Фарматека №6 (279) / 2014
Триметазидин эффективен в реабилитации больных после протезирования клапанов сердца: результаты рандомизированного контролируемого годичного исследования
(1) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Ижевск; (2) БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр» МЗ Удмуртской Республики, Ижевск
Известно, что успешное хирургическое вмешательство при клапанной болезни сердца увеличивает продолжительность жизни, снижает выраженность симптомов и улучшает функцию сердца. Тем не менее дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность и сниженное качество жизни (КЖ) могут сохраняться и ухудшаться в послеоперационном периоде. Мы предположили, что метаболически активный препарат триметазидин может улучшать симптомы и КЖ больных после протезирования клапанов сердца. Представлены результаты исследования с участием 150 больных клапанной болезнью сердца в возрасте 55,3 ± 3,2 года (58 % мужчин); которые через 2–4 недели после хирургической замены аортального (n = 84) или митрального (n = 66) клапана механическим протезом были рандомизированы 1:1 на применение либо оптимальной стандартной терапии (антагонисты витамина К, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/антагонистырецепторовангиотензина II, β-адреноблокаторы, диуретики, по показаниям – статины и дигоксин), либо триметазидина по 35 мг дважды в сутки в дополнение к традиционной терапии. Существенных исходных различий между группой триметазидина и контрольной группой не было. Показано, что длительная терапия триметазидином пациентов с механическими протезами аортального/митрального клапана улучшает клиническое состояние и КЖ. Это исследование является первым доказательством того, что метаболическийтриметазидин может быть новой дополнительной терапией пациентов после хирургического протезирования клапанов сердца.
По данным эпидемиологических исследований, распространенность клапанных пороков сердца неуклонно растет за счет дегенеративных (атеросклеротических) заболеваний в индустриально развитых странах мира и хронической ревматической болезни сердца – в развивающихся [1–3]. Смертность при клапанных болезнях сердца за последние 20 лет увеличилась более чем вдвое и в связи с постарением населения может в будущем стать еще более высокой [4]. Протезирование клапанов сердца остается эффективным методом коррекции пороков сердца, позволяющим устранять субстрат патологических изменений, продлевать жизнь больных, улучшать внутрисердечную гемодинамику и качество жизни (КЖ) пациентов [5]. Замена клапанов сердца в настоящее время проводится механическими либо биологическими протезами открытым хирургическим путем или с помощью транскатетерной методики [5], причем каждый вариант требует тщательного отбора пациентов и сопряжен с различными осложнениями [6]. Известно, что дисфункция левого желудочка (ЛЖ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) могут сохраняться и ухудшаться в послеоперационном периоде [5]. Эпидемиологические данные также свидетельствуют об увеличении числа пациентов с протезированными клапанами сердца, имеющих дальнейшие осложнения [1]. Ведение больных пороками сердца должно осуществляться, по определению авторов современных руководств, «heart team» – «сердечной командой» высококвалифицированных специалистов с персонифицированным подходом к диагностике, оценке, лечению и реабилитации [5].
Целью настоящей работы явилась оценка клинической симптоматики, кардиогемодинамики и КЖ больных после хирургической замены митрального или аортального клапана механическими протезами, принимающих в составе комплексной терапии триметазидин – антиишемический препарат с прямым кардиоцитопротективным действием.
Материал и методы
В открытое исследование были включены 150 больных в возрасте 55,3 ± 3,2 года, подписавших информированное согласие. Из них 87 (58 %) мужчин и 63 (42 %) женщины после хирургической замены аортального (n = 84) или митрального (n = 66) клапана механическим протезом: 60 (40 %) пациентов в связи с дегенеративным, 48 (32 %) – ревматическим, 18 (12 %) – миксоматозным, 15 (10 %) – врожденным пороком клапанов и 9 (6 %) – с инфекционным эндокардитом. Дооперационное распределение больных по функциональным классам (ФК) ХСН, согласно Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA – New York Heart Association), было следующим: I ФК – 0, II ФК – 57 (38 %), III ФК – 93 (62 %), IV ФК – 0. Средняя дистанция 6-минутной ходьбы (Д6МХ) составила 354 м (межквартильный интервал 159–438 м); средняя фракция выброса (ФВ) ЛЖ – 58,5 ± 2,9 %.
В аортальной позиции использовались искусственные протезы «Мединж», «Medtronic», «Carbo-Seal», «Valslava», «Sorin», «Carbomedics», «Vascutec», «МИКС», в митральной – «Мединж». Сопутствующую стабильную болезнь коронарных артерий имели 58 (38,7 %) пациентов, 36 (24 %) пациентам одновременно с протезированием клапанов сердца проведено коронарное шунтирование.
Через 2–4 недели после операции больные были рандомизированы 1 : 1 на применение либо оптимальной стандартной терапии (включившей антагонисты витамина К, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-адреноблокаторы, диуретики, по показаниям – статины и дигоксин), либо триметазидина (Предизин®, Gedeon Richter) по 35 мг дважды в сутки в дополнение к традиционной терапии. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Конечные точки оценки эффективности включали изменения от исходных дооперационных данных в симптомах и признаках ХСН, Д6МХ, ФК NYHA, рентгенографии грудной клетки, электрокардиографии (ЭКГ), ...
