Фарматека №s4-16 / 2016
Тревожные расстройства у детей и подростков
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ФГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Частота встречаемости тревожных расстройств (ТР) среди детского и подросткового населения варьируется от 9 до 32% и имеет тенденцию к возрастанию при переходе от младших возрастных групп к более старшим. Однако у многих пациентов с ТР долго остаются неустановленными, что влечет за собой отсутствие применения специализированной помощи и лекарственной терапии. В статье рассматриваются особенности возрастных детских страхов, клинические проявления ТР, в т.ч. ТР в связи с разлукой в детском возрасте, селективного мутизма, фобического ТР детского возраста, социального ТР детского возраста, генерализованного ТР детского возраста, панического расстройства, агорафобии. Перспективным лекарственным средством для лечения ТР является Тенотен детский. По данным многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования эффективности и безопасности применения Тенотена детского в течение 12 недель у 98 детей и подростков с ТР в возрасте от 5 до 15 лет при оценке по шкалам детской тревожности SCAS, более выраженный регресс симптомов на фоне применения Тенотена детского по сравнению с плацебо зарегистрирован у пациентов 5–7 лет по показателям «Страх физической травмы» и «Социальная фобия», у пациентов 8–15 лет – «Сепарационная тревожность», «Панические атаки и агорафобия», «Социальная фобия». Анксиолитическая активность препарата наиболее значимо проявилась у детей в возрастной группе 5–7 лет, что подтверждает необходимость ранней диагностики и лечения ТР у детей.
Тревожные расстройства (ТР) представляют одну из самых частых групп патологических состояний в клинической практике среди пациентов всех возрастов: их распространенность в течение жизни (lifetime prevalence) составляет около 30% [1]. По данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости ТР среди детского и подросткового населения варьируется от 9 до 32% и характеризуется тенденцией к возрастанию при переходе от младших возрастных групп к более старшим [2]. ТР могут выступать в качестве как самостоятельного, так и сопутствующего состояния при многих заболеваниях нервной системы у детей, включая нарушения развития речи и школьных навыков, синдром дефицита внимания и гиперактивности, первичные головные боли (мигрень и головную боль напряжения), эпилепсию, последствия перинатальных поражений нервной системы, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, расстройства аутистического спектра и др.
Формирование ТР происходит постепенно. У большинства взрослых пациентов с эмоциональными расстройствами (включая ТР и депрессию) первые симптомы манифестировали в детстве или отрочестве и при этом обычно диагностировали ТР [3]. Однако у многих детей и подростков ТР долго остаются неустановленными, что влечет за собой отсутствие применения специализированной помощи и лекарственной терапии, а вслед за этим – хронизацию ТР.
Необходимо отличать тревогу как нормальный и предвосхищающий ответ на угрожающие или стрессорные воздействия от манифестации ТР. Еще З. Фрейд использовал термин «сигнальная тревога» для обозначения умеренно болезненного ожидания какой-либо неприятной ситуации, которое предупреждает: «Впереди опасность!» [4]. Тревога выполняет приспособительную сигнальную функцию для подготовки на уровне организма к «встрече» опасности и выбора реакции на нее: «атака, борьба» или «уход, избегание». В норме проявления тревоги носят кратковременный характер (транзиторны) и хорошо поддаются контролю индивидуума. Условно выделяют психологические проявления тревоги и различные физические (соматические) симптомы, большинство из которых связано с дисбалансом регуляции (активацией) вегетативной нервной системы.
Между тем тревога носит двойственный характер [4]. Что касается позитивной стороны, то она предотвращает повторение болезненных или деструктивных ситуаций, повышает уровень мотивации, позволяя ребенку максимально использовать свои способности, порождает механизмы защиты, которые могут быть социально адаптивными и способствовать дальнейшему развитию. Но, с другой стороны, тревога способна закреплять неадекватные, саморазрушительные защитные механизмы и причудливым образом искажать как мышление, так и действия [4].
Проявления тревоги приобретают клиническую значимость в тех случаях, когда:
- становятся значительными их выраженность и продолжительность;
- симптомы возникают в отсутствие стрессорных факторов;
- симптомы нарушают физическое (соматическое) и социально-психологическое функционирование и адаптацию индивидуума.
ТР – группа синдромов эмоциональных нарушений, которые характеризуются интенсивной и хронической тревогой, субъективными ощущениями беспокойства, напряжения, опасений и мрачных предчувствий, переживаний ущерба, а также появлением необычно сильного страха, не соответствующего содержанию вызывающих его ситуаций или объектов [4–6]. Все формы ТР сопровождаются изменениями на трех уровнях:
- Эмоциональном: опасения, переживания ущерба, мысли об уклонении от вызывающих тревогу и страх ситуаций.
- Поведенческом: выбор стратегии избегания и использование т.н. приемов безопасности (обращение к объектам и ситуациям, которые не позволяют развиваться крайне выраженному страху, с формированием «ритуалов»). Избегание – ключевой признак ТР, обычно сопровождается активным уклонением от специфических ситуаций, мест или стимулов, но может иметь и стертые проявления в виде неуверенности, нерешительности, стремления к одиночеству.
- На физиологическом уровне наблюдается активация вегетативной нервной системы: учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, усиленное потоотделение и др.
Симптомы ТР существенно варьируются у разных детей и подростков, зависят от формы ТР и возраста пациентов, а также претерпевают изменения с течением времени по мере их взросления. Симптомы ТР могут быть распределены на три основные группы:
- Симптомы эмоциональных нарушений – постоянное беспокойство, грусть, раздражительность и гневливость, ощущение разочарования и недовольства, плач, которые не соответствуют существующим обстоятельствам и сохраняются продолжительное время.
- Изменения поведения и внешние проявления – избегание друзей и сверстников, совместных с ними занятий, повторные обращения к взрослым за утешением и поддержкой, ненужные частые извинения перед другими людьми, склонность к дрожанию или тремору, нарушения сна (трудности засыпания, беспокойный сон, страшные сны, бессонница).
- Соматические нарушения в виде головной боли, головок...