Транзиторная ишемическая атака

23.06.2017
Просмотров: 167

Транзиторная (церебральная) ишемическая атака (ТИА) – преходящий эпизод неврологической дисфункции, обусловленный региональной ишемией тканей головного мозга или сетчатки, проявляющийся очаговой неврологической симптоматикой обычно на протяжении менее чем 1 ч и не приводящий к развитию инфаркта ишемизированного участка.
КОД МКБ-10: Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы (G45). G45.0. Синдром вертебробазилярной артериальной системы. G45.1. Синдром сонной артерии (полушарный). G45.2. Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий. G45.3. Преходящая слепота. G45.4. Транзиторная глобальная амнезия. G45.8. Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы. G45.9. Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Многочис1d93ленные ко398aгортные исследоc768вания в рe7a2азных страна341dх демо97c6нстрировали нa99fеоднозна341dчную забоcacfлеваемость ТИАa548, ко8779торая варьировалась отc71e 0,165d37 доc768 1,1 на341d 1000 человек в год. Подоc768бно инсу6f86льтам, рисffd4к ТИАa548 зна341dчительно увеличивается с во6adbзрc7baастом. В одном изf15f британски8026х исследоc768ваний забоcacfлеваемость ТИАa548 среcb56ди ли0b1cц стар2238ше 85 лет3fe9 доc768стигла 6,41 на341d 1000. По даннee8eым Cardiovascular Health Stud3c5cy (1993), распространad05енность ТИАa548 составляла 2,7% среcb56ди мужчин 65–69 лет3fe9 и 1,6% среcb56ди жеaa74нщин того3cdc жеaa74 во6adbзраста, а у ли0b1cц 75–79 лет3fe9 она341d увеличивалась доc768 3,6% и 4,1%b256 у мужчин и жеaa74нщин соотc71eветственно. При9207 этом у ли0b1cц, перенad05есши8026х инсу3d6dльт, ТИАa548 в ана341dмнad05езе отc71ef5e3мечаются в доc768во6adbльно зна341dчительном чис1d93ле с207fлучаев – отc71e 7 доc768 40%. Полагают, что9937 столь боль2673шой р51fcазброс объясняется рядоc768м факт163eоров, в том чис1d93ле разdcc4личными критериями диагнaa61остики ТИАa548 в рe7a2азных исследоc768ваниях. Многие ТИАa548 остаются нad05едиагностированными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К разdcc466daвитию ТИАa548 к216eак к одному изf15f вари2f3cантов острого на341dрушения мaedeозгово6adbго крово6adbобращения мог485aут приae62ве3a47сти разdcc4личные факторы рисffd4кdef0а.

Ведущим фd158актором рисffd4кdef0а явл7da4яется атc127еросклероз магистральных аe59dртерий го792dловы с форми1f76рованием гемодина341dмически зна341dчимых стенозов и эмбол937eогенных бляшек. Поde87чти в 90% на341dблюдений разdcc4витие ТИАa548 оd898бусловлено атеротc71eромбозом со97c6нных ар42f3терий, чаще82d6 в м84c5есте и8026х бифb941уркации на341d на341dружную и внутреннюю.

Вторым пf75dо распространad05енности фd158актором явл7da4яется на341dличие тромбов в пf75dолостях с65edердца и на341d е8807го клапана341dх приae62 фибрилляции пр8568едсердий (ФП), дилатацио97c6нной кар3bddдиомиопатии, инe872фаркте миокарда, искусc991ственных клапана341dх с65edердца, бактеbec5риальном и нad05ебактеbec5риальном эндоc768кардите.

Зна341dчительно режеaa74 ТИАa548 разdcc4виваются в резулaadcьтате:

  • коагулопатии;
  • ангиопатии, обусловленной а0f0bртериальной гип20eaертензией, сахарным диабеcaf8том или30c4 иными приae62чина341dми;
  • аномалии разdcc4в90cfития (перегиб, удво6adbение, гипf75dо- или30c4 аплазия) с9007о97c6нной или30c4 пf75dозво6adbночной ар42f3терий, коарктации аорты;
  • экстравазальной компрессии пf75dозво6adbночных аe59dртерий патологически изf15fменad05енными шейными пf75dозво6adbнками;
  • диссекции с9007о97c6нной или30c4 пf75dозво6adbночной аe59dртерий.

Основным механизf15fмом разdcc4в90cfития ТИАa548 явл7da4яется пf75dопадание микр29b0оэмболов изf15f магистральных аe59dртерий го792dловы или30c4 с65edердца в мелкие со8058суды го792dловы. Это соe108прово6adbжд4546ается острым, но обрee49атимым (без формирования инф85d6аркта) критическим снижеaa74нием крово6adbсна341dбжеaa74ния участка гb21aоловного мо29a0зга в определенном арте15bfриальном бассейнad05е. Ключевым момеe587нтом патогенad05еза ТИАa548 явл7da4яется именно обратимая локальна341dя ишем7a57ия мо29a0зга, разdcc4ac5fвивающаяся приae62 снижеaa74нии це5b06ребральной перфуd36fзии нижеaa74 18–2dc382 мл4ab7 на341d 100 г/мин. (приae62 н937dорме в 50–60 мл4ab7 на341d 100 г/мин44c1), что9937 явл7da4яется функциона341dльным пf75dорогом ише7070мии.

Преходящее падение кро2df3во6adbтока в зонad05е, дист6768альнad05ее места оккл6b6cюзии а2dd0ртерии, приae62во6adbдит к пf75dоявлению очагово6adbй симптоматики. При9207 во6adbсстановлении кро2df3во6adbтока в резулaadcьтате механизf15fмов ау846fторегуляции, отc71eкрытия коллатералей на341dблюд4546ается рег40a4ресс фокальных сe38bимптомов и завершение со19b4судистого3cdc эпизf15fода. В с207fлучае дальнad05ейше8807го падения перфуd36fзии нижеaa74 пf75dорога обра8b4aтимых изf15fменad05ений (8–10 мл4ab7 на341d 100 г/минf97f) формируется инe872фаркт мо29a0зга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепризf15fна341dнной классификации ТИАa548 нad05е существует.

В кл2661инической пр8913актике нad05ередко пf75dользуются к5dffлассификацией, соотc71eветствующей классификации иш4494емического инсу3d6dльта (классификация T41e0OAST), согласно котc71eорой выде55f4ляются следующие варианты ТИАa548:

  • атеротc71eромботc71eическая – вс6bf9ледствие атc127еросклероза крупных ар42f3терий, приae62во6adbдяще8807го к и8026х стенозу или30c4 о6d4bкклюзии. При9207 фрагментации атер458cосклеротc71eической бляшки или30c4 тромб0668а разdcc4вивается артерио-артериальна341dя эмбол52dcия, так502cжеaa74 включаемая в данный вариант инсу3d6dльта;
  • карди7c29оэмболическая – на341dибb6a5олее ч37abастыми приae62чина341dми яa5feвляются мерцание пр8568едсердий, клапанный пf75dорок с65edердца, инe872фаркт миокарда, осоe6b7бенно давностью доc768 3 мес;
  • лакуна341dрна341dя — вс6bf9ледствие оккл6b6cюзии аe59dртерий малого калиe643бра, пf75dоражеaa74ние котc71eор4aaeых с9eedвязано с а0f0bртериальной гип20eaертензией или30c4 сахарным диабеcaf8том;
  • ТИАa548, связанна341dя с другими бb6a5олее редкими приae62чина341dми – нad05еатеросклеротc71eическими васкулопатиями, гип1bb1еркоагуляцией, гематологическими заб078cолеваниями, гемодина341dмическим механизf15fмом разdcc4в90cfития фок7d3fальной ише7070мии мо29a0зга, ра3912сслоением стенки аe59dртерий;
  • ТИАa548 нad05еизf15fвестного п5511роисхождения, к кc633отc71eорому отc71eносeb26ят инсу3d6dльты с нca55еустановленной приae62чиной или30c4 с на341dличием двух и бb6a5олее во6adbзможных приae627f69чин, когда981c нad05ево6adbзможно пf75dоставить око97c6нчательный диагноз.

ДИАГНОЗ

Основными з0943адачами диагнaa61остики ТИАa548 яa5feвляются:

  • исключение и08c4нфаркта мо29a0зга в пер98e3вые часы3837 отc71e разdcc4в90cfития ТИАa548;
  • исключение ины1e82х заб7e54олеваний, имеющи8026х сход5c52ную с ТИАa548 к4b9aлиническую картину;
  • определение этиологии ТИАa548 с целью сво6adbевременного на341dчала целена341dправленной п9c8cрофилактики и08c4нфаркта мо29a0зга.

Диагностический ал32e2горитм приae62 ТИАa548 так502cо6590й жеaa74, к216eак и приae62 ишемическом инсу3d6dльте.

Учитывая высок8274ий рисffd4к разdcc4в90cfития иш4494емического инсу3d6dльта у боe208льного с ТИАa548, обследоc768вание и лечение доc768лжны быть3fe0 проведены нad05еза0492медлительно в условиях стациона341dра.

Клинические призf15fна341dки и си3d03мптомы

ТИАa548ц7ea0ереброваскулярное заболевание с п03a7реходящими нad05еврологическими симптомами. Симпe64dтомы приae62 ТИАa548 в болbc1aьшинстве сво6adbем так502cиеd7cb жеaa74, к216eак и у пациc77eентов с ишемическим инсу3d6dльтом, и включают односторо97c6ннюю слаб5d51ость в конad05ечностях, зат4557руднad05ения речи, на341dрушения чdd90увствительности, зат4557руднad05ения приae62 ходьбc31eе. Поскольку эти си3d03мптомы носят временный х148aарактер, о97c6ни час7c55то оце22a8ниваются на341d основании р048dассказа паc4d4циента, диагноз ТИАa548 ставится ретроспективно, так502c к216eак на341d моменbee9т осмотc71eра боe208льного сп284cециалистом очаговая нad05еврологическая симdcf5птоматика ужеaa74 отc71eсутствует (рис.ee43 1).

ТИАa548 в сbdbbистеме со97c6нных аe59dртерий п2686рояa5feвляются п03a7реходящими мо97c6но- или30c4 гемипарезами, чувствительными на341dрушениями (мо97c6но- или30c4 геми4d4aанad05естезиями), расстcbc9ройствами речи.

ТИАa548 в вертacbbебробазилярной сbdbbистеме характеризf15fуются кратк85f5овременными вестибулярными и мозжеaa74чковыми расстcbc9ройствами (атак502cсией, сe796ис-темным голово6adbкружеaa74нием, дизf15fартрией). И9748ногда на341dблюд4546ается гемианопсия или30c4 преходящее на341dрушение зре8b3eния на341d оба глаза.

Преходящая слепf75dота. Транзиторна341dя мо97c6нокулярна341dя слепf75dота (ТМС), или30c4 amae400urosis fugax, – сос5bd1-тояние чаще82d6 односторо97c6ннad05ей, вн8c26езапно во6adbзникающей кратковременной fccbбычно в теч08fbение нad05ескольки8026х секунд) утраты зре8b3eния вс6bf9ледствие преходящей ише7070мии в области крово6adbсна341dбжеaa74ния глазничной, заднad05ей цили30c4арной аe59dртерий или30c4 арe50aтерии сетчатки. Нарушение зре8b3eния чаще82d6 описывается боf59bльным к216eак «штора» или30c4 «засло97c6нка», ко8779торая на341dдвинулась сверху внизf15f или30c4 снизf15fу вверх. И9748ногда пf75dотеря зре8b3eния ограничена341d верхнad05ей или30c4 ни1af0жнad05ей пf75dоловиной пf75dоля зре8b3eния. Обычно ТМС во6adbзни82c3кает спf75dонтанно, без прово6adbцирующи8026х факт163eоров, одна341dко пf75dорой можеaa74т вызываться я7672рким светом, изf15fменad05ением пf75dоложеaa74ния тела, физf15fическими у9bf4пражнad05ениями или30c4 горячей ваe7caнной. Болевые ощущения дляfbf2 ТМС нad05е характерны.

Транзиторна341dя глобальна341dя амнad05езия (ТГА) – уникальный синдbebfром, приae62 кc633отc71eором больной, чаще82d6 среднad05его во6adbзраста, вн8c26езапно теряет кратковременную памятc02cь приae62 отc71eносительной сохр4310аннос-ти памяти на341d отc71eдал0df1енные события. Созна341dние паc4d4циента и орcc42иентация в собственной личности нad05е на341dрушены, но имеет3c0e местd314о нad05епf75dолна341dя орcc42иентация в пространстве и окружающей обстановке. Отca36мечается стереотc71eипное пf75dовторение одни8026х и тех23bd жеaa74 во6adbпросов, растерянность. Этиол5e24огия этого3cdc драматического синдbbddрома остается нad05еизf15fвестной, е8807го пытаются объяснить ишем73c0ией гиппf75dокампально-форникальной сиd45cстемы. Неf2b8кc353отc71eорые авторы считают дан2285ную патологию эпилептическим фено4127меном или30c4 вари0699антом м9bc1игрени. Эпизf15fоды ТГА час7c55то запускаются определенными факто4dd0рами, так502cими к216eак эмоциона341dльные переживания, боль, пf75dолово6adbй акт. При9207ступы обыч425aно дляfbf2тся отc71e нad05ескольки8026х десятков минут доc768 нad05ескольки8026х часов. В00edосстановление памяти пf75dосле приae62ступа пf75dолное. Как п1c7cравило, пf75dолностью или30c4 част197eично пациент вспf75dомина341dет и события, происходящие во6adb время эпизf15fода амнad05езии. Неврологического дефицита приae62 этом нad05е быв546dает. Скло97c6нность к пf75dовторению нad05ебольшая, час7c55тота редaa8eкая – 1 разdcc4 в нad05есколько лет3fe9.

Дифференциальный диагноз

Для того3cdc что9937бы провести д83c7ифференциальную ди1f3eагностику ТИАa548 и заб7e54олеваний, ее имитирующи8026х, нad05еобходимы тщательный сб048cор ана341dмнad05еза, клиническое обследоc768вание, пальпация и ауda2eс-культация со97c6нных аe59dртерий (приae62 на341dличии систолического шума4bd8 в м84c5есте бифb941уркации общей с9007о97c6нной арe50aтерии на341d на341dружную и внутреннюю – в области угла ни1af0жнad05ей челюсти, ко97c6нтралатерально имев9862шей местd314о нad05еврологической сим68fbптоматики, можно с боль2673шой доc768лей вероятности предпf75dолагать разdcc4витие ТИАa548), а так502cжеaa74 соотc71eветствующие мae6cетоды визf15fуализf15fации (рис.ee43 2).

Сложность диагнaa61остики ТИАa548 обусловлена341d широкой нad05еспецифической пали8d75трой сим68fbптоматики, определяющей нad05еобходимость пр5e04оведения диффернциальной диагнaa61остики. Дифференциальный диагноз прово6adbдят с разdcc4личными па15d8тологическими пр40c5оцессами, кc353отc71eорые мог485aут проявляться п03a7реходящими нad05еврологическими на341dрушениями:

  • ишемfb1aический инсу3d6dльт с быстрым ре0f66грессом очагово6adbй сиптоматики;
  • геморрагический инсу3d6dльт с быстрым ре0f66грессом очагово6adbй сиптоматики;
  • опухоль гb21aоловного мо29a0зга;
  • черпно-мозговая травма;
  • парциальный эпилептический приae62ступ;
  • ассоциированна341dя мигрень;
  • демиелинизf15fируюшее заболевание;
  • гипервентиляцио97c6нный синдbebfром;
  • ко97c6нверсио97c6ное расстройство6adb;
  • аутоиммунные пр40c5оцессы;
  • гипf75dогликемическое состf590ояние и др. дисм4ae7етаболические пр40c5оцессы.
  • Симпe64dтомы, нad05е характерные дляfbf2 ТИАa548:
  • на341dрушение созна341dния;
  • изf15fолированное нad05есистемное голово6adbкружеaa74ние;
  • общая слаб5d51ость;
  • обморок;
  • мерцающая (сверкающая) скотc71eома;
  • изf15fолированный зво6adbн в ушах;
  • нad05едержание мочи и/или30c4 кала;
  • пf75dоэтапное прc465огрессирование сe38bимптомов (осоe6b7бенно сенс1d90орных), во6adbвлекающи8026х нad05есколько часте449eй тела;
  • острые на341dрушения пf75dоведения.

Лабораторные и и70ddнструментальные исследоc768вания

Лабораторные исследоc768вания

Основные мae6cетоды:

  • общий клинический ана341dлизf15f кро9911ви с оп4d6cределением ге8340матокрита и пf75dодсчетом тромбоцитов;
  • общий ана341dлизf15f мочи;
  • междуна341dродное нормализf15fованное о38faтношение (М66d9НО), активированное част197eичное тромбопластиново6adbе время (АЧa0d6ТВ), протc71eромбиново6adbе время, фибриноген;
  • глюкоза кро9911ви;
  • общий холесf3d5терин, липf75dопротc71eеиды высокой и низf15fкой плотc71eности, тригли0b1cцериды;
  • электролиты кро9911ви (калий, на341dтрий, к074fальций, хлориды);
  • активность трансамина341dз, общий пр9c86ямой били30c4рубин;
  • мочевина341d, креатинин;
  • креатин-фосфокина341dза, С-реактивный белок;
  • общий белок.

Допf75dолнительные (пf75dо пf75dоказаниям):

  • определение антифосфолипидных антител;
  • выявление разdcc4личных гиперкоагулопатий;
  • определение гомоцистеина341d;
  • белковые фракции;
  • ана341dлизf15f кро9911ви на341d ВИЧ, сифили30c4с, гепатиты В, С;
  • молекулярно-генad05етические те4ac9сты приae62 пf75dодоc768зрении на341d на341dследственные синдbebfромы (MELa4cdAS, CADASIL Фабри и др).

Инструментальные исследоc768вания

Основные мae6cетоды

Основными методb5f4ами диагнaa61остики ТИАa548 яa5feвляются визf15fуализf15fирующие исследоc768вания (мо29a0зга, сосудоc768в, с65edердца), кc353отc71eорые пf75dозво6adbляют:

  • исключить ишемfb1aический и геморрагический инсу3d6dльт (инe872фаркт мо29a0зга, г8775ематому, субарахноидальное крово6adbизf15fлияие);
  • провести д83c7ифференциальную ди1f3eагностику с нad05есосудистыми заб078cолеваниями мо29a0зга;
  • определить механизf15fм разdcc4в90cfития ТИАa548 (атеротc71eромбоз крупного сосудcab0а, кардиальный источник эмбf75aолии) и изf15fбрать рациона341dльную про4254филактику инсу3d6dльта.

Компьютерна341dя и магнитно-резона341dнсна341dя томография

Проведение магнитно-резона341dнсной томографии (МРТa567) или30c4 компьютерной томографии (КТ)7e09 го792dловы пf75dоказано всем05e9 паc4d4циентам, у котc71eор4aaeых на341d основании кл2661инической картины имеет3c0eся пf75dодоc768зрение на341d ТИАa548.

Методоc768м в0096ыбора нad05ейровизf15fуализf15fации приae62 пf75dодоc768зрении на341d ТИАa548 явл7da4яется МРТa567 с испf75dользованием диффc142узио97c6нно-взвешенных изf15fображеaa74ний (ДВИ режиd7daм), ко8779торая обеспечивает на341dибb6a5олее точную раннюю о9556ценку ишемически8026х пf75dовреждений гb21aоловного мо29a0зга.

Еслd42aи МРТa567 протc71eиво6adbпf75dоказана341d (на341dличие у пациc77eентов к24eeардиостимуляторов, металлически8026х скобок на341d анad05евризf15fме, металлически8026х кc7e7лапанов с65edердца) или30c4 нad05едоc768ступна341d, прово6adbдится рентгеновская КТ.d553 Данный метод пf75dозво6adbляет прово6adbдить д83c7ифференциальную ди1f3eагностику со спf75dонтанными и травматическими внутричерепными крово6adbизf15fлияниями.

Срочные ультразdcc4вуковые исследоc768вания сосудоc768в го792dловы и шеи

Обязательным компf75dонad05ентом диагнaa61остики боe208льного ТИАa548 явл7da4яется нad05еинвазивна341dя ультразdcc4вуковая визf15fуализf15fация сосудоc768в шеи и жеaa74лательно внутричерепных сосудоc768в. Этотc71e метод д4546ает во6adbзможность выявить стен05ffо-окклюзирующее пf75dоражеaa74ние каротc71eидных сосудоc768в и определить нad05еобходимость выпf75dолнad05ения хирургическо во6adbсстановления мaedeозгово6adbго кро2df3во6adbтока.

Дуплексное сканирование (ДС6255)45e8 магистральных (экстракраниальных) аe59dртерий го792dловы (МАГ) приae62меняется дляfbf2 диагнaa61остики стеc412нозов, пf75dотенциально эмбол937eогенных атеросклеротc71eически8026х бляшек в МАГ,c650 на341dрушения целостности сос07cbудистой стенки с форми1f76рованием внутристеночной (интрамуральной) г7b9bематомы и на341dличия ана341dтомически8026х аномалий. По резул488cьтатам ДС6255 доc768пf75dолнительно пf75dолучают информацию о крово6adbтоке, гемодина341dмически8026х на341dрушениях и степени и8026х выражеaa74нности.

Транскраниальна341dя доc768пплерография (ТКДГ) церебральных аe59dртерий с микроэмболодетекцией пf75dозво6adbляет оценить состоянad05е иc1baнтракраниальных аe59dртерий и обна341dружить циркуляцию в ни8026х эмболов.

Магнитно-резона341dнсна341dя ангиография (МРА) или30c4 КТ-ангиография пf75dоказаны в случаях, когда981c ДС6255 нad05е д4546ает на341dдежного результата. Как п1c7cравило, это имеет3c0e местd314о приae62 разdcc4витии ише7070мии в вертебрально-базилярной сbdbbистеме.

Допf75dолнительные и70ddнструментальные мae6cетоды (на341dп-равлены на341d уточнad05ение факторов рисffd4кdef0а ТИАa548):

ЭхоКГ пf75dоказана341d приae62 пf75dодоc768зрении на341d карди7c29оэмболический механизf15fм ТИАa548 в тех23bd случаях, когда981c данн96c8ые ана341dмнad05еза и/или30c4 объек25e7тивного осмотc71eра указывают на341d во6adbзможность карди7c29ологической пато4e6cлогии, когда981c во6adbзраст паc4d4циента превышает 45 лет3fe9, а так502cжеaa74 когда981c результаты исследоc768вания сосудоc768в шеи, гb21aоловного мо29a0зга и исследоc768вания пf75dоказателей кро9911ви нad05е выявили30c4 приae62чину ТИАa548. Трансэзофагальна341dя ЭхоКГ бb6a5олее информативна341d, чем998d трансторакальна341dя, в определении патологии межпрaca0едсердной пере8807городки (септальна341dя анad05евризf15fма, отc71eкрытое овальное окноdb40 и др.), предсbd01ердных тромбов и заб7e54олеваний кc7e7лапанов.

Каротc71eидна341dя ангиография явл7da4яется станd074дартной процедурой диагнaa61остики пе7645ред выпf75dолнad05ением каротc71eидной энда3599ртерэктомии. Она341d так502cжеaa74 пf75dоказана341d паc4d4циентам с ТИАa548 в том с207fлучае, если ДС6255 и МРТa567 (КТ-ангиография) дают66f1 протc71eиво6adbречивые результаты или30c4 если и8026х про0099ведение нad05ево6adbзможно.

ЭЭГ пf75dоказана341d паc4d4циентам, у котc71eор4aaeых есть нad05еобходимость провести д83c7ифференциальную ди1f3eагностику ТИАa548 и э0f28пилептического приae62ступа.

Холтеровское суточное мо97c6ниторирование Э6d0dКГ пf75dо пf75dоказаниям.

Суточное мо97c6ниторирование АД83fd пf75dо пf75dоказаниям.

Осмотc71eр глазного дна341d, периметрия пf75dо пf75dоказаниям.

Формирование диагноза

В клини265dческом диагнозе ТИАa548 отc71eра802fжается сосудистая система или30c4 бассейн, в кc633отc71eором произf15fошла преходящая ишем7a57ия мо29a0зга (синдbebfром с9007о97c6нной арe50aтерии или30c4 синдbebfром вертебральнобазилярной а0f0bртериальной систе901eмы), а так502cжеaa74 ф6d39о97c6новый пр40c5оцесс, приae62ведший к острому сосудистому осложнad05ению в виде ТИАa548, ана341dлогично тому, к216eак это формулируется приae62 инсу3d6dльте. Два видаc319 ТИАa548 имеют с1ab7обственные коды в междуна341dродной классификации болезнad05ей – преходящая слепf75dота (amae400urosis fugax), на341dступающая вс6bf9ледствие эмболии глазной арe50aтерии и транзиторна341dя глобальна341dя амнad05езия, разdcc4ac5fвивающаяся приae62 двусторо97c6ннad05ей ише7070мии медиb001обазальных отc71eделов височных доc768лей.

ЛЕЧЕНИЕ

Согласно междуна341dродным рек5fbcомендациям пf75dо ведению пациc77eентов с ишемическим инсу3d6dльтом и транзиторными ишем3970ическими атак502cами приae62 пf75dодоc768зрении на341d ТИАa548 пациe427енты доc768лжны быть3fe0 нad05езамедительно госпитализf15fированы в отc71eд0180еление дляfbf2 леч3f20ения ос268eтрых на341dрушений мaedeозгово6adbго крово6adbобращения (рис.ee43 3). Т9423акой пf75dодход обусловлен вd8d9ысоким рисffd4ком разdcc4в90cfития у ни8026х инсу3d6dльта в ближайшие часы3837, а так502cжеaa74 нad05еобходимостью пр5e04оведения дифферециальной диагнaa61остики с другими заб078cолеваниями и состояниями, на341dпf75dомина341dющими ТИАa548.

Лечение и вторична341dя пр312dофилактика инсу3d6dльта у пациc77eентов с ТИАa548 нad05еразdcc4делимы и на341dчина341dются с моменbee9та установления диагноза.

Немедикаментозное лечение

Хирургическое лечение:

  • явл7da4яется ведущим на341dправлением леч3f20ения пациc77eентов, перенad05есши8026х ТИАa548, а так502cжеaa74 профилактикой инсу3d6dльта приae62 на341dличии гемодинмически зна341dчимого стеноза (≥70%) или30c4 острой оккл6b6cюзии МАГ;
  • ангиохирургическое во6adbсстановление кро2df3во6adbтока ре2f84комендуется прово6adbдить в теч08fbение 24 часов пf75dосле ТИАa548;
  • приae62 на341dличии индивидуальных протc71eиво6adbпf75dоказаний к проведению операции в остром периоде реfd22шение о хирургическом вмеc726шательстве приae62нимается в планово6adbм пf75dорядке на341d протc71eяжеaa74нии ближайши8026х 6 меf7a0сяцев;
  • чаще82d6 прово6adbдится каротc71eидна341dя тромбэндартерэктомия. Ст3289ентирование сосудоc768в осуществляется в особых случаях (сложf82eный пр9c86ямой доc768ступ к сосуду, высок8274ий рисffd4к периоперацио97c6нных осложнad05ений, реcb80стеноз пf75dосле каротc71eидной э4f76ндартерэктомии и др.);
  • доc768 и пf75dосле оперативного леч3f20ения прово6adbдится антиагрегантна341dя терапия.

Медикаментозное лечение

Экстренна341dя патогенad05етическая терапия ТИАa548 на341d госпитальном этапе4506 в условиях нad05ейросо19b4судистого3cdc отc71eделения доc768лжна341d прово6adbдиться в объеме тера9c56пии ИИ,467f осоe6b7бенно в пер98e3вые сутки зe0ccаболевания, когда981c в болbc1aьшинстве с207fлучаев и кли924eническая, и инструментальна341dя (КТ,216f МРТa567) диагностика еще4234 нad05е дают66f1 у293dбедительных доc768казательств в пf75dользу того3cdc или30c4 иного0c76 варианта.

Как и приae62 ИИ,467f терапевтические мероприae62ятия сост4adcоят изf15f базисной и специфической тера9c56пии.

Базисна341dя терапия (вклю2a99чает ко97c6нтроль на341dд оb45cсновными функциями организf15fма и пf75dоддержание гомеостаза):

  • коррекция АД83fdжеaa74лательно пf75dоддерживать уровень л8a6aегкой а0f0bртериальной гипертензии 16073fc–180/90–100 мм рт.ст., нad05е доc768пускать зна341dчительного снижеaa74ния АД83fd, осоe6b7бенно у пациc77eентов с дву05afсторо97c6нним стенозом со97c6нных аe59dртерий;
  • ко97c6нтроль уровнcf09я глюкозы кро9911ви, приae62 гипергликемии выше 11 м4a4cмоль/лко602dнсультация эндоc768кринолога в отc71eно1c48шении инсулинотера9c56пии, приae62 гипf75dогликемии нижеaa74 3,3 м4a4cмоль/л – введение раство6adbра глюкозы;
  • ко97c6нтроль во6adbдно-электролитного баланса во6adb изf15fбежание пf75dовышения ге8340матокрита и снижеaa74ния реологически8026х сво6adbйств кро9911ви;
  • электрокарди7c29ография – приae62 выявлении аритмии – суточный мо97c6ниторинг и ко602dнсультация карди7c29олога.

При9207 нad05еобходимости снижеaa74ния АД83fd приae62 выражеaa74нной а0f0bртериальной гипертензии (>220/120 мм.d29b рт.ст.) предпf75dочтение отc71eд4546ается следующим прa7aaепаратам:

  • карди7c29оселективный β-адреноблокатор ультракоротc71eкого д7817ействия эсмолол вво6adbдится в/в9d28 в доc768зе 500 мкгc666/кгc666 в теч08fbение 1 мин (на341dгрузочна341dя доc768за), затем 50 мкгc666/кгc666 в мин991bуту в теч08fbение пf75dоследующи8026х 4 мин; пf75dоддерживающая доc768за – 25 мкгc666/кгc666 в мин991bуту (или30c4 менad05ее);
  • блокатор α1-адренорецепторов урапи20eaдил на341dзна341dчают в доc768зе 12,5–25 мгa69c (1 ампула содержит 5 мл4ab7 0,5%-ного раство6adbра, т.е. 25 мadc9г). Это количество6adb прa7aaепарата вво6adbдят в/в9d28 мda54едленно в теч08fbение 5 мин. Препарат на341dчина341dет действо6adbвать ч7147ерез 3c859–5 мин. Продоc768лжительность д7817ействия – 4–6 ч. При9207 нad05едоc768статочном эфfcc6фекте введение той жеaa74 доc768зы пf75dовторяют (с интервалом нad05е менad05ее 15 мин). Эффективна341dя доc768за можеaa74т ваaa14рьироваться отc71e 25 доc768 100 мгa69c. Еслd42aи гипf75dотензивный эфa55dфект окa1f1азывается нad05едоc768статочно стойким, на341dзна341dчают медленную капельную инфfef6узию прa7aaепарата;
  • ИАПФ каптоприae62л (приae62меняется сублff45ингвально в доc768зе 25 мгa69c), эна341dлаприae62л перd56fорально в на341dчальной доc768зе 5 мгa69c, эна341dлаприae62лат (вво6adbдится внутрь внуc701тривенно мda54едленно или30c4 кап3cc7ельно в теч08fbение 5 мин в доc768зе 1,246065 мгa69c каждыe157е 6 ч).
  • в случаях, резисd244тентных к указанной тера9c56пии, во6adbзможно испf75dользование внуc701тривенной инфузии периферического вазо28a8дилататора нитроп-руссида на341dтрия (на341dчина341dют вво6adbдить со скоро10dfстью 0,5 мгa69c на341d 1 кгc666 массcb26ы тела в мин991bуту пf75dод пf75dостоянным кd254о97c6нтролем АД83fd).

Специфическая антиcc8bтромботc71eическая терапия

Антитромботc71eическая терапия пациc77eентов с ТИАa548 на341dчина341dется нad05еза0492медлительно, выпf75dолняя к216eак лечеб7ce5ную, так502c и пe776рофилактическую фу22d0нкции, учитывая высок8274ий рисffd4к инсу3d6dльта в пер98e3вые дни отc71e разdcc4в90cfития ТИАa548. Выбоf660р прa7aaепарата опред0c8eеляется вари0699антом ТИАa548к7863ардиоэмболическим и нad05ек7863ардиоэмболическим.

При9207 нad05екарди7c29оэмболическом в689cарианте разdcc4в90cfития ТИАa548 на341dзна341dчается один и8026х тр767eомбоцитарных антиагрегантов:

  • ацетилсали0b1cциловая кислотc71eа (Кард868dиомагнил, Тромбо-асс, Кард868dио АСК, Аспирин карди7c29о и др.) в доc768зе 325 мгa69cf578ут в теч08fbение 48 часов с переходоc768м на341d 50–100 мгa69cf578ут (изf15f расчета 1 мгa69c на341d кгc666 веса паc4d4циента);
  • клопидоc768грел (Плавикс, Эгитрc951омб) 75 мгa69c;
  • дипиридамол (75 мгa69c 3 разdcc4а в день);
  • малые доc768зы (25 мгa69c) аспирина341d+200 мгa69c дипир2d1cидамола мda54едленного высво6adbбождения в капсулах 2 разdcc4а в сутки (Агренокс).

При9207 карди7c29оэмболическом механизf15fме разdcc4в90cfития ТИАa548 (чаще82d6 все8807го в резулaadcьтате ФП) терапией в0096ыбора яa5feвляются пероральe799ные антикоагулянты:

  • варфарин приae62меняется с обязательным кd254о97c6нтролем М66d9НО с пf75dоддержанием е8807го на341d уровнad05е 2–34fc2. Начальна341dя доc768за варфарина341d – 2,5 мгa69c, приae62 нad05еобходимости доc768зу на341dращивают доc768 доc768стижеaa74ния целево6adbго уровнcf09я М66d9НО2–34fc2. Коb8dfнтроль М66d9НО и на341dращивание доc768зы на341d 1,246065 мгa69c осуществляется 1 разdcc4 в нad05еделю. После титрования доc768зы ко97c6нтроль М66d9НО уряжа45c1ется доc768 1 разdcc4а в месяц. Вар8026фарин приae62меняется дляfbf2 п9c8cрофилактики пf75dовторного ТИАa548 или30c4 инсу3d6dльта приae62 разdcc4личных кардиальных источниках тро4c2eмбов, к216eак клапанных (осоe6b7бенно приae62 искусc991ственных клапана341dх с65edердца), так502c и нad05еклапанных;
  • так502c на341dзываемые новые оральe799ные антикоаглянты ре2f84комендуется приae62менять только приae62 нad05еклапанной ФП: дабигатран пf75dо 150 или30c4 110 мгa69c (ли0b1cцам стар2238ше 80 лет3fe9) 2 разdcc4а в сутf973ки, ривароксабан пf75dо 20 или30c4 15 мгa69c(приae62 среднad05етяжеaa74лых на341dрушениях фу22d0нкции пf75dочек) 1 разdcc4 в сутf973ки, апикfa3bсабан пf75dо 5 или30c4 2,5 мгa69c (ли0b1cцам стар2238ше 80 лет3fe9 приae62 массе тела <60 кгc666 или30c4 креатининad05е сыво6adbротc71eки ≥133 мкМоль>

При9207 на341dличии протc71eиво6adbпf75dоказаний к пероральным антикf36eоагулянтам на341dзна341dчается АСК в доc768зе 325 мгa69cf578ут в теч08fbение 48 часов с переходоc768м на341d 50–100 мгa69cf578ут.

Оценка эффекf87dтивности леч3f20ения

У паc4d4циента, перенad05есше8807го ТИАa548, критериями эффекf87dтивности леч3f20ения яa5feвляются:

  • пf75dолный рег40a4ресс нad05еврологического дефицита;
  • стабилизf15fация жизf15fнad05енно вea1dажных функц9becий и гомеостаза;
  • нормализf15fация ла7f9aбораторных пf75dоказателей;
  • доc768стижеaa74ние целевых зна341dчений АД83fd;
  • во6adbсстановление кро2df3во6adbтока, пf75dодтвержденное резул488cьтатами ангиографически8026х исследоc768ваний и ультразdcc4вуковыми методb5f4ами.

Осложнad05ения и пf75dобочные эфa55dфекты леч3f20ения

Наибb6a5олее ч37abастым осложнad05ением антитромботc71eической тера9c56пии явл7da4яется крово6adbтеч08fbение. При9207 на341dзна341dчении даной тера9c56пии нad05еобходимо выяснить на341dличие пf75dотенциальных источников крово6adbтечений у боe208льного.

К факторам рисffd4кdef0а во6adbзникновения крово6adbтечений отc71eносeb26ятся:

  • состf590ояние свертывающей сиd45cстемы кро9911ви;
  • во6adbзраст стар2238ше 65 лет3fe9;
  • артериальна341dя гипертензия;
  • на341dрушение фу22d0нкции пf75dочек и печени;
  • крово6adbтеч08fbение в ана341dмнad05езе;
  • язвенна341dя болезнь в ана341dмнad05езе;
  • упf75dотребление аb28dлкоголя или30c4 на341dркотc71eиков;
  • сопутствующая терапия (НПВС83a0, кортикостероидами);
  • комбинированна341dя антиcc8bтромботc71eическая терапия.

Но дажеaa74 приae62 опbb34асности крово6adbтечения в болbc1aьшинстве с207fлучаев рисffd4к разdcc4ития и08c4нфаркта мо29a0зга или30c4 миокарда пf75dосле перенad05есенной ТИАa548 выше, чем998d рисffd4к крово6adbтечений.

Ошибки и нad05еобоснованные на341dзна341dчения

Грубыми ошибками яa5feвляются:

  • отc71eказ отc71e госпитализf15fации пациc77eентов с ТИАa548;
  • на341dзна341dчение антитромботc71eической тера9c56пии на341d доc768госпитальном этапе4506;
  • введение диу47f3ретиков на341d доc768госпитальном этапе4506;
  • отc71eсутствие м38cbо97c6ниторинга жизf15fнad05енно вea1dажных функц9becий и ограниченные во6adbзможности оказания а714eдекватной пf75dомощи паc4d4циентам с ТИАa548;
  • стремл4ab7ение к снижеaa74нию артериального давлefccения приae62 умеренной а0f0bртериальной гипертензии.

ПРОГНОЗ

При9207 сво6adbевременной экс3883тренной госпитализf15fации боe208льного с ТИАa548 и а714eдекватной нad05еотc71eложной тера9c56пии си3d03мптомы ТИАa548 претерпевают обратf53cное разdcc4витие.

Более чем998d у пf75dоловины пациc77eентов, перенad05есши8026х ТИАa548, сохраняется угроза разdcc4в90cfития с66c2ердечно-сосудистых осложнad05ений, так502cи8026х к216eак инсу3d6dльт, инe872фаркт миокарда, сосудистая смерть.

Риск разdcc4в90cfития инсу3d6dльта в теч08fbение 3 меf7a0сяцев пf75dосле ТИАa548 соствляет отc71e 10 доc768 20%.2053 У пf75dоловины и8026х ни8026х инe872фаркт мо29a0зга формируется в пер98e3вые 2 дня пf75dосле преходящей нad05еврологической симптоматики.

Для прогн7c4dозирования рисffd4кdef0а разdcc4в90cfития инсу3d6dльта пf75dосле перенad05есенной ТИАa548 разdcc4работc71eана341d шкала A84e1ВCД2 (табл. 1, 2).

Поde87чти 60% изf15f перенad05есши8026х ТИАa548 больных умира792dют в теч08fbение 5 лет3fe9 отc71e други8026х с66c2ердечно-сосудистых заб7e54олеваний.

После ТИАa548 ре2f84комендуется пf75dостоянна341dя терапия с целью п9c8cрофилактики инсу3d6dльта и други8026х с66c2ердечно-сосудистых заб7e54олеваний.

Ведение пациc77eентов, перенad05есши8026х ТИАa548 на341d амбулаторном этапе4506 леч3f20ения

Профилактика пf75dовторных ТИАa548 и инсу3d6dльта

Антитромботc71eическая терапия продоc768лжается практ435eически пf75dожизf15fнad05енно, осоe6b7бенно дляfbf2 пациc77eентов, имеющи8026х высок8274ий рисffd4к разdcc4в90cfития инсу3d6dльта пf75dо шкале A84e1ВCД2 .

Пациентам с а0f0bртериальной гип20eaертензией с целью п9c8cрофилактики пf75dовторых ТИАa548 и инсу3d6dльта пf75dоказана341d пf75dостоянна341dя атигипертензивна341dя терапия. Целево6adbй уровень АД83fd опред0c8eеляется индивидуально, но о97c6н нad05е доc768лжеaa74н быть3fe0 нижеaa74 130/80 мм.d29b рт.ст. приae62 хирур6d53гически нad05еустранad05енном односторо97c6ннad05ем сd8b3тенозе с9007о97c6нной арe50aтерии бb6a5олее 70% диаметра со9409суда и нижеaa74 150 мм.d29b рт.ст. – приae62 гемодина341dмически зна341dчимом сd8b3тенозе со97c6нных аe59dртерий с двух сторо97c6н. Выбоf660р антигипертензивного прa7aaепарата опред0c8eеляется на341dличием сопутствующи8026х и фо97c6новых заб7e54олеваний.

При9207 атеротc71eромботc71eически8026х пр40c5оцессах, осоe6b7бенно приae62 на341dличии рыхлых эмбол937eогенных бляшек в со97c6нных артериях, а так502cжеaa74 на341d фонad05е дслип39d0идемии пf75dоказано на341dзна341dчение статинов.

Модификация образdcc4а жизf15fни (отc71eказ отc71e вредных приae62вычек, соблюb61aдение диеты, рациона341dльна341dя двигательна341dя активность).

Для активации пр40c5оцессов во6adbсстановления ишемизf15fированных нad05ейро97c6нов, пf75dоддержания эндоc768генных защитных механизf15fмов нad05ервной ткани, стимf223уляции нad05ейропластичности мо29a0зга целесообразdcc4но на341dзна341dчение препаратов нad05ейротc71eрофического ряда. Одним изf15f доc768казанных препаратов это59b6й группы явл7da4яется Церебролизf15fин, содержащий в сво6adbём составе фрагменты нad05ейротc71eрофически8026х факт163eоров, биологически а2598ктивные пептиды и аминокислотc71eы. В исследоc768вании ECOMPbfa8ASS с пf75dомощью сов5b58ременных методик нad05ейровизf15fуализf15fации (трактография/фМРТa567п) продемо97c6нстрировано раннad05ее и бb6a5олее пf75dолное р1d7eаскрытие пf75dотенциала нad05ейропластичности в группе комбинированной тера9c56пии (Церебролизf15fин+реабили30c4тацио97c6нные мероприae62ятия). В нad05ескольки8026х отc71eечественных рандоc768мизf15fированных исследоc768ваниях (Гусев Е.И.,5fa1 Чуканова Е.И.) б7bbbыло пf75dоказано, что9937 доc768бавление Церебролизf15fина341d к ст74c3андартному лечению пациc77eентов с ХИМ (10 мл4ab7 в/в9d28 в теч08fbение 10 днad05ей каждыe157е пf75dолгода) или30c4 перенad05есши8026х инсу3d6dльт (20 мл4ab7 в/в9d28 в теч08fbение 10 днad05ей с пf75dовторным курсом ч7147ерез пf75dолгода) снижает количество6adb вновь во6adbзникши8026х/пf75dовторных инсу3d6dльтов и ТИАa548.

Профилактика ко9df0гнитивных расстcbc9ройств пf75dосле перенad05есенных ТИАa548

Когнитивные на341dрушения (КН) выяa5feвляются пf75dочти у 40% пациc77eентов, перенad05есши8026х ТИАa548 или30c4 «малые инсу3d6dльты». Ча1608ще КН выяa5feвляются у ли0b1cц пf75dожилого и старческого во6adbзраста, у котc71eор4aaeых сосудистый пр40c5оцесс можеaa74т стимулировать прc465огрессирование субклинически протc71eекающей нad05ейродегенad05ерации.

В на341dстоящее время с пf75dозиций доc768казательной медицины пf75dоказана341d роль регулярной физf15fической на341dгрузки на341d про4254филактику КН у пациc77eентов, перенad05есши8026х инсу3d6dльт или30c4 ТИАa548.

Имеет зна341dчение про0099ведение когн0e8fитивного тренинга, разdcc4нопланово6adbй сен4321сорной стимf223уляции, сохранad05ение соa0d0циальных ко97c6нтак502cтов.

Целесообразdcc4ным так502cжеaa74 явл7da4яется пf75dодключение медикаментозной пf75dоддержки ко9df0гнитивных функц9becий прa7aaепаратами нad05ейрометаболического ряда. Желательно, обл25c5адающими доc768пf75dолнительными сво6adbйствами, на341dправленными на341d патогенad05етические механизf15fмы цереброваскулярных заб7e54олеваний и уменьшение патологического во6adbзд7817ействия фо97c6новых заб7e54олеваний. С эти8026х пf75dозиций хорb747ошо зарекомендоc768вали себя так502cиеd7cb лекарственные средства, к216eак депротc71eеинизf15fированный гемодериват (Акт29f5овегин) и цитиколин (Цераксо97c6н®). Оба прa7aaепарата об06baеспечивают умеренное, но стаб3e18ильное улучшение памяти и пf75dоведения пациc77eентов с КН.

В исследоc768вании ARTEMIDA пf75dоказано доc768стоверное улучшение ко9df0гнитивных функц9becий у пациc77eентов с ишемическим инсу3d6dльтом, приae62нимавши8026х на341d протc71eяжеaa74нии 6 меf7a0сяцев Акто456dвегин в доc768зе 2a1d8000 мгa69c в/в9d28 кап3cc7ельно 3 нad05едели с пf75dоследующим пероральным приae62емом 1200 мгa69cf578ут в теч08fbение 21 нad05едели. Стойкий терапевтический эфa55dфект сохранялся еще4234 на341d протc71eяжеaa74нии 6 меf7a0сяцев пf75dосле отc71eмены тера9c56пии.

В многочис1d93ленных клинически8026х испытаниях доc768казана341d пf75dоложительна341dя роль цитиколина341d дляfbf2 пациc77eентов в остром периоде инсу3d6dльта и на341d этапе4506 реабили30c4тации. В исследоc768вании IDEALE отc71eмечена341d эфa55dфективность и безопасность перd56fорального приae62ема цитиколина341d (1 г/сут) у ли0b1cц пf75dожилого во6adbзраста с умеренными сосудистыми КН.

Список литературы

1. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO. 2008.

2. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D., Fang M.C., Fisher M., Furie K.L., Heck D.V., Johnston S.C., Kasner S.E., Kittner S.J., Mitchell P.H., Rich M.W., Richardson D., Schwamm L.H., Wilson J.A. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45(7):2160–236.

3. Anderson D., Larson D., Bluhm J., Charipar R., Fiscus L., Hanson M., Larson J., Rabinstein A., Wallace G., Zinkel A. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke. Updated July. 2012.

4. Easton J.D., Saver J.L., Albers G.W., Alberts M.J., Chaturvedi S., Feldmann E., Hatsukami T.S., Higashida R.T., Johnston S.C., Kidwell C.S., Lutsep H.L., Miller E., Sacco R.L. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke. 2009;40:2276–93.

5. Kernan W.N., Viscoli C.M., Furie K.L., Young L.H., Inzucchi S.E., Gorman M., Guarino P.D., Lovejoy A.M., Peduzzi P.N., Conwit R., Brass L.M., Schwartz G.G., Adams H.P. Jr, Berger L., Carolei A., Clark W., Coull B., Ford G.A., Kleindorfer D., O’Leary J.R., Parsons M.W., Ringleb P., Sen S., Spence J.D., Tanne D., Wang D., Winder T.R. for the IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Strokeor Transient Ischemic Attack. The New England Journal of Medicine.2016;374(14):1321–31.

6. Zhang Q., Wang C., Zheng M., Li Y., Li J., Zhang L., Shang X., Yan C. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc Dis. 2015;39(1):13–22.

7. Kakkos S.K., Ellul J., Ntouvas I., Papadoulas S.I. Dual antiplatelet therapy for acute minor ischemic stroke or transient ischemic attack. Ann Transl Med. 2015;3(13):176.

8. Wintermark M., Sanelli P.C., Albers G.W., Bello J., Derdeyn C., Hetts S.W., Johnson M.H., Kidwell C., Lev M.H., Liebeskind D.S., Rowley H., Schaefer P.W., Sunshine J.L., Zaharchuk G., Meltzer C.C. Imaging recommendations for acute stroke and transient ischemic attack patients: A joint statement by the American Society of Neuroradiology, the American College of Radiology, and the Society of NeuroInterventional Surgery. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(11):117–27.

9. McArthur K.S., Quinn T.J., Dawson J., Walters M.R. Diagnosis and management of transient ischaemic attack and ischaemic stroke in the acute phase. BMJ. 2011 Mar 31; PubMed PMID: 21454457.

10. Johnston S.C., Albers G.W., Gorelick P.B., Cumbler E., Klingman J., Ross M.A., Briggs M., Carlton J., Sloan E.P., Vaince U. National Stroke Association recommendations for systems of care for transient ischemic attack. Ann Neurol. 2011 May;69(5):872–7.

11. Транзиторные ишемические атаки /ред Ш.Учияма

12. Guekht A., Skoog I., Edmundson S., Zakharov V., Korczyn A.D. ARTEMIDA Trial (A Randomized Trial of Efficacy, 12 Months International Double-Blind Actovegin): A Randomized Controlled Trial to Assess the Efficacy of Actovegin in Poststroke Cognitive Impairment. Stroke. 2017;48:1262–70.

13. Cotroneo A.M., Castagna A., Putignano S., Lacava R., Fantò F., Monteleone F., Rocca F., Malara A., Gareri P. Effectiveness and safety of citicoline in mild vascular cognitive impairment: the IDEALE study. Clin Interv Aging 2013;(8):131–37.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь