Тревожные расстройства у детей и подростков

15.11.2016
Просмотров: 1039

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ФГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Частота встречаемости тревожных расстройств (ТР) среди детского и подросткового населения варьируется от 9 до 32% и имеет тенденцию к возрастанию при переходе от младших возрастных групп к более старшим. Однако у многих пациентов с ТР долго остаются неустановленными, что влечет за собой отсутствие применения специализированной помощи и лекарственной терапии. В статье рассматриваются особенности возрастных детских страхов, клинические проявления ТР, в т.ч. ТР в связи с разлукой в детском возрасте, селективного мутизма, фобического ТР детского возраста, социального ТР детского возраста, генерализованного ТР детского возраста, панического расстройства, агорафобии. Перспективным лекарственным средством для лечения ТР является Тенотен детский. По данным многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования эффективности и безопасности применения Тенотена детского в течение 12 недель у 98 детей и подростков с ТР в возрасте от 5 до 15 лет при оценке по шкалам детской тревожности SCAS, более выраженный регресс симптомов на фоне применения Тенотена детского по сравнению с плацебо зарегистрирован у пациентов 5–7 лет по показателям «Страх физической травмы» и «Социальная фобия», у пациентов 8–15 лет – «Сепарационная тревожность», «Панические атаки и агорафобия», «Социальная фобия». Анксиолитическая активность препарата наиболее значимо проявилась у детей в возрастной группе 5–7 лет, что подтверждает необходимость ранней диагностики и лечения ТР у детей.

Тревожные расстройства (ТР) представляют одну из самых частых групп патологических состояний в клинической практике среди пациентов всех возрастов: их распространенность в течение жизни (lifetime prevalence) составляет около 30% [1]. По данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости ТР среди детского и подросткового населения варьируется от 9 до 32% и характеризуется тенденцией к возрастанию при переходе от младших возрастных групп к более старшим [2]. ТР могут выступать в качестве как самостоятельного, так и сопутствующего состояния при многих заболеваниях нервной системы у детей, включая нарушения развития речи и школьных навыков, синдром дефицита внимания и гиперактивности, первичные головные боли (мигрень и головную боль напряжения), эпилепсию, последствия перинатальных поражений нервной системы, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, расстройства аутистического спектра и др.

Формирование ТР происходит постепенно. У большинства взрослых пациентов с эмоциональными расстройствами (включая ТР и депрессию) первые симптомы манифестировали в детстве или отрочестве и при этом обычно диагностировали ТР [3]. Однако у многих детей и подростков ТР долго остаются неустановленными, что влечет за собой отсутствие применения специализированной помощи и лекарственной терапии, а вслед за этим – хронизацию ТР.

Необходимо отличать тревогу как нормальный и предвосхищающий ответ на угрожающие или стрессорные воздействия от манифестации ТР. Еще З. Фрейд использовал термин «сигнальная тревога» для обозначения умеренно болезненного ожидания какой-либо неприятной ситуации, которое предупреждает: «Впереди опасность!» [4]. Тревога выполняет приспособительную сигнальную функцию для подготовки на уровне организма к «встрече» опасности и выбора реакции на нее: «атака, борьба» или «уход, избегание». В норме проявления тревоги носят кратковременный характер (транзиторны) и хорошо поддаются контролю индивидуума. Условно выделяют психологические проявления тревоги и различные физические (соматические) симптомы, большинство из которых связано с дисбалансом регуляции (активацией) вегетативной нервной системы.

Между тем тревога носит двойственный характер [4]. Что касается позитивной стороны, то она предотвращает повторение болезненных или деструктивных ситуаций, повышает уровень мотивации, позволяя ребенку максимально использовать свои способности, порождает механизмы защиты, которые могут быть социально адаптивными и способствовать дальнейшему развитию. Но, с другой стороны, тревога способна закреплять неадекватные, саморазрушительные защитные механизмы и причудливым образом искажать как мышление, так и действия [4].

Проявления тревоги приобретают клиническую значимость в тех случаях, когда:

  • становятся значительными их выраженность и продолжительность;
  • симптомы возникают в отсутствие стрессорных факторов;
  • симптомы нарушают физическое (соматическое) и социально-психологическое функционирование и адаптацию индивидуума.

ТР – группа синдромов эмоциональных нарушений, которые характеризуются интенсивной и хронической тревогой, субъективными ощущениями беспокойства, напряжения, опасений и мрачных предчувствий, переживаний ущерба, а также появлением необычно сильного страха, не соответствующего содержанию вызывающих его ситуаций или объектов [4–6]. Все формы ТР сопровождаются изменениями на трех уровнях:

  1. Эмоциональном: опасения, переживания ущерба, мысли об уклонении от вызывающих тревогу и страх ситуаций.
  2. Поведенческом: выбор стратегии избегания и использование т.н. приемов безопасности (обращение к объектам и ситуациям, которые не позволяют развиваться крайне выраженному страху, с формированием «ритуалов»). Избегание – ключевой признак ТР, обычно сопровождается активным уклонением от специфических ситуаций, мест или стимулов, но может иметь и стертые проявления в виде неуверенности, нерешительности, стремления к одиночеству.
  3. На физиологическом уровне наблюдается активация вегетативной нервной системы: учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, усиленное потоотделение и др.

Симптомы ТР существенно варьируются у разных детей и подростков, зависят от формы ТР и возраста пациентов, а также претерпевают изменения с течением времени по мере их взросления. Симптомы ТР могут быть распределены на три основные группы:

  • Симптомы эмоциональных нарушений – постоянное беспокойство, грусть, раздражительность и гневливость, ощущение разочарования и недовольства, плач, которые не соответствуют существующим обстоятельствам и сохраняются продолжительное время.
  • Изменения поведения и внешние проявления – избегание друзей и сверстников, совместных с ними занятий, повторные обращения к взрослым за утешением и поддержкой, ненужные частые извинения перед другими людьми, склонность к дрожанию или тремору, нарушения сна (трудности засыпания, беспокойный сон, страшные сны, бессонница).
  • Соматические нарушения в виде головной боли, головокружения, чувства нехватки воздуха с приближением обморока, ощущения спазмов и болей в животе, тошноты, рвоты, поноса, парестезий (покалывание, онемение) в области лица или рук, неустойчивости или слабости в ногах и др.

С учетом концепции «интернализации–экстернализации» [7] лиц с ТР относят к «интернализаторам», т.е. болезненные симптомы у них преимущественно «направлены вовнутрь». Эти симптомы включают беспокойство, страхи, чувство неполноценности, стеснительность, замкнутость, уединенность, навязчивости, плаксивость, грусть.

Одним из ключевых признаков ТР является страх, но его не следует отождествлять с тревогой. Тревога – это комбинация эмоций, и страх – одна из них. Страх как нормальная эмоция представляет собой реакцию на внешнюю угрозу и имеет адаптивный характер, предупреждает индивидуума о том, что ситуация может быть физически или психологически опасной. При этом страхи характеризуются нормальной возрастной эволюцией (табл. 1). Так, боязнь громких звуков и внезапных движений, по всей вероятности, врожденная, а во 2-й половине первого года жизни начинает проявляться боязнь незнакомых людей [4]. У детей раннего возраста возникают страхи темноты, животных. Наряду с ними могут отмечаться нереалистичные страхи, такие как боязнь воображаемых животных и вымышленных персонажей (чудовищ, призраков и др.).

В дошкольный период появляются страхи, обусловленные опытом, в частности страх перед совершением «плохих» поступков, боязнь неудачи, дорожных происшествий, пожара.

У школьников преобладают реалистичные страхи: по отношению к некоторым животным (собакам, насекомым) и природным явлениям, перед телесным повреждением, неудачами в учебе. Также присутствуют некоторые иррациональные страхи, например темноты, перед змеями, мышами [4]. Примерно в десять лет возникают страхи, связанные с тяжелыми болезнями, смертью. В подростковом периоде нередко встречается страх потерпеть неудачу в школе и спортивных занятиях, появляется беспокойство по поводу своей внешности и ее оценки сверстниками, перспектив получения профессии и будущих заработков, тревога по поводу войны. Иррациональные страхи наблюдаются редко, но не исчезают полностью (страхи темноты, бурь, животных, кладбищ).

Нередко страхи (фобии) – изолированное явление, которое не должно рассматриваться в качестве признака заболевания. Однако легковозникающий страх, который ребенок испытывает постоянно, или интенсивный страх, граничащий с паникой, требуют внимания специалиста. Помощь необходима и в тех случаях, когда имеются очевидные социальные нарушения: при отказе выходить на улицу из-за страха встретить собаку или пережить приступ паники, отказе посещать школу. В клинической картине ТР страхи отличаются устойчивым и неадаптивным характером, в частности [5]:

  • чрезмерной интенсивностью, которая не соответствует ситуации (количественный аспект);
  • необычным содержанием и необычностью объектов, вызывающих страх (качественный аспект);
  • неадекватностью реакции той ситуации, в которой она возникла;
  • хронизацией страха;
  • отсутствием возможности для уменьшения или преодоления страха;
  • существенными ограничениями в повседневной жизни.

В конечном итоге проявления ТР отражаются на всех сферах жизни, заметно ухудшая общее самочувствие ребенка, показатели его школьной успеваемости, взаимоотношения в семье и обществе. Из-за чрезмерных тревожности, стеснительности и стыдливости у ребенка ограничиваются возможности устанавливать дружеские контакты, проявлять активность на уроках в школе (например, он не поднимает руку в ответ на вопросы педагогов), участвовать в общественных делах и мероприятиях со сверстниками.

Под термином «тревожные расстройства» подразумевается группа синдромов. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10 [8] – они представлены в разделе «Эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста,– F93», в DSM-V – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders [9] – в разделе «Тревожные расстройства», среди них (в скобках представлены шифры по МКБ-10 и DSM-V):

  • ТР в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0, 309.21).
  • Селективный мутизм (F94.0, 312.23).
  • Фобическое ТР детского возраста (F93.1); в DSM-V – «Специфические фобии», кодирование осуществляется в зависимости от провоцирующих стимулов [9]:
    • ­животные (например, пауки, насекомые, собаки) (F40.218, 300.29);
    • ­окружающая среда (например, высота, бури, вода) (F40.228, 300.29);
    • ­травма, связанная с взятием крови/инъекцией (например, иглы, инвазивные медицинские процедуры) (F40.23X, 300.29). В МКБ-10 имеются дополнительные шифры [9]: F40.230 – страх крови; F40.231 – страх инъекций и трансфузий; F40.232 – страх других медицинских процедур; F40.233 – страх физической травмы;
    • ­ситуационные (например, самолеты, лифты, замкнутые пространства) (F40.248, 300.29);
    • ­другие (например, ситуации, которые могут приводить к удушью или рвоте, у детей – громкие звуки или костюмированные персонажи) (F40.298, 300.29).
  • Социальное ТР детского возраста (F93.2, 300.23).
  • Генерализованное ТР детского возраста (F93.8, 300.02).
  • Паническое расстройство (F41.0, 300.01).
  • Агорафобия (F40.00, 300.22).

Основные клинические проявления ТР у детей и подростков представлены в табл. 2. Подробно о современных диагностических критериях см. МКБ-10 [8] и DSM-V [9].

Патогенетические механизмы тревожных расстройств

Ранее по отношению к ТР применялся термин «детский невроз». Однако это понятие не вполне верно, поскольку в соответствии с ним эмоциональные трудности ребенка проистекают от неосознанных внутренних психологических конфликтов [4]. По современным представлениям, развитие ТР происходит при взаимодействии биологических, психологических и средовых факторов [6]. Факторы риска включают родительскую тревожность, особенности темперамента ребенка с тенденцией к замкнутому стилю поведения, травматические/негативные/стрессовые события в жизни ребенка, а также стиль воспитания [6].

Поскольку различные ТР детского возраста нередко встречаются в виде семейных случаев, большое внимание уделяется изучению наследственной предрасположенности и генетических механизмов ТР. Нейробиологические механизмы (наследственность и ранние повреждения мозга, обусловленные перинатальной патологией) могут приводить к дисфункциям ряда мозговых структур и нейромедиаторных систем. ГАМК (γ-аминомасляная кислота)-ергическая, норадренергическая и серотонинергическая системы рассматриваются в качестве ключевых в отношении патофизиологии ТР и механизмов действия анксиолитических препаратов. Предполагается, что дальнейшее изучение нейробиологических механизмов ТР, в т.ч. с применением методов функциональной нейровизуализации, позволит уточнить фундаментальные механизмы тревоги, роль дисфункций различных областей мозга и обосновать рациональные подходы к терапии ТР.

Лечение ТР у детей и подростков

Лечение ТР у детей и подростков основывается на комплексном применении методов психотерапии (рациональной, когнитивно-поведенческой, семейной, игровой и др.) и фармакотерапии. Л.С. Чутко [6] справедливо рекомендует начинать коррекционную работу с тревожными детьми по трем основным направлениям: повышению самооценки ребенка; обучению ребенка способам снятия мышечного и эмоционального напряжения; отработке навыков владения собой в ситуациях, травмирующих его. В фармакотерапии применяются препараты нескольких групп, включая небензодиазепиновые транквилизаторы, препараты седативного и вегетостабилизирующего действий, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, мягкие нейролептические средства. Хотя имеется достаточно широкий спектр препаратов для лечения ТР, практическое применение многих из них для детей и подростков ограничено в связи с отсутствием исследований их эффективности в данных возрастных группах, а также вероятностью побочных эффектов [5, 6, 10].

Поэтому интерес специалистов вызывает новый препарат – Тенотен детский (ООО «НПФ «МАТЕРИА МЕДИКА ХОЛДИНГ», Россия; ЛСР-003309/07-061009), разработанный для лечения психоэмоциональных и неврологических нарушений в детском возрасте на основе антител к мозгоспецифическому белку S100 в релиз-активной форме (РА-АТ S100). Тенотен детский выпускается в форме таблеток для рассасывания, содержит релиз-активные антитела к мозгоспецифическому белку S100, афинно очищенные – 0,003 г. Препарат оказывает модифицирующее влияние на функциональную активность белка S100, осуществляющего в мозге сопряжение синаптических (информационных) и метаболических процессов [11]. За счет ГАМК-миметического и нейротрофического действия РА-АТ S100 активизируют стресс-лимитирующие системы головного мозга, способствуют восстановлению процессов нейрональной пластичности. Препарат оказывает противотревожное (анксиолитическое) действие, не вызывая нежелательных гипногенного и миорелаксантного эффектов; улучшает переносимость психоэмоциональных нагрузок; обладает стресс-протекторным, ноотропным, антиамнестическим, противогипоксическим, нейропротекторным, антиастеническим, антидепрессивным действиями [11].

Материал и методы

В многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения Тенотена детского в течение 12 недель для детей и подростков с ТР [12] были включены 98 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 5 до 15 лет с подтвержденным диагнозом ТР: ТР в связи с разлукой в детском возрасте – F93.0, фобическое ТР детского возраста – F93.1, социальное ТР детского возраста – F93.2, генерализованное ТР детского возраста – F93.8.

Пациенты были рандомизированы в две группы: в 1-й группе 48 лечились препаратом Тенотен детский, во 2-й – 50 пациентов получали плацебо. Препарат назначался по 1 таблетке 3 раза в сутки вне связи с приемом пищи в течение 12 недель, сублингвально, до полного растворения.

В процессе лечения выполнялись 3 визита пациента к врачу в течение 12 недель – на 4-й (визит 2), 8-й (визит 3) и 12-й (визит 4) неделях, в ходе которых регистрировали динамику проявлений ТР.

Выраженность ТР (от легкой до тяжелой степени) определяли с помощью шкал оценки тревожности у детей и подростков Г.П. Лаврентьевой, Т.М. Титаренко [13] и SCAS (Spence Children’s Anxiety Scale) [14], детям 5–7 лет дополнительно проводился тест Р. Тэммил и соавт. Исходная частота ТР различных степеней тяжести была сопоставимой в двух группах. Подавляющее большинство детей имели высокий (59% в группе Тенотен детский и 65% в группе плацебо) либо средний (39 и 35% соответственно) уровень тревожности.

Результаты исследования

Сравнительные результаты лечения, выражающиеся в изменении долей пациентов из групп Тенотен детский и плацебо, перешедших в более легкую степень выраженности ТР, представлены на рис. 1. Уже через 4 недели лечения удельный вес детей с высоким уровнем тревожности в группе Тенотен детский снизился с 59 до 33% (против 65 и 46% соответственно в группе плацебо). К окончанию 12-недельного курса терапии доля детей с высокой выраженностью тревожных расстройств составила 20% (против 35% в группе плацебо), а удельный вес пациентов со средним уровнем тревожности возрос до 78% (против 65% в группе плацебо).

Анализ показателей индекса тревожности по результатам теста Р. Тэммил и соавт. [15], проведенный в младшей возрастной группе пациентов 5–7 лет, свидетельствовал о выраженной положительной динамике у пациентов группы Тенотен детский (рис. 2). Средние значения индекса тревожности у детей младшей возрастной группы за 12 недель лечения Тенотеном детским снизились на 11,9 балла (против 8,3 балла в группе плацебо). При этом значимое снижение уровня тревожности в группе Тенотен детский наблюдалось уже через 8 недель лечения, и этот эффект устойчиво возрастал через 12 недель лечения.

Как показало начальное обследование всех пациентов с помощью Шкал детской тревожности SCAS, исходные индивидуальные значения суммарного балла SCAS существенно превышали нормативные показатели [14]. В дальнейшем более выраженный регресс симптомов на фоне применения Тенотена детского по сравнению с плацебо зарегистрирован у пациентов 5–7 лет по Шкалам SCAS «Социальная фобия» и «Страх физической травмы», у пациентов 8–15 лет – «Панические атаки и агорафобия», «Сепарационная тревожность», «Социальная фобия». Частота побочных эффектов при лечении Тенотеном детским не отличалась от таковой побочных эффектов при использовании плацебо, что свидетельствует о безопасности препарата.

Как видно из представленных данных, положительная клиническая динамика за 12 недель наблюдения отмечалась в группе плацебо и могла определяться тем, что пациенты и их родители уже с периода скринингового наблюдения начинали регулярно контактировать с квалифицированными специалистами. Улучшение информирования родителей о проблемах детей и способах их преодоления способствовало нормализации взаимоотношений между родителями и детьми, психологического климата в семьях.

Заключение

Таким образом, применение препарата Тенотен детский в течение 12 недель эффективно в лечении детей и подростков с ТР, способствует переходу ТР с высокой степени тяжести на более низкую. Следует подчеркнуть, что его анксиолитическое действие особенно отчетливо проявилось у детей младшей возрастной группы 5–7 лет, и данный факт подтверждает необходимость ранней диагностики и лечения ТР у детей.

Список литературы

1. Silverman W.K., Field A. Anxiety disorders in children and adolescents. Cambridge University Press: 2011. 429 p.

2. Essau C.A., Gabbidon J. Epidemiology, comorbidity and mental health service utilization. In: Essau C.A., Ollendick T.H., eds. The Wiley-Blackwell handbook of the treatment of childhood and adolescent anxiety. Chichester: Wiley-Blackwell. 2013:23–42.

3. Kim-Cohen J., Caspi A., Moffitt T.E., et al. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Arch. General Psychiatry. 2003;60:709–17.

4. Венар Ч., Кериг П. Психопатология развития детского и подросткового возраста: 8-е изд. Пер. с англ. СПб., 2007. 670 с.

5. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. Пер. с нем. М., 2001. 624 с.

6. Чутко Л.С. Тревожные расстройства в общеврачебной практике. СПб., 2010. 192 с.

7. Achenbach T.M. Manual for the Child Behavior Checklist. Burlington, University of Vermont Department of Psychiatry. 1991.

8. МКБ-10 – Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. СПб., 1994. 208 с.

9. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-V). American Psychiatric Association. Washington,. 2013. 947 p.

10. Creswell C., Waite P., Cooper P.J. Assessment and management of anxiety disorders in children and adolescents. Arch. Dis. Childhood. 2014;99:674–78.

11. Хакимова Г.Р., Воронина Т.А., Дугина Ю.Л., Эртузун И.А., Эпштейн О.И. Спектр фармакологических эффектов антител к белку S100 в релиз-активной форме и механизмы их реализации. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2016;116(4):100–13.

12. Заваденко Н.Н., Симашкова Н.В., Вакула И.Н., Суворинова Н.Ю., Балакирева Е.Е., Лобачева М.В. Современные возможности фармакотерапии тревожных расстройств у детей и подростков. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2015;115(11):33–43.

13. Лаврентьева Г.П., Титаренко Т.М. Практиче-ская психология для воспитателя. Киев, 1992. 124 с.

14. Spence S.H., Barrett P.M., Turner C.M. Psychometric properties of the Spence Children’s Anxiety Scale with young adolescents. J. Anxiety Disord. 2003;17(6):605–25.

15. Тэммпл Р., Амен Э.В., Дорки М. Тест тревожности. В кн.: Л.М. Костина. Игровая терапия с тревожными детьми. СПб., 2003. 160 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Н.Н. Заваденко – д.м.н., проф., зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ФГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; e-mail: zavadenko@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также