Транзиторная ишемическая атака

Транзиторная (церебральная) ишемическая атака (ТИА) – преходящий эпизод неврологической дисфункции, обусловленный региональной ишемией тканей головного мозга или сетчатки, проявляющийся очаговой неврологической симптоматикой обычно на протяжении менее чем 1 ч и не приводящий к развитию инфаркта ишемизированного участка.
КОД МКБ-10: Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы (G45). G45.0. Синдром вертебробазилярной артериальной системы. G45.1. Синдром сонной артерии (полушарный). G45.2. Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий. G45.3. Преходящая слепота. G45.4. Транзиторная глобальная амнезия. G45.8. Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы. G45.9. Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Многочисленные когортные исследования в разных странах демонстрировали неоднозначную заболеваемость ТИА, которая варьировалась от 0,37 до 1,1 на 1000 человек в год. Подобно инсультам, риск ТИА значительно увеличивается с возрастом. В одном из британских исследований заболеваемость ТИА среди лиц старше 85 лет достигла 6,41 на 1000. По данным Cardiovascular Health Study (1993), распространенность ТИА составляла 2,7% среди мужчин 65–69 лет и 1,6% среди женщин того же возраста, а у лиц 75–79 лет она увеличивалась до 3,6% и 4,1% у мужчин и женщин соответственно. При этом у лиц, перенесших инсульт, ТИА в анамнезе отмечаются в довольно значительном числе случаев – от 7 до 40%. Полагают, что столь большой разброс объясняется рядом факторов, в том числе различными критериями диагностики ТИА в разных исследованиях. Многие ТИА остаются недиагностированными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К развитию ТИА как к одному из вариантов острого нарушения мозгового кровообращения могут привести различные факторы риска.

Ведущим фактором риска является атеросклероз магистральных артерий головы с формированием гемодинамически значимых стенозов и эмбологенных бляшек. Почти в 90% наблюдений развитие ТИА обусловлено атеротромбозом сонных артерий, чаще в месте их бифуркации на наружную и внутреннюю.

Вторым по распространенности фактором является наличие тромбов в полостях сердца и на его клапанах при фибрилляции предсердий (ФП), дилатационной кардиомиопатии, инфаркте миокарда, искусственных клапанах сердца, бактериальном и небактериальном эндокардите.

Значительно реже ТИА развиваются в результате:

• коагулопатии;
• ангиопатии, обусловленной артериальной гипертензией, сахарным диабетом или иными причинами;
• аномалии развития (перегиб, удвоение, гипо- или аплазия) сонной или позвоночной артерий, коарктации аорты;
• экстравазальной компрессии позвоночных артерий патологически измененными шейными позвонками;
• диссекции сонной или позвоночной артерий.

Основным механизмом развития ТИА является попадание микроэмболов из магистральных артерий головы или сердца в мелкие сосуды головы. Это сопровождается острым, но обратимым (без формирования инфаркта) критическим снижением кровоснабжения участка головного мозга в определенном артериальном бассейне. Ключевым моментом патогенеза ТИА является именно обратимая локальная ишемия мозга, развивающаяся при снижении церебральной перфузии ниже 18–22 мл на 100 г/мин. (при норме в 50–60 мл на 100 г/мин), что является функциональным порогом ишемии.

Преходящее падение кровотока в зоне, дистальнее места окклюзии артерии, приводит к появлению очаговой симптоматики. При восстановлении кровотока в результате механизмов ауторегуляции, открытия коллатералей наблюдается регресс фокальных симптомов и завершение сосудистого эпизода. В случае дальнейшего падения перфузии ниже порога обратимых изменений (8–10 мл на 100 г/мин) формируется инфаркт мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепризнанной классификации ТИА не существует.

В клинической практике нередко пользуются классификацией, соответствующей классификации ишемического инсульта (классификация TOAST), согласно которой выделяются следующие варианты ТИА:

• атеротромботическая – вследствие атеросклероза крупных артерий, приводящего к их стенозу или окклюзии. При фрагментации атеросклеротической бляшки или тромба развивается артерио-артериальная эмболия, также включаемая в данный вариант инсульта;
• кардиоэмболическая – наиболее частыми причинами являются мерцание предсердий, клапанный порок сердца, инфаркт миокарда, особенно давностью до 3 мес;
• лакунарная — вследствие окклюзии артерий малого калибра, поражение которых связано с артериальной гипертензией или сахарным диабетом;
• ТИА, связанная с другими более редкими причинами – неатеросклеротическими васкулопатиями, гиперкоагуляцией, гематологическими заболеваниями, гемодинамическим механизмом развития фокальной ишемии мозга, расслоением стенки артерий;
• ТИА неизвестного происхождения, к которому относят инсульты с неустановленной причиной или с наличием двух и более возможных причин, когда невозможно поставить окончательный диагноз.

ДИАГНОЗ

Основными задачами диагностики ТИА являются:

• исключение инфаркта мозга в первые часы от развития ТИА;
• исключение иных заболеваний, имеющих сходную с ТИА клиническую картину;
• определение этиологии ТИА с целью своевременного начала целенаправленной профилактики инфаркта мозга.

Диагностический алгоритм при ТИА такой же, как и при ишемическом инсульте.

Учитывая высокий риск развития ишемического инсульта у больного с ТИА, обследование и лечение должны быть проведены незамедлительно в условиях стационара.

Клинические признаки и симптомы

ТИА – цереброваскулярное заболевание с преходящими неврологическими симптомами. Симптомы при ТИА в большинстве своем такие же, как и у пациентов с ишемическим ин...