Транзиторная ишемическая атака

23.06.2017
Просмотров: 241

Транзиторная (церебральная) ишемическая атака (ТИА) – преходящий эпизод неврологической дисфункции, обусловленный региональной ишемией тканей головного мозга или сетчатки, проявляющийся очаговой неврологической симптоматикой обычно на протяжении менее чем 1 ч и не приводящий к развитию инфаркта ишемизированного участка.
КОД МКБ-10: Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы (G45). G45.0. Синдром вертебробазилярной артериальной системы. G45.1. Синдром сонной артерии (полушарный). G45.2. Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий. G45.3. Преходящая слепота. G45.4. Транзиторная глобальная амнезия. G45.8. Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы. G45.9. Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Многочисe167ленные ког1668ортные исследо2537вания в раз47d3н08bbых странаf355х демон2b20стрировали не6aec9e3fоднознаf355чную забоc427леваемость ТИА6ab0, коce7fторая варьировалась от9480 0,9c4237 до2537 1,1 наf355 1000 человек в год. Подо2537бно инс905bультам, рd512иск ТИА6ab0 знаf355чительно увеличивается с в763eоd0c3зрастом. В одном из70f0 британских8363 исследо2537ваний забоc427леваемость ТИА6ab0 среди4566 лицf60e сf996тарше 85 ле926eт до2537стигла 6,41 наf355 1000. По даннf652ым Cardiovascular Health Stua1dady (1993), распростране6aecнность ТИА6ab0 составляла 2,7% среди4566 мужчин 65–69 ле926eт и 1,6% среди4566 же05b6нщин т45b9ого же05b6 в763eозраста, а у лицf60e 75–79 ле926eт онаf355 увеличивалась до2537 3,6% и 4,18635% у мужчин и же05b6нщин соот9480ветственно. П648cри этом у лицf60e, перене6aecсших8363 инс555aульт, ТИА6ab0 в анаf355мне6aecзе о7e22тмечаются в до2537в763eольно знаf355чительном чисe167ле сл98aeучаев – от9480 7 до2537 40%. Полагают, что6683 столь бо34e7льшой рc2d7азброс объясняется рядо2537м фак355fторов, в том чисe167ле раз47d3личными критериями диагн5cffостики ТИА6ab0 в раз47d3н08bbых исследо2537ваниях. Многие ТИА6ab0 остаются не6aecдиагностированными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К раз47d3в4b75итию ТИА6ab0 какde28 к одному из70f0 вари72d0антов острого наf355рушения мозb441гов763eого кров763eообращения мог5d08ут пр6bf8ивести раз47d3личные факторы риeb81ска.

Ведущим ф745bактором риeb81ска явл4f01яется атер0bc7осклероз магистральных артерece4ий голfe4cовы с форм5ad9ированием гемодинаf355мически знаf355чимых стенозов и эмбaf4bологенных бляшек. Пad28очти в 90% наf355блюдений раз47d3витие ТИА6ab0 об3df1условлено атерот9480ромбозом сон2b20ных арт3bd0ерий, чаddcaще в мb10dесте их8363 б41d5ифуркации наf355 наf355ружную и внутреннюю.

Вторым поf0b9 распростране6aecнности ф745bактором явл4f01яется наf355личие тромбов в поf0b9лостях сеa695рдца и наf355 его661a клапанаf355х прbee9и фибрилляции предс71ecердий (ФП), дилатацион2b20ной ка2732рдиомиопатии, ин3aafфаркте миокарда, ис3838кусственных клапанаf355х сеa695рдца, бактеaf4dриальном и не6aecбактеaf4dриальном эндо2537кардите.

Знаf355чительно реже05b6 ТИА6ab0 раз47d3виваются в рез4d45ультате:

  • коагулопатии;
  • ангиопатии, обусловленной артерc68cиальной гипеe9e8ртензией, сахарным диабеf5a0том илиd7a6 иными прbee9ичинаf355ми;
  • аномалии раз47d340b5вития (перегиб, удв763eоение, гипоf0b9- илиd7a6 аплазия) сон2b20но21fbй илиd7a6 поf0b9зв763eоночной арт3bd0ерий, коарктации аорты;
  • экстравазальной компрессии поf0b9зв763eоночных артерece4ий патологически из70f0мене6aecнными шейными поf0b9зв763eонками;
  • диссекции сон2b20но21fbй илиd7a6 поf0b9зв763eоночной артерece4ий.

Основным механиз70f0мом раз47d340b5вития ТИА6ab0 явл4f01яется поf0b9падание микр8bf0оэмболов из70f0 магистральных артерece4ий голfe4cовы илиd7a6 сеa695рдца в мелкие сосуa700ды голfe4cовы. Это сопрfdffов763eождаеc3e7тся острым, но обрат1104имым (без формирования инфарf54fкта) критическим сниже05b6нием кров763eоснаf355бже05b6ния участка голов6748ного моз4d21га в определенном ар83e3териальном бассейне6aec. Ключевым моме03e6нтом патогене6aecза ТИА6ab0 явл4f01яется именно обратимая локальнаf355я ише14c2мия моз4d21га, р92eaазвивающаяся прbee9и сниже05b6нии церебae17ральной пa9b4ерфузии ниже05b6 18–1feb22 млaf85 наf355 100 г/мин. (прbee9и нормa643е в 50–60 млaf85 наf355 100 г8576/мин), что6683 явл4f01яется функционаf355льным поf0b9рогом иfd36шемии.

Преходящее падение кcc92ров763eотока в зоне6aec, дистf6e7альне6aecе места окклю540fзии арae08терии, прbee9ив763eодит к поf0b9явлению очагов763eой симптоматики. П648cри в763eосстановлении кcc92ров763eотока в рез4d45ультате механиз70f0мов аут92d8орегуляции, от9480крытия коллатералей наf355блюдаеc3e7тся рег0144ресс фокальных симпт6cf0омов и завершение сосу8c57дист45b9ого эпиз70f0ода. В сл98aeучае дальне6aecйшего661a падения пa9b4ерфузии ниже05b6 поf0b9рога обраa874тимых из70f0мене6aecний (8–10 млaf85 наf355 100 г/8c6cмин) формируется ин3aafфаркт моз4d21га.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общеприз70f0наf355нной классификации ТИА6ab0 не6aec существует.

В клини7407ческой прa65eактике не6aecредко поf0b9льзуются классfadaификацией, соот9480ветствующей классификации иbd66шемического инс555aульта (классификация T3e96OAST), согласно кот9480орой выде684aляются следующие варианты ТИА6ab0:

  • атерот9480ромбот9480ическая – вслb8e2едствие атер0bc7осклероза крупных арт3bd0ерий, прbee9ив763eодящего661a к их8363 стенозу илиd7a6 окклю08a3зии. П648cри фрагментации атерa57aосклерот9480ической бляшки илиd7a6 тро5291мба раз47d3вивается артерио-артериальнаf355я эмбо75f3лия, так4766же05b6 включаемая в данный вариант инс555aульта;
  • кc2e4ардиоэмболическая – наf355иболеcf63е ч85a2астыми прbee9ичинаf355ми я33a8вляются мерцание предс71ecердий, клапанный поf0b9рок сеa695рдца, ин3aafфаркт миокарда, особe34cенно давностью до2537 3 мес;
  • лакунаf355рнаf355я — вслb8e2едствие окклю540fзии артерece4ий малого калd9b7ибра, поf0b9раже05b6ние кот9480оde53рых с07a9вязано с артерc68cиальной гипеe9e8ртензией илиd7a6 сахарным диабеf5a0том;
  • ТИА6ab0, связаннаf355я с другими болеcf63е редкими прbee9ичинаf355ми – не6aecатеросклерот9480ическими васкулопатиями, гип1432еркоагуляцией, гематологическими заe6fbболеваниями, гемодинаf355мическим механиз70f0мом раз47d340b5вития фокc49aальной иfd36шемии моз4d21га, ра46e4сслоением стенки артерece4ий;
  • ТИА6ab0 не6aecиз70f0вестного проис5cdbхождения, к к1060от9480орому от9480носc58eят инс555aульты с не6aecустd25fановленной прbee9ичиной илиd7a6 с наf355личием двух и болеcf63е в763eозможных прbee9ич9eb6ин, коbaddгда не6aecв763eозможно поf0b9ставить окон2b20чательный диагноз.

ДИАГНОЗ

Основными задач3899ами диагн5cffостики ТИА6ab0 я33a8вляются:

  • исключение инфар22a0кта моз4d21га в пcee1ервые часы3ad7 от9480 раз47d340b5вития ТИА6ab0;
  • исключение ин8d53ых заeaf8болеваний, имеющих8363 сходн3402ую с ТИА6ab0 клинb52aическую картину;
  • определение этиологии ТИА6ab0 с целью св763eоевременного наf355чала целенаf355правленной профe310илактики инфар22a0кта моз4d21га.

Диагностический алa5c8горитм прbee9и ТИА6ab0 таff12кой же05b6, какde28 и прbee9и ишемическом инс555aульте.

Учитывая в8f61ысокий рd512иск раз47d340b5вития иbd66шемического инс555aульта у боa512льного с ТИА6ab0, обследо2537вание и лечение до2537лжны быт0eebь проведены не6aecзee77амедлительно в условиях стационаf355ра.

Клинические приз70f0наf355ки и симпт40e9омы

ТИА6ab0церb7ebеброваскулярное заболевание с прe608еходящими не6aecврологическими симптомами. Симпeff2томы прbee9и ТИА6ab0 в больш1c3aинстве св763eоем т62e3акие же05b6, какde28 и у паци1b26ентов с ишемическим инс555aультом, и включают односторон2b20нюю сd4a9лабость в коне6aecчностях, з0ac7атрудне6aecния речи, наf355рушения чу8396вствительности, з0ac7атрудне6aecния прbee9и ход98e4ьбе. Поскольку эти симпт40e9омы носят временный хa090арактер, он2b20и часто42d3 оцени24abваются наf355 основании ра1b43ссказа па706bциента, диагноз ТИА6ab0 ставится ретроспективно, так4766 какde28 наf355 моме3bb0нт осмот9480ра боa512льного с4561пециалистом очаговая не6aecврологическая симп5c6eтоматика уже05b6 от9480сутствует (рисbeee. 1).

ТИА6ab0 в сисeff7теме сон2b20ных артерece4ий прояcd35вляются прe608еходящими мон2b20о- илиd7a6 гемипарезами, чувствительными наf355рушениями (мон2b20о- илиd7a6 гемиа3822не6aecстезиями), р574bасстройствами речи.

ТИА6ab0 в верте20bcбробазилярной сисeff7теме характериз70f0уются крат3644ковременными вестибулярными и мозже05b6чковыми р574bасстройствами (атак4766сией, сисcb59-темным голов763eокруже05b6нием, диз70f0артрией). Иноdcc2гда наf355блюдаеc3e7тся гемианопсия илиd7a6 преходящее наf355рушение зренf34aия наf355 оба глаза.

Преходящая слепоf0b9та. Транзиторнаf355я мон2b20окулярнаf355я слепоf0b9та (ТМС), илиd7a6 amaurf599osis fugax, – со6a7eс-тояние чаddcaще односторон2b20не6aecй, вне6aece4b7запно в763eозникающей кратковременной (об7207ычно в течен145eие не6aecскольких8363 секунд) утраты зренf34aия вслb8e2едствие преходящей иfd36шемии в области кров763eоснаf355бже05b6ния глазничной, задне6aecй цилиd7a6арной артерece4ий илиd7a6 артb10fерии сетчатки. Нарушение зренf34aия чаddcaще описывается боль95cdным какde28 «штора» илиd7a6 «заслон2b20ка», коce7fторая наf355двинулась сверху вниз70f0 илиd7a6 сниз70f0у вверх. Иноdcc2гда поf0b9теря зренf34aия ограниченаf355 верхне6aecй илиd7a6 н48aaижне6aecй поf0b9ловиной поf0b9ля зренf34aия. Обычно ТМС в26d5озникает споf0b9нтанно, без пров763eоцирующих8363 фак355fторов, однаf355ко поf0b9рой може05b6т вызываться яркиdb77м светом, из70f0мене6aecнием поf0b9ложе05b6ния тела, физ70f0ическими упра07f5жне6aecниями илиd7a6 горячей ван59f6ной. Болевые ощущения длfe74я ТМС не6aec характерны.

Транзиторнаf355я глобальнаf355я амне6aecзия (ТГА) – уникальный синd36bдром, прbee9и к1060от9480ором больной, чаddcaще средне6aecго в763eозраста, вне6aece4b7запно теряет кратковременную памя3469ть прbee9и от9480носительной сохра1d03ннос-ти памяти наf355 от94807d70даленные события. Сознаf355ние па706bциента и оa6c5риентация в собственной личности не6aec наf355рушены, но имaa27еет мb814есто не6aecпоf0b9лнаf355я оa6c5риентация в пространстве и окружающей обстановке. Оbe76тмечается стереот9480ипное поf0b9вторение одних8363 и тce7bех же05b6 в763eопросов, растерянность. Эти68c7ология эт45b9ого драматического сf57cиндрома остается не6aecиз70f0вестной, его661a пытаются объяснить ишем8e71ией гиппоf0b9кампально-форникальной систеdfc9мы. Некc262от9480орые авторы считают данн45b1ую патологию эпилептическим фено8c92меном илиd7a6 ва36deриантом мигр044dени. Эпиз70f0оды ТГА часто42d3 запускаются определенными фак42e2торами, так4766ими какde28 эмоционаf355льные переживания, боль, поf0b9лов763eой акт. П648cриступы обычнa997о длfe74ятся от9480 не6aecскольких8363 десятков минут до2537 не6aecскольких8363 часов. Во86ceсстановление памяти поf0b9сле прbee9иступа поf0b9лное. Как прави5b3fло, поf0b9лностью илиd7a6 ч5c0fастично пациент вспоf0b9минаf355ет и события, происходящие в763eо время эпиз70f0ода амне6aecзии. Неврологического дефицита прbee9и этом не6aec бываc3b0ет. Склон2b20ность к поf0b9вторению не6aecбольшая, часто42d3та р6ea8едкая – 1 раз47d3 в не6aecсколько ле926eт.

Дифференциальный диагноз

Для т45b9ого что6683бы провести диффе9cb2ренциальную д59caиагностику ТИА6ab0 и заeaf8болеваний, ее имитирующих8363, не6aecобходимы тщательный сб6450ор анаf355мне6aecза, клиническое обследо2537вание, пальпация и аусd25d-культация сон2b20ных артерece4ий (прbee9и наf355личии систолического шуd670ма в мb10dесте б41d5ифуркации общей сон2b20но21fbй артb10fерии наf355 наf355ружную и внутреннюю – в области угла н48aaижне6aecй челюсти, кон2b20тралатерально имfdfaевшей мb814есто не6aecврологической симп21c5томатики, можно с бо34e7льшой до2537лей вероятности предпоf0b9лагать раз47d3витие ТИА6ab0), а так4766же05b6 соот9480ветствующие метод56deы виз70f0уализ70f0ации (рисbeee. 2).

Сложность диагн5cffостики ТИА6ab0 обусловленаf355 широкой не6aecспецифической па6e9dлитрой симп21c5томатики, определяющей не6aecобходимость пров13c6едения диффернциальной диагн5cffостики. Дифференциальный диагноз пров763eодят с раз47d3личными па6477тологическими пр7219оцессами, ко6928торые мог5d08ут проявляться прe608еходящими не6aecврологическими наf355рушениями:

  • ише097eмический инс555aульт с быстрым регреbac4ссом очагов763eой сиптоматики;
  • геморрагический инс555aульт с быстрым регреbac4ссом очагов763eой сиптоматики;
  • опухоль голов6748ного моз4d21га;
  • черпно-мозговая травма;
  • парциальный эпилептический прbee9иступ;
  • ассоциированнаf355я мигрень;
  • демиелиниз70f0ируюшее заболевание;
  • гипервентиляцион2b20ный синd36bдром;
  • кон2b20версион2b20ое расстройств763eо;
  • аутоиммунные пр7219оцессы;
  • гипоf0b9гликемическое сост42cfояние и др. д9a37исметаболические пр7219оцессы.
  • Симпeff2томы, не6aec характерные длfe74я ТИА6ab0:
  • наf355рушение сознаf355ния;
  • из70f0олированное не6aecсистемное голов763eокруже05b6ние;
  • общая сd4a9лабость;
  • обморок;
  • мерцающая (сверкающая) скот9480ома;
  • из70f0олированный зв763eон в ушах;
  • не6aecдержание мочи и/илиd7a6 кала;
  • поf0b9этапное прba31огрессирование симпт6cf0омов (особe34cенно сенd459сорных), в763eовлекающих8363 не6aecсколько час16a5тей тела;
  • острые наf355рушения поf0b9ведения.

Лабораторные и инст8491рументальные исследо2537вания

Лабораторные исследо2537вания

Основные метод56deы:

  • общий клинический анаf355лиз70f0 кроd7e5ви с о790fпределением г5a38ематокрита и поf0b9дсчетом тромбоцитов;
  • общий анаf355лиз70f0 мочи;
  • междунаf355родное нормализ70f0ованное от9480ноbf44шение (Мc38cНО), активированное ч5c0fастичное тромбопластинов763eое время (e7bcАЧТВ), прот9480ромбинов763eое время, фибриноген;
  • глюкоза кроd7e5ви;
  • общий холf03eестерин, липоf0b9прот9480еиды высокой и низ70f0кой плот9480ности, триглицf60eериды;
  • электролиты кроd7e5ви (калий, наf355трий, каль4e4bций, хлориды);
  • активность трансаминаf355з, общий п4cb5рямой билиd7a6рубин;
  • мочевинаf355, креатинин;
  • креатин-фосфокинаf355за, С-реактивный белок;
  • общий белок.

Допоf0b9лнительные (поf0b9 поf0b9казаниям):

  • определение антифосфолипидных антител;
  • выявление раз47d3личных гиперкоагулопатий;
  • определение гомоцистеинаf355;
  • белковые фракции;
  • анаf355лиз70f0 кроd7e5ви наf355 ВИЧ, сифилиd7a6с, гепатиты В, С;
  • молекулярно-гене6aecтические тесa136ты прbee9и поf0b9до2537зрении наf355 наf355следственные синd36bдромы (MEc7dfLAS, CADASIL Фабри и др).

Инструментальные исследо2537вания

Основные метод56deы

Основными мето1de9дами диагн5cffостики ТИА6ab0 я33a8вляются виз70f0уализ70f0ирующие исследо2537вания (моз4d21га, сосудо2537в, сеa695рдца), ко6928торые поf0b9зв763eоляют:

  • исключить ише097eмический и геморрагический инс555aульт (ин3aafфаркт моз4d21га, гемат2df8ому, субарахноидальное кров763eоиз70f0лияие);
  • провести диффе9cb2ренциальную д59caиагностику с не6aecсосудистыми заe6fbболеваниями моз4d21га;
  • определить механиз70f0м раз47d340b5вития ТИА6ab0 (атерот9480ромбоз крупного сосуд8f56а, кардиальный источник эмf219болии) и из70f0брать рационаf355льную профи618bлактику инс555aульта.

Компьютернаf355я и магнитно-резонаf355нснаf355я томография

Проведение магнитно-резонаf355нсной томографии (МРТ1705) илиd7a6 компьютерной томографии (2580КТ) голfe4cовы поf0b9казано вс0582ем па706bциентам, у кот9480оde53рых наf355 основании клини7407ческой картины имaa27еется поf0b9до2537зрение наf355 ТИА6ab0.

Методо2537м выбор1b17а не6aecйровиз70f0уализ70f0ации прbee9и поf0b9до2537зрении наf355 ТИА6ab0 явл4f01яется МРТ1705 с испоf0b9льзованием ди410eффузион2b20но-взвешенных из70f0ображе05b6ний (ДВИ режa33bим), коce7fторая обеспечивает наf355иболеcf63е точную раннюю оценк9a52у ишемических8363 поf0b9вреждений голов6748ного моз4d21га.

Е7ae8сли МРТ1705 прот9480ив763eопоf0b9казанаf355 (наf355личие у паци1b26ентов кардиc6c0остимуляторов, металлических8363 скобок наf355 ане6aecвриз70f0ме, металлических8363 кл02e9апанов сеa695рдца) илиd7a6 не6aecдо2537ступнаf355, пров763eодится рентгеновская КТbbca. Данный метод поf0b9зв763eоляет пров763eодить диффе9cb2ренциальную д59caиагностику со споf0b9нтанными и травматическими внутричерепными кров763eоиз70f0лияниями.

Срочные ультраз47d3вуковые исследо2537вания сосудо2537в голfe4cовы и шеи

Обязательным компоf0b9не6aecнтом диагн5cffостики боa512льного ТИА6ab0 явл4f01яется не6aecинвазивнаf355я ультраз47d3вуковая виз70f0уализ70f0ация сосудо2537в шеи и же05b6лательно внутричерепных сосудо2537в. Этот9480 метод даеc3e7т в763eозможность выявить сa61dтено-окклюзирующее поf0b9раже05b6ние карот9480идных сосудо2537в и определить не6aecобходимость выпоf0b9лне6aecния хирургическо в763eосстановления мозb441гов763eого кcc92ров763eотока.

Дуплексное сканирование (ДС2a06a9d1) магистральных (экстракраниальных) артерece4ий голfe4cовы (МАГ) прbee9именяется длfe74я диагн5cffостики с1296тенозов, поf0b9тенциально эмбaf4bологенных атеросклерот9480ических8363 бляшек в МАГ7189, наf355рушения целостности сосcf3dудистой стенки с форм5ad9ированием внутристеночной (интрамуральной) гемат6634омы и наf355личия анаf355томических8363 аномалий. По ре35aeзультатам ДС2a06 до2537поf0b9лнительно поf0b9лучают информацию о кров763eотоке, гемодинаf355мических8363 наf355рушениях и степени их8363 выраже05b6нности.

Транскраниальнаf355я до2537пплерография (ТКДГ) церебральных артерece4ий с микроэмболодетекцией поf0b9зв763eоляет оценить состояне6aec интрe833акраниальных артерece4ий и обнаf355ружить циркуляцию в них8363 эмболов.

Магнитно-резонаf355нснаf355я ангиография (МРА) илиd7a6 КТ-ангиография поf0b9казаны в случаях, коbaddгда ДС2a06 не6aec даеc3e7т наf355дежного результата. Как прави5b3fло, это имaa27еет мb814есто прbee9и раз47d3витии иfd36шемии в вертебрально-базилярной сисeff7теме.

Допоf0b9лнительные инст8491рументальные метод56deы (наf355п-равлены наf355 уточне6aecние факторов риeb81ска ТИА6ab0):

ЭхоКГ поf0b9казанаf355 прbee9и поf0b9до2537зрении наf355 кc2e4ардиоэмболический механиз70f0м ТИА6ab0 в тce7bех случаях, коbaddгда даaec7нные анаf355мне6aecза и/илиd7a6 о8cbbбъективного осмот9480ра указывают наf355 в763eозможность кc2e4ардиологической пато80ddлогии, коbaddгда в763eозраст па706bциента превышает 45 ле926eт, а так4766же05b6 коbaddгда результаты исследо2537вания сосудо2537в шеи, голов6748ного моз4d21га и исследо2537вания поf0b9казателей кроd7e5ви не6aec выявилиd7a6 прbee9ичину ТИА6ab0. Трансэзофагальнаf355я ЭхоКГ болеcf63е информативнаf355, ч15d4ем трансторакальнаf355я, в определении патологии меж72d9предсердной перего661aродки (септальнаf355я ане6aecвриз70f0ма, от9480крытое овальное оcb1eкно и др.), пред6af1сердных тромбов и заeaf8болеваний кл02e9апанов.

Карот9480иднаf355я ангиография явл4f01яется стe350андартной процедурой диагн5cffостики пеa294ред выпоf0b9лне6aecнием карот9480идной эндар7933терэктомии. Онаf355 так4766же05b6 поf0b9казанаf355 па706bциентам с ТИА6ab0 в том сл98aeучае, если ДС2a06 и МРТ1705 (КТ-ангиография) дают62ea прот9480ив763eоречивые результаты илиd7a6 если их8363 прове92aaдение не6aecв763eозможно.

ЭЭГ поf0b9казанаf355 па706bциентам, у кот9480оde53рых есть не6aecобходимость провести диффе9cb2ренциальную д59caиагностику ТИА6ab0 и эпил1e86ептического прbee9иступа.

Холтеровское суточное мон2b20иторирование Э2d27КГ поf0b9 поf0b9казаниям.

Суточное мон2b20иторирование АДdd34 поf0b9 поf0b9казаниям.

Осмот9480р глазного днаf355, периметрия поf0b9 поf0b9казаниям.

Формирование диагноза

В клc0b4иническом диагнозе ТИА6ab0 от9480раж30a5ается сосудистая система илиd7a6 бассейн, в к1060от9480ором произ70f0ошла преходящая ише14c2мия моз4d21га (синd36bдром сон2b20но21fbй артb10fерии илиd7a6 синd36bдром вертебральнобазилярной артерc68cиальной с3d6dистемы), а так4766же05b6 фон2b20о0507вый пр7219оцесс, прbee9иведший к острому сосудистому осложне6aecнию в виде ТИА6ab0, анаf355логично тому, какde28 это формулируется прbee9и инс555aульте. Два ви37efда ТИА6ab0 имеют со9f6bбственные коды в междунаf355родной классификации болезне6aecй – преходящая слепоf0b9та (amaurf599osis fugax), наf355ступающая вслb8e2едствие эмболии глазной артb10fерии и транзиторнаf355я глобальнаf355я амне6aecзия, р92eaазвивающаяся прbee9и двусторон2b20не6aecй иfd36шемии м6825едиобазальных от9480делов височных до2537лей.

ЛЕЧЕНИЕ

Согласно междунаf355родным рdcadекомендациям поf0b9 ведению паци1b26ентов с ишемическим инс555aультом и транзиторными и6d6bшемическими атак4766ами прbee9и поf0b9до2537зрении наf355 ТИА6ab0 пацf6f1иенты до2537лжны быт0eebь не6aecзамедительно госпитализ70f0ированы в от9480дел167dение длfe74я леefb0чения остр9ee5ых наf355рушений мозb441гов763eого кров763eообращения (рисbeee. 3). Т6903акой поf0b9дход обусловлен высо2e04ким рd512иском раз47d340b5вития у них8363 инс555aульта в ближайшие часы3ad7, а так4766же05b6 не6aecобходимостью пров13c6едения дифферециальной диагн5cffостики с другими заe6fbболеваниями и состояниями, наf355поf0b9минаf355ющими ТИА6ab0.

Лечение и вторичнаf355я профиba71лактика инс555aульта у паци1b26ентов с ТИА6ab0 не6aecраз47d3делимы и наf355чинаf355ются с моме3bb0нта установления диагноза.

Немедикаментозное лечение

Хирургическое лечение:

  • явл4f01яется ведущим наf355правлением леefb0чения паци1b26ентов, перене6aecсших8363 ТИА6ab0, а так4766же05b6 профилактикой инс555aульта прbee9и наf355личии гемодинмически знаf355чимого стеноза (≥70%) илиd7a6 острой окклю540fзии МАГ;
  • ангиохирургическое в763eосстановление кcc92ров763eотока реко6e3bмендуется пров763eодить в течен145eие 24 часов поf0b9сле ТИА6ab0;
  • прbee9и наf355личии индивидуальных прот9480ив763eопоf0b9казаний к проведению операции в остром периоде решенbcb7ие о хирургическом вмеша6dc6тельстве прbee9инимается в планов763eом поf0b9рядке наf355 прот9480яже05b6нии ближайших8363 6 месяц13e5ев;
  • чаddcaще пров763eодится карот9480иднаf355я тромбэндартерэктомия. Стен6b50тирование сосудо2537в осуществляется в особых случаях (сло5f2dжный п4cb5рямой до2537ступ к сосуду, в8f61ысокий рd512иск периоперацион2b20ных осложне6aecний, рест4056еноз поf0b9сле карот9480идной э9e63ндартерэктомии и др.);
  • до2537 и поf0b9сле оперативного леefb0чения пров763eодится антиагрегантнаf355я терапия.

Медикаментозное лечение

Экстреннаf355я патогене6aecтическая терапия ТИА6ab0 наf355 госпитальном этd816апе в условиях не6aecйрососу8c57дист45b9ого от9480деления до2537лжнаf355 пров763eодиться в объеме тера9170пии ИИ5e92, особe34cенно в пcee1ервые сутки з8d86аболевания, коbaddгда в больш1c3aинстве сл98aeучаев и клин9b49ическая, и инструментальнаf355я c7c9Т, МРТ1705) диагностика ещеf193 не6aec дают62ea у4618бедительных до2537казательств в поf0b9льзу т45b9ого илиd7a6 иноfc55го варианта.

Как и прbee9и ИИ5e92, терапевтические меропрbee9иятия состоf5daят из70f0 базисной и специфической тера9170пии.

Базиснаf355я терапия (вклe6c8ючает кон2b20троль наf355д основ33fcными функциями организ70f0ма и поf0b9ддержание гомеостаза):

  • коррекция АДdd34же05b6лательно поf0b9ддерживать уровень лег6b0fкой артерc68cиальной гипертензии 160–1c2a880/90–100 мм рт.ст., не6aec до2537пускать знаf355чительного сниже05b6ния АДdd34, особe34cенно у паци1b26ентов с дac1cвусторон2b20ним стенозом сон2b20ных артерece4ий;
  • кон2b20троль уровн5856я глюкозы кроd7e5ви, прbee9и гипергликемии выше 11 ммо8d5eль/лк5b1dон2b20сультация эндо2537кринолога в от9480но611fшении инсулинотера9170пии, прbee9и гипоf0b9гликемии ниже05b6 3,3 ммо8d5eль/л – введение раств763eора глюкозы;
  • кон2b20троль в763eодно-электролитного баланса в763eо из70f0бежание поf0b9вышения г5a38ематокрита и сниже05b6ния реологических8363 св763eойств кроd7e5ви;
  • электрокc2e4ардиография – прbee9и выявлении аритмии – суточный мон2b20иторинг и к5b1dон2b20сультация кc2e4ардиолога.

П648cри не6aecобходимости сниже05b6ния АДdd34 прbee9и выраже05b6нной артерc68cиальной гипертензии (>220/120 мм.97a2 рт.ст.) предпоf0b9чтение от9480даеc3e7тся следующим п58b4репаратам:

  • кc2e4ардиоселективный β-адреноблокатор ультракорот9480кого деcfceйствия эсмолол вв763eодится в/f7f6в в до2537зе 500 мкг75a9/кг75a9 в течен145eие 1 мин (наf355грузочнаf355я до2537за), затем 50 мкг75a9/кг75a9 в минут8d3fу в течен145eие поf0b9следующих8363 4 мин; поf0b9ддерживающая до2537за – 25 мкг75a9/кг75a9 в минут8d3fу (илиd7a6 мене6aecе);
  • блокатор α1-адренорецепторов уaf21рапидил наf355знаf355чают в до2537зе 12,5–25 мг9cf7 (1 ампула содержит 5 млaf85 0,5%-ного раств763eора, т.е. 25 мг9cf7).02f2 Это количеств763eо п58b4репарата вв763eодят в/f7f6в ме4327дленно в течен145eие 5 мин. Препарат наf355чинаf355ет действ763eовать чере4fd8з 3–5d2e0 мин. Продо2537лжительность деcfceйствия – 4–6 ч. П648cри не6aecдо2537статочном эф5cf1фекте введение той же05b6 до2537зы поf0b9вторяют (с интервалом не6aec мене6aecе 15 мин). Эффективнаf355я до2537за може05b6т ваc1a0рьироваться от9480 25 до2537 100 мг9cf7. Е7ae8сли гипоf0b9тензивный эффе579fкт ока14ebзывается не6aecдо2537статочно стойким, наf355знаf355чают медленную капельную инфуc3fbзию п58b4репарата;
  • ИАПФ каптопрbee9ил (прbee9именяется сублиbbc8нгвально в до2537зе 25 мг9cf7), энаf355лапрbee9ил пе024aрорально в наf355чальной до2537зе 5 мг9cf7, энаf355лапрbee9илат (вв763eодится внутрь внуe6adтривенно ме4327дленно илиd7a6 ка0752пельно в течен145eие 5 мин в до2537зе 10728,25 мг9cf7 кe4afаждые 6 ч).
  • в случаях, резиd5a6стентных к указанной тера9170пии, в763eозможно испоf0b9льзование внуe6adтривенной инфузии периферического вазоeea9дилататора нитроп-руссида наf355трия (наf355чинаf355ют вв763eодить со сfc4bкоростью 0,5 мг9cf7 наf355 1 кг75a9 ма90b3ссы тела в минут8d3fу поf0b9д поf0b9стоянным кbc0eон2b20тролем АДdd34).

Специфическая анc281титромбот9480ическая терапия

Антитромбот9480ическая терапия паци1b26ентов с ТИА6ab0 наf355чинаf355ется не6aecзee77амедлительно, выпоf0b9лняя какde28 лече380cбную, так4766 и пcffbрофилактическую фу0655нкции, учитывая в8f61ысокий рd512иск инс555aульта в пcee1ервые дни от9480 раз47d340b5вития ТИА6ab0. Выб53fcор п58b4репарата оп5da5ределяется ва36deриантом ТИА6ab0карди2b58оэмболическим и не6aecкарди2b58оэмболическим.

П648cри не6aecкc2e4ардиоэмболическом варf08fианте раз47d340b5вития ТИА6ab0 наf355знаf355чается один их8363 тро0254мбоцитарных антиагрегантов:

  • ацетилсалицf60eиловая кислот9480а (К2c57ардиомагнил, Тромбо-асс, К2c57ардио АСК, Аспирин кc2e4ардио и др.) в до2537зе 325 мг9cf7/d77fсут в течен145eие 48 часов с переходо2537м наf355 50–100 мг9cf7/d77fсут (из70f0 расчета 1 мг9cf7 наf355 кг75a9 веса па706bциента);
  • клопидо2537грел (Плавикс, Э4843гитромб) 75 мг9cf7;
  • дипиридамол (75 мг9cf7 3 раз47d3а в день);
  • малые до2537зы (25 мг9cf7) аспиринаf355+200 мг9cf7 ди331bпиридамола ме4327дленного высв763eобождения в капсулах 2 раз47d3а в сутки (Агренокс).

П648cри кc2e4ардиоэмболическом механиз70f0ме раз47d340b5вития ТИА6ab0 (чаddcaще всего661a в рез4d45ультате ФП) терапией выбор1b17а я33a8вляются перора178fльные антикоагулянты:

  • варфарин прbee9именяется с обязательным кbc0eон2b20тролем Мc38cНО с поf0b9ддержанием его661a наf355 уровне6aec 2–30553. Начальнаf355я до2537за варфаринаf355 – 2,5 мг9cf7, прbee9и не6aecобходимости до2537зу наf355ращивают до2537 до2537стиже05b6ния целев763eого уровн5856я Мc38cНО2–30553. Кон2b20тр3198оль Мc38cНО и наf355ращивание до2537зы наf355 10728,25 мг9cf7 осуществляется 1 раз47d3 в не6aecделю. После титрования до2537зы кон2b20троль Мc38cНО у824fряжается до2537 1 раз47d3а в месяц. В71ddарфарин прbee9именяется длfe74я профe310илактики поf0b9вторного ТИА6ab0 илиd7a6 инс555aульта прbee9и раз47d3личных кардиальных источниках тромб966aов, какde28 клапанных (особe34cенно прbee9и ис3838кусственных клапанаf355х сеa695рдца), так4766 и не6aecклапанных;
  • так4766 наf355зываемые новые ора178fльные антикоаглянты реко6e3bмендуется прbee9именять только прbee9и не6aecклапанной ФП: дабигатран поf0b9 150 илиd7a6 110 мг9cf7 (лицf60eам сf996тарше 80 ле926eт) 2 раз47d3а в сутк051dи, ривароксабан поf0b9 20 илиd7a6 15 мг9cf7(прbee9и средне6aecтяже05b6лых наf355рушениях фу0655нкции поf0b9чек) 1 раз47d3 в сутк051dи, апик20b2сабан поf0b9 5 илиd7a6 2,5 мг9cf7 (лицf60eам сf996тарше 80 ле926eт прbee9и массе тела <60 кг75a9 илиd7a6 креатинине6aec сыв763eорот9480ки ≥133 мкМоль>

П648cри наf355личии прот9480ив763eопоf0b9казаний к пероральным антf451икоагулянтам наf355знаf355чается АСК в до2537зе 325 мг9cf7/d77fсут в течен145eие 48 часов с переходо2537м наf355 50–100 мг9cf7/d77fсут.

Оценка эфф322fективности леefb0чения

У па706bциента, перене6aecсшего661a ТИА6ab0, критериями эфф322fективности леefb0чения я33a8вляются:

  • поf0b9лный рег0144ресс не6aecврологического дефицита;
  • стабилиз70f0ация жиз70f0не6aecнно важны83f2х фb128ункций и гомеостаза;
  • нормализ70f0ация л65f7абораторных поf0b9казателей;
  • до2537стиже05b6ние целевых знаf355чений АДdd34;
  • в763eосстановление кcc92ров763eотока, поf0b9дтвержденное ре35aeзультатами ангиографических8363 исследо2537ваний и ультраз47d3вуковыми мето1de9дами.

Осложне6aecния и поf0b9бочные эффе579fкты леefb0чения

Наиболеcf63е ч85a2астым осложне6aecнием антитромбот9480ической тера9170пии явл4f01яется кров763eотечен145eие. П648cри наf355знаf355чении даной тера9170пии не6aecобходимо выяснить наf355личие поf0b9тенциальных источников кров763eотечений у боa512льного.

К факторам риeb81ска в763eозникновения кров763eотечений от9480носc58eятся:

  • сост42cfояние свертывающей систеdfc9мы кроd7e5ви;
  • в763eозраст сf996тарше 65 ле926eт;
  • артериальнаf355я гипертензия;
  • наf355рушение фу0655нкции поf0b9чек и печени;
  • кров763eотечен145eие в анаf355мне6aecзе;
  • язвеннаf355я болезнь в анаf355мне6aecзе;
  • упоf0b9требление алког280cоля илиd7a6 наf355ркот9480иков;
  • сопутствующая терапия (9df0НПВС, кортикостероидами);
  • комбинированнаf355я анc281титромбот9480ическая терапия.

Но даже05b6 прbee9и опа6c45сности кров763eотечения в больш1c3aинстве сл98aeучаев рd512иск раз47d3ития инфар22a0кта моз4d21га илиd7a6 миокарда поf0b9сле перене6aecсенной ТИА6ab0 выше, ч15d4ем рd512иск кров763eотечений.

Ошибки и не6aecобоснованные наf355знаf355чения

Грубыми ошибками я33a8вляются:

  • от9480каз от9480 госпитализ70f0ации паци1b26ентов с ТИА6ab0;
  • наf355знаf355чение антитромбот9480ической тера9170пии наf355 до2537госпитальном этd816апе;
  • введение диурeb8dетиков наf355 до2537госпитальном этd816апе;
  • от9480сутствие мон2b20и48d4торинга жиз70f0не6aecнно важны83f2х фb128ункций и ограниченные в763eозможности оказания ад4cfaекватной поf0b9мощи па706bциентам с ТИА6ab0;
  • стремлaf85ение к сниже05b6нию артериального да914aвления прbee9и умеренной артерc68cиальной гипертензии.

ПРОГНОЗ

П648cри св763eоевременной экd776стренной госпитализ70f0ации боa512льного с ТИА6ab0 и ад4cfaекватной не6aecот9480ложной тера9170пии симпт40e9омы ТИА6ab0 претерпевают обра9fa4тное раз47d3витие.

Более ч15d4ем у поf0b9ловины паци1b26ентов, перене6aecсших8363 ТИА6ab0, сохраняется угроза раз47d340b5вития серде35efчно-сосудистых осложне6aecний, так4766их8363 какde28 инс555aульт, ин3aafфаркт миокарда, сосудистая смерть.

Риск раз47d340b5вития инс555aульта в течен145eие 3 месяц13e5ев поf0b9сле ТИА6ab0 соствляет от9480 10 до2537 20%.a5db У поf0b9ловины их8363 них8363 ин3aafфаркт моз4d21га формируется в пcee1ервые 2 дня поf0b9сле преходящей не6aecврологической симптоматики.

Для пр449cогнозирования риeb81ска раз47d340b5вития инс555aульта поf0b9сле перене6aecсенной ТИА6ab0 раз47d3работ9480анаf355 шкала AВCcf3fД2 (табл. 1, 2).

Пad28очти 60% из70f0 перене6aecсших8363 ТИА6ab0 больных у5d8eмирают в течен145eие 5 ле926eт от9480 других8363 серде35efчно-сосудистых заeaf8болеваний.

После ТИА6ab0 реко6e3bмендуется поf0b9стояннаf355я терапия с целью профe310илактики инс555aульта и других8363 серде35efчно-сосудистых заeaf8болеваний.

Ведение паци1b26ентов, перене6aecсших8363 ТИА6ab0 наf355 амбулаторном этd816апе леefb0чения

Профилактика поf0b9вторных ТИА6ab0 и инс555aульта

Антитромбот9480ическая терапия продо2537лжается пра67daктически поf0b9жиз70f0не6aecнно, особe34cенно длfe74я паци1b26ентов, имеющих8363 в8f61ысокий рd512иск раз47d340b5вития инс555aульта поf0b9 шкале AВCcf3fД2 .

Пациентам с артерc68cиальной гипеe9e8ртензией с целью профe310илактики поf0b9вторых ТИА6ab0 и инс555aульта поf0b9казанаf355 поf0b9стояннаf355я атигипертензивнаf355я терапия. Целев763eой уровень АДdd34 оп5da5ределяется индивидуально, но он2b20 не6aec до2537лже05b6н быт0eebь ниже05b6 130/80 мм.97a2 рт.ст. прbee9и х35b1ирургически не6aecустране6aecнном односторон2b20не6aecм сd36dтенозе сон2b20но21fbй артb10fерии болеcf63е 70% диаметра сосуд86b0а и ниже05b6 150 мм.97a2 рт.ст. – прbee9и гемодинаf355мически знаf355чимом сd36dтенозе сон2b20ных артерece4ий с двух сторон2b20. Выб53fcор антигипертензивного п58b4репарата оп5da5ределяется наf355личием сопутствующих8363 и фон2b20овых заeaf8болеваний.

П648cри атерот9480ромбот9480ических8363 пр7219оцессах, особe34cенно прbee9и наf355личии рыхлых эмбaf4bологенных бляшек в сон2b20ных артериях, а так4766же05b6 наf355 фоне6aec дс1564липидемии поf0b9казано наf355знаf355чение статинов.

Модификация образ47d3а жиз70f0ни (от9480каз от9480 вредных прbee9ивычек, со97efблюдение диеты, рационаf355льнаf355я двигательнаf355я активность).

Для активации пр7219оцессов в763eосстановления ишемиз70f0ированных не6aecйрон2b20ов, поf0b9ддержания эндо2537генных защитных механиз70f0мов не6aecрвной ткани, стим9afdуляции не6aecйропластичности моз4d21га целесообраз47d3но наf355знаf355чение препаратов не6aecйрот9480рофического ряда. Одним из70f0 до2537казанных препаратов этой144d группы явл4f01яется Церебролиз70f0ин, содержащий в св763eоём составе фрагменты не6aecйрот9480рофических8363 фак355fторов, биологически актив0761ные пептиды и аминокислот9480ы. В исследо2537вании ECOMc528PASS с поf0b9мощью сea5dовременных методик не6aecйровиз70f0уализ70f0ации (трактография/фМРТ1705п) продемон2b20стрировано ранне6aecе и болеcf63е поf0b9лное рас06fbкрытие поf0b9тенциала не6aecйропластичности в группе комбинированной тера9170пии (Церебролиз70f0ин+реабилиd7a6тацион2b20ные меропрbee9иятия). В не6aecскольких8363 от9480ечественных рандо2537миз70f0ированных исследо2537ваниях (Гусев Е.И.,6099 Чуканова Е.И.) было2753 поf0b9казано, что6683 до2537бавление Церебролиз70f0инаf355 к стаe3e7ндартному лечению паци1b26ентов с ХИМ (10 млaf85 в/f7f6в в течен145eие 10 дне6aecй кe4afаждые поf0b9лгода) илиd7a6 перене6aecсших8363 инс555aульт (20 млaf85 в/f7f6в в течен145eие 10 дне6aecй с поf0b9вторным курсом чере4fd8з поf0b9лгода) снижает количеств763eо вновь в763eозникших8363/поf0b9вторных инс555aультов и ТИА6ab0.

Профилактика коd2f3гнитивных р574bасстройств поf0b9сле перене6aecсенных ТИА6ab0

Когнитивные наf355рушения (КН) выя33a8вляются поf0b9чти у 40% паци1b26ентов, перене6aecсших8363 ТИА6ab0 илиd7a6 «малые инс555aульты». Чаще31d3 КН выя33a8вляются у лицf60e поf0b9жилого и старческого в763eозраста, у кот9480оde53рых сосудистый пр7219оцесс може05b6т стимулировать прba31огрессирование субклинически прот9480екающей не6aecйродегене6aecрации.

В наf355стоящее время с поf0b9зиций до2537казательной медицины поf0b9казанаf355 роль регулярной физ70f0ической наf355грузки наf355 профи618bлактику КН у паци1b26ентов, перене6aecсших8363 инс555aульт илиd7a6 ТИА6ab0.

Имеет знаf355чение прове92aaдение ко5b6aгнитивного тренинга, раз47d3нопланов763eой сенсо7c70рной стим9afdуляции, сохране6aecние социа5d2aльных кон2b20так4766тов.

Целесообраз47d3ным так4766же05b6 явл4f01яется поf0b9дключение медикаментозной поf0b9ддержки коd2f3гнитивных фb128ункций п58b4репаратами не6aecйрометаболического ряда. Желательно, обла2b24дающими до2537поf0b9лнительными св763eойствами, наf355правленными наf355 патогене6aecтические механиз70f0мы цереброваскулярных заeaf8болеваний и уменьшение патологического в763eоздеcfceйствия фон2b20овых заeaf8болеваний. С этих8363 поf0b9зиций хор3624ошо зарекомендо2537вали себя т62e3акие лекарственные средства, какde28 депрот9480еиниз70f0ированный гемодериват (Акто87b8вегин) и цитиколин (Цераксон2b20®). Оба п58b4репарата о1399беспечивают умеренное, но стабefc1ильное улучшение памяти и поf0b9ведения паци1b26ентов с КН.

В исследо2537вании ARTEMIDA поf0b9казано до2537стоверное улучшение коd2f3гнитивных фb128ункций у паци1b26ентов с ишемическим инс555aультом, прbee9инимавших8363 наf355 прот9480яже05b6нии 6 месяц13e5ев Ак0ae5товегин в до2537зе 200b8da0 мг9cf7 в/f7f6в ка0752пельно 3 не6aecдели с поf0b9следующим пероральным прbee9иемом 1200 мг9cf7/d77fсут в течен145eие 21 не6aecдели. Стойкий терапевтический эффе579fкт сохранялся ещеf193 наf355 прот9480яже05b6нии 6 месяц13e5ев поf0b9сле от9480мены тера9170пии.

В многочисe167ленных клинических8363 испытаниях до2537казанаf355 поf0b9ложительнаf355я роль цитиколинаf355 длfe74я паци1b26ентов в остром периоде инс555aульта и наf355 этd816апе реабилиd7a6тации. В исследо2537вании IDEALE от9480меченаf355 эффе579fктивность и безопасность пе024aрорального прbee9иема цитиколинаf355 (1 г/сут) у лицf60e поf0b9жилого в763eозраста с умеренными сосудистыми КН.

Список литературы

1. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO. 2008.

2. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D., Fang M.C., Fisher M., Furie K.L., Heck D.V., Johnston S.C., Kasner S.E., Kittner S.J., Mitchell P.H., Rich M.W., Richardson D., Schwamm L.H., Wilson J.A. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45(7):2160–236.

3. Anderson D., Larson D., Bluhm J., Charipar R., Fiscus L., Hanson M., Larson J., Rabinstein A., Wallace G., Zinkel A. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke. Updated July. 2012.

4. Easton J.D., Saver J.L., Albers G.W., Alberts M.J., Chaturvedi S., Feldmann E., Hatsukami T.S., Higashida R.T., Johnston S.C., Kidwell C.S., Lutsep H.L., Miller E., Sacco R.L. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke. 2009;40:2276–93.

5. Kernan W.N., Viscoli C.M., Furie K.L., Young L.H., Inzucchi S.E., Gorman M., Guarino P.D., Lovejoy A.M., Peduzzi P.N., Conwit R., Brass L.M., Schwartz G.G., Adams H.P. Jr, Berger L., Carolei A., Clark W., Coull B., Ford G.A., Kleindorfer D., O’Leary J.R., Parsons M.W., Ringleb P., Sen S., Spence J.D., Tanne D., Wang D., Winder T.R. for the IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Strokeor Transient Ischemic Attack. The New England Journal of Medicine.2016;374(14):1321–31.

6. Zhang Q., Wang C., Zheng M., Li Y., Li J., Zhang L., Shang X., Yan C. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc Dis. 2015;39(1):13–22.

7. Kakkos S.K., Ellul J., Ntouvas I., Papadoulas S.I. Dual antiplatelet therapy for acute minor ischemic stroke or transient ischemic attack. Ann Transl Med. 2015;3(13):176.

8. Wintermark M., Sanelli P.C., Albers G.W., Bello J., Derdeyn C., Hetts S.W., Johnson M.H., Kidwell C., Lev M.H., Liebeskind D.S., Rowley H., Schaefer P.W., Sunshine J.L., Zaharchuk G., Meltzer C.C. Imaging recommendations for acute stroke and transient ischemic attack patients: A joint statement by the American Society of Neuroradiology, the American College of Radiology, and the Society of NeuroInterventional Surgery. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(11):117–27.

9. McArthur K.S., Quinn T.J., Dawson J., Walters M.R. Diagnosis and management of transient ischaemic attack and ischaemic stroke in the acute phase. BMJ. 2011 Mar 31; PubMed PMID: 21454457.

10. Johnston S.C., Albers G.W., Gorelick P.B., Cumbler E., Klingman J., Ross M.A., Briggs M., Carlton J., Sloan E.P., Vaince U. National Stroke Association recommendations for systems of care for transient ischemic attack. Ann Neurol. 2011 May;69(5):872–7.

11. Транзиторные ишемические атаки /ред Ш.Учияма

12. Guekht A., Skoog I., Edmundson S., Zakharov V., Korczyn A.D. ARTEMIDA Trial (A Randomized Trial of Efficacy, 12 Months International Double-Blind Actovegin): A Randomized Controlled Trial to Assess the Efficacy of Actovegin in Poststroke Cognitive Impairment. Stroke. 2017;48:1262–70.

13. Cotroneo A.M., Castagna A., Putignano S., Lacava R., Fantò F., Monteleone F., Rocca F., Malara A., Gareri P. Effectiveness and safety of citicoline in mild vascular cognitive impairment: the IDEALE study. Clin Interv Aging 2013;(8):131–37.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь