Трeхтроакарная техника резекции почки для лечения почечноклеточной карциномы по сравнению со стандартной четырeхтроакарной техникой: проспективное когортное исследование

Введение. С момента первого сообщения Ральфом Клейманом о лапароскопической нефрэктомии (ЛНЭ) в 1991 г. лапароскопические техники получили широкое распространение в хирургии почки. H. Winfield и соавт. в 1993 г. была выполнена первая трансперитонеальная резекция почки, а в 1994 г.
I. Gill и соавт. выполнили первую ретроперитонеальную резекцию почки. Все вышеперечисленные техники подразумевали использование четырех и более троакаров. Четвертый (дополнительный) троакар устанавливается для работы ассистента. Существует мнение, что в большинстве случаев можно обойтись без ассистентского троакара, при этом сохранив безопасность и эффективность техники. Поэтому целью данного исследования было сравнение безопасности и эффективности трехтроакарной и четырехтроакарной техник резекции почки.
Материалы и методы. В период с 2021 по 2023 г. 200 пациентов, которым была выполнена резекция по поводу опухоли почки, были рандомизированы для выполнения трех- или четырехтроакарной методик.
Результаты. Между двумя группами не было различий в частоте достижения почечной трифекты. В группе трехтроакарного доступа было обнаружено 94 наблюдения почечной трифекты, а в группе четырехтроакарного доступа 95 наблюдений почечной трифекты.
Выводы. Трехтроакарная методика не уступает по безопасности и эффективности стандартной четырехтроакарной. Основными преимуществами трехтроакарной методики являются меньшая болезненность, низкая стоимость и меньшее количество послеоперационных рубцов.

Введение. Почечно-клеточный рак (ПКР) – злокачественное новообразование почечной паренхимы, на долю которого приходится около 2% всех случаев диагностированного рака и смертей в мире, и прогнозируется увеличение этой доли во всем мире [1]. В 2019 г. в мире насчитывалось порядка 1,87 млн случаев (95% доверительный интервал – 1,73–2,03) с частотой новых случаев 372 тыс. человек в год [2]. Согласно данным Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease, GBD), смертность по причине ПКР составляла 6,95 на 100 тыс. населения [3]. По мере того, как все большее число стран переходит на западный образ жизни, прогнозируется дальнейшее быстрое увеличение глобального бремени ПКР. Случайные находки остаются основной формой диагностики ПКР, и, несмотря на новые возможности лечения, на поздних стадиях заболевания выживаемость крайне низкая.

В настоящее время органосохраняющая хирургия является основным методом лечения при локализованном раке почки. Кроме того, с целью снижения риска осложнений и улучшения клинических исходов лечения объем и подход к хирургическому вмешательству в значительной степени зависят от расположения опухоли, доступных ресурсов и анамнеза пациента. Ввиду этого необходимо совершенствование настоящих и разработка инновационных хирургических техник для лечения ПКР.

Эндовидеохирургическое лечение ПКР является золотым стандартом лечения неинвазивных злокачественных новообразований. Тем не менее малоинвазивные методы также сопряжены с риском осложнений. Введение троакаров является одной из причин осложнений в эндовидеохирургии. Увеличение количества троакаров может приводить к усилению послеоперационной боли и повышению риска развития осложнений, связанных с возникновением гематом, раневой инфекции, грыж. В свете этого в последние годы были проведены многочисленные исследования техник, направленных на снижение хирургической морбидности путем ограничения размера и количества троакаров. К ним относятся лапароэндоскопическая однопортовая хирургия (laparoendoscopic single-site surgery, LESS) и транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) [4]. Тем не менее данные техники остаются экспериментальными и намного менее доступными по сравнению с различными лапароскопическими и робот-ассистированными методами. Ввиду вышесказанного выбор оптимального подхода установки троакаров критически важен для минимизации сопряженных осложнений, в особенности у пациентов с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости в анамнезе. Согласно данным литературы, сосудистые повреждения возникают в 0,1–0,64% случаев лапароскопических операций, смертность при них составляет 15% и они являются причиной 81% смертей, связанных с повреждением при установке троакара [5]. Повреждения кишечника возникают в 0,03–0,18% случаев, смертельность составляет 2,5–5%, и повреждения кишечника являются причиной 19% смертей, связанных с установкой троакара. Большинство сосудистых и кишечных повреждений происходит в момент обеспечения доступа, и очень часто, примерно до 50% случаев, повреждение не диагностируется интраоперационно [6, 7]. Ретроспективное когортное исследование показало, что при лапароскопической резекции, в особенности правой почки, возрастает риск конверсии у пациентов с предшествующей холецистэктомией ввиду развития спаечного процесса и установка дополнительного троакара у такой группы пациентов повышает риск развития осложнений, связанных с установкой троакаров [8].

Многочисленные исследования указывают на эквивалентность или преимущества трехтроакарной техники в отношении кратко- и долгосрочных исходов при робот-ассистированных вмешательствах, в частности в абдоминальной хирургии [12, 13]. Так, в литературе отмечаются преимущества трехтроакарного метода при лапароскопической холецистэктомии, желудочном шунтировании, а также резекци...

А.А. Курбанов, Я.Н. Чернов, Д.В. Чиненов, С.Р. Крюков, Е.В. Шпоть