31.

6. Zhang Q., Wang C., Zheng M., Li Y., Li J., Zhang L., Shang X., Yan C. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc Dis. 2015;39(1):13–22.

7. Kakkos S.K., Ellul J., Ntouvas I., Papadoulas S.I. Dual antiplatelet therapy for acute minor ischemic stroke or transient ischemic attack. Ann Transl Med. 2015;3(13):176.

8. Wintermark M., Sanelli P.C., Albers G.W., Bello J., Derdeyn C., Hetts S.W., Johnson M.H., Kidwell C., Lev M.H., Liebeskind D.S., Rowley H., Schaefer P.W., Sunshine J.L., Zaharchuk G., Meltzer C.C. Imaging recommendations for acute stroke and transient ischemic attack patients: A joint statement by the American Society of Neuroradiology, the American College of Radiology, and the Society of NeuroInterventional Surgery. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(11):117–27.

9. McArthur K.S., Quinn T.J., Dawson J., Walters M.R. Diagnosis and management of transient ischaemic attack and ischaemic stroke in the acute phase. BMJ. 2011 Mar 31; PubMed PMID: 21454457.

10. Johnston S.C., Albers G.W., Gorelick P.B., Cumbler E., Klingman J., Ross M.A., Briggs M., Carlton J., Sloan E.P., Vaince U. National Stroke Association recommendations for systems of care for transient ischemic attack. Ann Neurol. 2011 May;69(5):872–7.

11. Транзиторные ишемические атаки /ред Ш.Учияма

12. Guekht A., Skoog I., Edmundson S., Zakharov V., Korczyn A.D. ARTEMIDA Trial (A Randomized Trial of Efficacy, 12 Months International Double-Blind Actovegin): A Randomized Controlled Trial to Assess the Efficacy of Actovegin in Poststroke Cognitive Impairment. Stroke. 2017;48:1262–70.

13. Cotroneo A.M., Castagna A., Putignano S., Lacava R., Fantò F., Monteleone F., Rocca F., Malara A., Gareri P. Effectiveness and safety of citicoline in mild vascular cognitive impairment: the IDEALE study. Clin Interv Aging 2013;(8):131–37.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь