Трехмерная энергетическая допплеровская оценка васкуляризации плацентарного ложа в прогнозировании преэклампсии в первом триместре

Цель исследования. Оценить эффективность прогнозирования преэклампсии (ПЭ) в первом триместре беременности на основе определения плацентарных сосудистых индексов (VI, васкуляризационный индекс; FI, потоковый индекс; VFI, васкуляризационно-потоковый индекс) при трехмерной энергетической допплеровской (3DPD) ангиографии плацентарного ложа.
Материал и методы. В исследовании случай-контроль проведен анализ данных 736 пациенток с одноплодной беременностью, проходивших программу пренатального скрининга в первом триместре беременности. Наряду с клинико-анамнестическими факторами, средним АД, материнскими сывороточными биомаркерами (PlGF, PAPP-A, β-hCG), пульсационным индексом маточных артерий (UtAPI) выполнялась 3DPD-ангиография для оценки васкуляризации плацентарного ложа и рассчитывались сосудистые индексы (VI, FI, VFI).
Результаты. Группа ПЭ включала 102 беременных, из которых 29 – с ранней ПЭ (роды до 34 нед.) и 73 – с поздней ПЭ; группа неосложненного течения беременности составила 570 наблюдений. Индексы васкуляризации плацентарного ложа были ниже при ПЭ в 11+0–13+6 нед. в сравнении со случаями неосложненного течения беременности, наибольшей значимостью обладал VI, который выявлял 48,2% случаев ранней ПЭ и 41,2% случаев ПЭ в целом (10% частота ложноположительных результатов). На основе определения UtAPI частота выявления ранней ПЭ составила 37,9% и ПЭ в целом – 25,5% при 10% частоте ложноположительных результатов.
Заключение. Оценка васкуляризации плацентарного ложа в первом триместре с помощью 3D-энергетической допплерометрии обладает хорошим потенциалом по прогнозированию ПЭ в комбинированных моделях. VI плацентарного ложа превосходит UtAPI в прогнозировании ПЭ, особенно ранних форм ПЭ. Необходимо проведение дальнейших исследований для уточнения роли индексов васкуляризации в клинической практике, возможности комбинирования их с другими неэхографическими маркерами.

Преэклампсия (ПЭ) является ведущей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Этиология ПЭ остается до конца не ясной, но в настоящее время признается, что нарушения в росте и развитии ворсин хориона и сопровождающая их васкуляризация играют важную роль в патогенезе заболевания. При ПЭ, как правило, нарушается физиологическая трансформация маточных спиральных артерий, возникающая под воздействием клеток цитотрофобласта, осуществляющих инвазию в миометрий [3]. Недостаточная трансформация маточных спиральных артерий и нарушение процесса глубокой плацентации возникают в большей степени при рано манифестирующей ПЭ, нежели при ПЭ при доношенной беременности [4]. Было сделано предположение, что ранняя и поздняя ПЭ являются разными патофизиологическими состояниями [5, 6].

Предпринимается множество попыток дифференцировать беременности высокого и низкого риска уже в первом триместре, когда возможно своевременное начало профилактических мероприятий, таких как назначение низких доз аспирина [7]. В силу гетерогенности ПЭ не существует единственного теста, который бы обладал достаточной предсказательной силой при его клиническом использовании. Поиск оптимальной скрининговой модели продолжается [8]. Предлагаемые модели включают в себя комбинированную оценку материнских сывороточных биомаркеров, эхографических маркеров [9, 10].

Наиболее изученным эхографическим методом прогнозирования ПЭ является пульсационный индекс маточных артерий (UtAPI), представляющий собой непрямой инструмент оценки плацентарной резистентности, связанной с неполной трансформацией спиральных артерий, и способный прогнозировать в первом триместре, как правило, тяжелые формы ПЭ с ранним началом [11]. С появлением в 2004 году трехмерной энергетической допплеровской (3DPD) ангиографии стала возможной прямая количественная оценка васкуляризации плаценты и миометрия, изучение ранних изменений в плацентарном ложе, включающем материнские спиральные артерии и межворсинчатое пространство [10, 12, 13]. Такие 3D-энергетические допплеровские индексы, как васкуляризационный индекс (VI), характеризующий долю кровеносных сосудов в области интереса; потоковый индекс (FI), отражающий количество частиц крови в сосудах области интереса; васкуляризационно-потоковый индекс (VFI), интегральный показатель, характеризующий количество частиц крови в области интереса, были использованы для оценки плацентарной перфузии [10]. Несмотря на существующие по данным литературы противоречия, представляется, что более низкие значения VI и VFI в первом триместре беременности являются наилучшими плацентарными индексами для раннего прогнозирования ПЭ [14–17]. Хотя данная технология показала многообещающие возможности, отсутствуют крупномасштабные исследования, которые валидировали бы ее использование для прогнозирования ПЭ [18].

Целью данного исследования была оценка эффективности прогнозирования ПЭ в первом триместре беременности на основе определения плацентарных сосудистых индексов (VI, FI, VFI) при 3DPD-ангиографии плацентарного ложа.

Материал и методы исследования

Данные для исследования были получены в ходе реализации проспективной скрининговой программы на неблагоприятные акушерские исходы у женщин, в которую они попадали с момента их первого посещения по поводу беременности клиники ФГБУ НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва. Посещение клиники, проходившее в сроки с 11+0 по 13+6 недель беременности, включало в себя: 1) сбор сведений о материнских факторах риска и медицинском анамнезе [19]; 2) ультразвуковое исследование с анатомическим сканированием и измерением индексов васкуляризации, полученных при 3DPD-ангиографии плацентарного ложа (см. ниже), а также измерением UtAPI справа и слева в ходе 2D цветового допплеровского картирования и расчета среднего значения UtAPI [20]; 3) измерение среднего АД с помощью откалиброванного автоматического устройства и по стандартизированному протоколу [21], а также 4) измерение сывороточных концентраций плацентарного фактора роста (PlGF), плазменного протеина А, ассоциированного с беременностью (PAPP-A), свободной β-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (β-hCG) (DELFIA Xpress system, PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Waltham, MA). Срок беременности определялся по значению копчико-теменного размера плода. Скрининг женщин проводился с сентября 2015 года по декабрь ...

Холин А.М., Ходжаева З.С., Гус А.И.