Трехлетние траектории снижения расчетной СКФ перед началом диализа по данным городского регистра пациентов с ХБП

Немного работ описывают траектории снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) перед стартом диализа. Траектории снижения СКФ могут влиять на условия старта диализа и на отдаленный прогноз.
Материал и методы. Среди 1029 неотобранных пациентов, начавших диализ в Санкт-Петербурге в 2012–2014 гг., 481 (46,7%) длительно наблюдался в городском нефроцентре, состоя в городском регистре пациентов с ХБП. Возраст составил 63±12 лет, женщин было 47,4%, пациентов с сахарным диабетом – 21,8%. Медиана числа визитов с оценкой расчетной (р)СКФ составила 7 (интерквартильный размах – ИР 5÷9); длительность наблюдения за 352 (73,1%) пациентами превышала 36 месяцев, за оставшимися 129 (26,9%) пациентов составила 21 (14÷28) месяц.
Результаты. Исходная рСКФ составила 43±22 мл/мин/1,73 м2; медиана протеинурии – 1,4 г/сут (0,5÷3,1). Средняя скорость снижения рСКФ во всей группе составила – 3,94 мл/мин/1,73 м2 за год (95% доверительный интервал [ДИ] –
-6,48÷-1,87). Мы выявили три типа траектории снижения рСКФ: медленное прогрессирование (-2,58; 95% ДИ – -4,95÷-0,67 мл/мин/1,73 м2 за год) от уровня ХБП-3Б–ХБП-4 – 73% пациентов, быстрое (-7,81; 95% ДИ – -10,32÷-5,71) от ХБП-3 – 22% пациентов, ускоренное – исходное отсутствие прогрессирования (+0,31; 95% ДИ -1,61÷-2,16) с последующим ускорением снижения рСКФ (-21,3, 95% ДИ – -32,4÷-11,7) от ХБП-3–5% пациентов.
Диализ начат при рСКФ 7±3 мл/мин/1,73 м2 в «медленной» группе (32% начали диализ экстренно), 6±4 – в «бы-
строй» (52% – экстренно) и 5±4 мл/мин/1,73 м2 – в группе «ускоренного» прогрессирования (58% – экстренно). Помимо различий в рСКФ на старте диализа пациенты различались по уровню анемии, гиперфосфатемии и артериальной гипертензии; различия между группами по структуре диагнозов не достигли статистической значимости.
Заключение. Прогрессирование ХБП перед диализом идет по различным моделям, что может влиять на условия старта диализа и планирование ведения пациента с ХБП.

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) в большинстве случаев характеризуется прогрессирующим снижением почечной функции, которое, с одной стороны, связано с нарастающей коморбидностью и рисками смерти на додиализном этапе, с другой – ведет к терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии. Клинические рекомендации KDOQI (2002) определили темп снижения СКФ как медленный (≤4 мл/мин/1,73 м2 за год) или быстрый (>4 мл/мин/1,73 м2 за год) [1]; это разделение использовано во многих исследованиях вплоть до самых последних [2], однако остается во многом произвольным. В различных популяциях и при разной методологии набора пациентов в исследования параметры прогрессирования и связанные с ними риски различны. Кроме того, во многих исследованиях темпы снижения СКФ оценивают исходя из предположения о их постоянстве, хотя эти величины вполне могут меняться, а в существенной части случаев практически не отличаться от нуля, в частности, нередко у пожилых пациентов с СКФ<45 мл>

Методы

Санкт-Петербургский регистр пациентов с ХБП в электронной форме ведется с 2003 г. после переноса картотеки пациентов с бумажных носителей, что позволило организовать регулярное наблюдение за динамикой почечной функции и другими клинико-лабораторными параметрами [5]. Выявленные пациенты с ХБП-3А при стабильном течении приглашаются на визиты ежегодно (и чаще при необходимости, ХБП-3Б – не реже 1 раза в 6 месяцев, ХБП-4 – 1 раз в 3–4 месяца и чаще). При дальнейшем снижении функции частота рекомендуемых визитов возрастает до двух и ежемесячных.

Скорость снижения СКФ рассчитывается для пациента по всем имеющимся временным точкам регрессионным методом за весь период наблюдения или за выбранную его часть. Таким образом, динамика СКФ отражает усредненное изменение за избранный период, а не разницу между значениями СКФ в крайних временных точках и не зависит от различий в интервалах времени между визитами. Для оценки динамики СКФ использованы данные наблюдения у пациентов с числом визитов не менее пяти за избранный период времени. При снижении числа визитов до 3–4 оценка динамики СКФ давала для все большей части пациентов неприемлемо высокую ошибку оценки коэффициента регресса (тренда СКФ); при наличии только двух измерений оценка доверительного интервала невозможна, а при единственном визите с необходимым набором данных скорость снижения СКФ остается неизвестной. До 2011 г. использовалась формула MDRD, с 2012 г. СКФ рассчитывалась (и была ретроспективно пересчитана) по CKD-EPI [6]. Все биохимические анализы и анализы крови проводились в одной лаборатории.

Статистический анализ

Данные представлены как среднее и стандартное отклонения для нормального распределения и как медиана и интерквартильный размах для распределения, отличного от нормального. Сравнение долей проводилось при помощи критерия хи-квадрат. В корреляционном анализе при нормальном распределении величин оценивали коэффициент Пирсона, при ином распределении использовали метод ранговой корреляции Спирмана. Значимость регресса оценивали по критерию Фишера и по коэффициентам детерминации. Натуральные коэффициенты регресса приведены с указанием 95% доверительного интервала (95% ДИ). Значимыми считались различия при p<0,05. Статистическая обработка выполнена с использованием пакета прикладных статистических программ «SPSS Statistics 20.0.» («SPSS Inc: An IBM Company», США).

Результаты

Из 1029 пациентов, начавших диализ в 2012–2014 гг., 481 (47%) достаточно продолжительное время до старта диализа наблюдался в нефроцентре: имели не менее пяти визитов (медиана – 10; 8÷17) за срок до трех лет (данные за период наблюдения более трех лет до начала диализа не учитывались).

На рис. (А) представлено распределение пациентов по скоростям снижения рСКФ (в расчете за год) за период до трех лет перед началом диализа. Анализ индивидуальных кривых снижения рСКФ позволил выделить три «сценария» снижения рСКФ в трехлетний преддиализный период. Три четверти пациентов характеризовались относительно низкой исходной рСКФ, соответствовавшей ХБП-4 (3Б) в стартовой точке наблюдения и медленным ее снижением. Пятая часть пациентов характеризовались быстрым снижением от ХБП-3Б (4). У небольшого числа пациентов функция почек на протяжении длительного времени сохранялась практически неизменной на относительно высоком уровне (ХБП-3А), а за год до начала диализа (или меньший период) наблюдалось ускоренное снижение рСКФ. К потенциально перенесенному (но не зафиксированному) эпизоду острого повреждения почек напрямую это изменение динамики почечной функции отнести нельзя, поскольку постепенное, хоть и быстрое, снижение фиксировалось, как правило, не менее чем по пяти точкам. Таким образом, пациенты с ускоренным (резко ускорившимся) снижением функции выделялись по признаку смены темпов прогрессирования. Выбор оптимальной границы между медленн...

45>

А.Ю. Земченков, И.Н. Конакова, А.Б. Сабодаш, А.М. Омельченко, Н.Н. Кулаева, Р.П. Герасимчук, А.Г. Шостка, А.Ш. Румянцев