Трехлетний опыт катетерного лечения больных с острым коронарным синдромом в условиях круглосуточной работы эндоваскулярной службы

В работе обобщен трехлетний опыт лечения острого коронарного синдрома с использованием эндоваскулярных методов. Представлены организационные основы, позволяющие осуществлять круглосуточную работу эндоваскулярной службы, алгоритм обследования и лечения пациентов, поступающих с диагнозом острого коронарного синдрома. За анализируемый период инвазивное вмешательство было осуществлено у 1417 пациентов, при этом 93 выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, а у 1356 ангиопластика сопровождалась имплантацией стента. Среднее время дверь—баллон составило 37,7 мин. Для стентирования использовано 925 стандартных металлических стентов и 584 стента, выделяющих лекарства. У 157 пациентов выполнено аортокоронарное шунтирование. За период пребывания в стационаре тяжелые осложнения возникли у 3% больных, при этом из 15 умерших пациентов 14 поступили в состоянии кардиогенного шока. Повторная коронарография в отдаленном периоде проведена 170 пациентам с рецидивом стенокардии, выявлены рестенозы стентов у 31,2% больных, преимущественно при использовании стандартных металлических стентов.

Ведущим фактором, определяющим прогноз у паци­ентов с острым коронарным синдромом (ОКС), явля­ется быстрое и полноценное восстановление кровотока в коронарной артерии (КА). Оно может быть достигну­то фармакологическими (тромболитическая терапия — ТЛТ), катетерными (ангиопластика или стентирование) или хирургическими методами [1, 2].

Первичная чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) имеет ряд существенных преиму­ществ перед другими методами реперфузии: обеспечива­ет более частое и более полное, чем ТЛТ, восстановление кровотока по окклюзированной КА, позволяет решать проблему остаточного стеноза, резидуальной ишемии и их последствий. ЧТКА может быть выполнена в ситу­ациях, когда ТЛТ противопоказана (инсульт в анамнезе, недавнее кровотечение и др.) [3—5].

Особенно очевидны преимущества первичной ЧТКА в случаях осложненного течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента SТ — ИМпSТ (например, на фоне ост­рой сердечной недостаточности — СН), а также в случаях, когда реперфузионная терапия начинается с существенной задержкой после начала заболевания (позже 3 ч) [6, 7].

Показания к хирургическому лечению больных c ОКС, особенно с подъемом сегмента SТ, ограничены, так как летальность при этом в 2—3 раза выше, чем в период ста­билизации, и достигает даже у больных без шока 6—7%. Частота использования этого метода в остром периоде ИМпSТ составляет 3—5%. Показаниями к экстренно­му аортокоронарному шунтированию (АКШ) в основ­ном служат клинические ситуации с продолжающимися ангинозными приступами, когда чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и ТЛТ невыполнимы или противо­показаны, либо имеется необходимость в более полной реваскуляризации миокарда [8].

Высокая эффективность ЧКВ по сравнению с другими методиками реперфузии доказана в многочисленных ран­домизированных исследованиях, ЧТКА включена как при­оритетный метод ведения пациентов в ведущие руководства по лечению больных с различными формами ОКС. При этом подчеркивается, что первичное ЧКВ должно проводиться круглосуточно — 24 ч 7 дней в неделю — и стать повседнев­ным методом лечения большинства больных с ОКС [9, 10].

Материал и методы

Начиная с января 2006 г. в Краевой клинической боль­нице № 1 им. проф. С.В. Очаповского (Краснодар) в отде­лении рентгенохирургических методов диагностики и лече­ния функционирует круглосуточная служба экстренной помощи больным с ОКС. Штат отделения для реализации режима 24 ч в сутки 7 дней в неделю включает: 5 рентгенохирургов, штатного анестезиолога (осуществляет анестезио­логическое пособие в дневное время, в ночное — дежурный кардиореаниматолог). Плановые и экстренные коронарографии (КГ) выполняются на 2 ангиографических установ­ках (в среднем за сутки проводится 40 ангиографий).

Больница принимает пациентов с ОКС, проживающих в Краснодаре и районах края, преимущественно в возрасте до 75 лет, при соблюдении контрольных сроков, позволяю­щих осуществлять стратегию ранней реперфузии: для ОКС с подъемом сегмента SТ (ОКСпSТ) — до 12 ч от начала раз­вития заболевания (до 24 ч при продолжающейся ишемии, гемодинамической и электрической нестабильности); для ОКС без подъема сегмента SТ (ОКСбпSТ) — до 72 ч. С уче­том возможностей транспортировки в больницу из районов края, находящихся на расстоянии до 120 км, доставлялись пациенты c ОКСпSТ и ОКСбпSТ, при более отдаленном проживании — с ОКСбпSТ.

Алгоритм ведения больных с острой коронарной патоло­гией, принятый в учреждении, следующий:

1. В приемном отделении выполняют электрокардио­графию, эхокардиографию (ЭхоКГ), общий анализ крови и биохимический анализ крови, в который входят маркеры некроза миокарда (креатинфосфокиназа, ее фракция МВ, тропонин Т или I).
2. КГ (среднее время дверь—баллон 37,7 мин).
3. Консилиум в составе кардиолога, рентгенохирурга, кардиохирурга определяет лечебную тактику, осуществляет выбор метода реперфузии.
4. Приоритетным методом лечения больных с ОКС в нашей клинике является ЧТКА со стентированием. При наличии показаний к хирургической реваскуляри...

Порханов В.А., Космачева Е.Д., Круберг Л.К., Позднякова О.А., Федорченко А.Н., Бухтояров А.Ю., Лясковский К.О., Тупикин Р.С., Волколуп О.С., Усачев А.А., Лазебный П.А.