Трофологические нарушения у больных хронической сердечной недостаточностью: основные типы и их клиническая значимость

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2016.8.81-86

27.08.2016
406

1ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург; 2ГБУЗ ЛО Всеволожская клиническая межрайонная больница, Ленинградская область

В настоящий момент накоплено множество данных о метаболических и трофологических изменениях у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В литературе отмечена актуальность изучения трофологических и метаболических нарушений как в качестве самостоятельных факторов, влияющих на течение ХСН, так и в фокусе взаимосвязи с триггерами воспаления, активностью симпато-адреналовой системы, маркерами функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХСН. В некоторых работах внимание уделено в большей степени взаимосвязи трофологических и метаболических нарушений с вегетативной регуляцией сердечного ритма. Предпринимаются попытки систематизации полученных данных и создания современной патофизиологической картины развития ХСН, выделения преобладающих механизмов прогрессирования заболевания. Данный обзор обобщает накопленные данные о трофологических нарушениях у пациентов с ХСН, систематизирует метаболические изменения по видам обмена и относительно функциональных классов (ФК) ХСН, также предпринята попытка образного представления патофизиологического механизма развития трофологических нарушений. Выделена проблема недостаточной изученности вклада маркеров воспаления в развитие трофологических нарушений, особенно у пациентов с ХСН I—II ФК. Предложена стратегия изучения трофологических нарушений у пациентов с ХСН и их систематизация в зависимости от ФК, стратификация факторов риска развития данных нарушений и разработка методов их профилактики и коррекции.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют высокую актуальность в мире как в развивающихся, так и в экономически развитых странах, и по прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие 20 лет станут главной причиной как снижения работоспособности, так и инвалидности и смертности [1]. Статистические показатели заболеваемости и смертности от ССЗ в мире или даже в отдельных странах не представляется возможным рассматривать как достоверные вследствие отсутствия глобальной, четко алгоритмизированной, единой системы контроля и обработки статистических данных. Тем не менее мы можем анализировать показатели, которые получены в результате многоцентровых контролируемых исследований. Так, распространенность ССЗ в мире составляет около 10% [2], при этом риск развития ССЗ в зависимости от возраста в популяции составляет 2% в возрастной группе 40—50 лет и 13—22,3% в группе 71—90 лет [3].

В настоящий момент ССЗ — самая распространенная причина смертности в мире: 30% в популяции (40% в экономически развитых странах, 28% в развивающихся) [2]. По прогнозам, к 2030 г. смертность от ССЗ в популяции может составить 50% [1]. По современным представлениям, не все ССЗ имеют одинаковое значение в структуре инвалидности и смертности.

Наиболее актуальной и интересной нозологией в клинической практике является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) как исход практически всех иных ССЗ. ХСН служит причиной смертности в 30—50% случаев от всех CCЗ [4], что составляет наибольшую часть среди всех иных последствий ССЗ. Ею страдают более 20 млн человек в мире [5]. Распространенность ХСН в развивающихся странах составляет 2% от взрослой популяции [5]. По результатам эпидемиологических исследований ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН, распространенность ХСН в популяции в Российской Федерации составляет 7% (что в 3,5 раза выше общемирового показателя), и годовая смертность от ХСН оказалась в 10,3 раза выше среднестатистических мировых показателей [6]. Показано, что у 4/5 всех больных с ХСН в России это заболевание ассоциируется с артериальной гипертензией (АГ) и у 2/3 больных ишемической болезнью сердца [7], вероятно, вследствие недостаточной возможности точной диагностики причины ХСН. Одним из основных факторов, приводящих к развитию ХСН, является АГ [8]. Многофакторный анализ риска развития ХСН показал, что при наличии АГ он составляет 2,07 для мужчин и 3,35 для женщин, при этом популяционный риск равен 39 и 59% соответственно [8]. Все эти показатели свидетельствует об очевидной актуальности изучения и стремления к разработке новых профилактических и медикаментозных методов терапии ХСН, которая обещает стать основной кардиологической проблемой XXI века.

На данный момент, несмотря на достигнутые успехи в изучении патологической физиологии ХСН, недостаточно ясна роль прежде всего трофологических нарушений в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности. Так, у 16% больных ХСН прогрессивно снижается масса тела, что обусловливает необходимость оценки трофологического статуса и проведения комплекса нутритивной поддержки [6]. Распространенность кардиальной кахексии у больных с ХСН составляет до 18% [9]. По результатам исследования с участием 589 пациентов с ХСН (в течение года оценивалось влияние индекса массы тела — ИМТ на прогноз), отмечено отсутствие отрицательного прогностического влияния повышенного ИМТ у больных с ХСН и прогностически неблагоприятного влияния сниженного ИМТ у больных с ХСН на выживаемость [10]. В то же время по результатам анализа корреляций у 123 пациентов с ХСН — 62 (50,4%) мужчин, у 65% II функциональный класс (ФК) по NYНА, у 27 (22%) III ФК, у 16 IV ФК — выявлена взаимосвязь между тяжестью диастолической дисфункции и трофологическим статусом. Выявлены достоверные корреляции показателей диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) с уровнем трансферрина (r=0,61), абсолютным количеством лимфоцитов (r=0,31), концентрацией альбумина в плазме крови (r=0,32), окружностью мышц плеча (r=0,65), окружностью талии (r=0,81), окружностью бедра (r=0,53), толщиной кожной складки на уровне пупка (r=0,59), толщиной кожно-жировой складки трицепса (r=0,58), средним содержанием жировой ткани (r=0,48), ИМТ (r=0,52) [11]. Приведенные данные подтверждают актуальность изучения метаболических нарушений у больных с ХСН и целесообразность определения вариантов трофологических нарушений в зависимости от ФК ХСН.

Механизм развития кардиальной кахексии неясен, вероятнее всего, он связан с множественными причинами, такими как изменение уровня метаболизма, анорексия, тошнота, рвота, обусловленная застойной гепатомегалией и увеличением внутрибрюшного давления, увеличение уровня цитокинов и фактора некроза опухоли (ФНО), застойные явления в интерстициальном венозном русле. Явления кардиальной кахексии ухудшают прогноз у пациентов с ХСН [10]. В отечественных рекомендациях отмечается, что число пациентов с ХСН и патологически явным или субклиническим снижением массы тела составляет не менее 505 от общей численности, и проблема корр...

Список литературы

  1. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control, World Health Organization, Geneva 2011. (http:. www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/).
  2. Gaziano А. Thomas, Gaziano J. Michael, epidemiology of cardiovascular disease. In: Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo ed. Harrison's principles of Internal Medicine. 18rd ed. New York/London/Sydney: McGraw Hill Companies, Inc.2012:1811.
  3. Savji N., Rockman C.B., Skolnick A.H., Guo Y., Adelman M.A., Riles T., Berger J.S. Association between advanced age and vascular disease in different arterial territories: a population database of over 3.6 million subjects. J Am Coll Cardiol 2013;61(16):1736.
  4. Mosterd A., Cost B., Hoes A.W., de Bruijne M.C., Deckers J.W., Hofman A., Grobbee D.E. The prognosis of heart failure in the general population: The Rotterdam Study. Eur Heart J 2001;22(15):1318.
  5. Douglas L. Mann, Murali Chakinala, Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo ed. Harrison's principles of Internal Medicine. 18rd ed.New York/London/Sydney: McGraw Hill Companies,Inc. 2012:1901–1905.
  6. Mareev V.J., Ageev F.T., Arutjunov G.P., Koroteev A.V., Mareev J.V., Ovchinnikov A.G. National guidelines SSHF, the RSC and RSMST for the diagnosis and treatment of chronic heart failure (fourth revision). Recommendations RSSC. Heart Failure Journal 2013;14(7):81. Russian (Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Рекомендации ВНОК, Сердечная недостаточность журнал 2013;14(7):81.)
  7. Fomin I.V. Hypertension in Russia the past 10 years. What's next? Heart 2007;6:1–6. Russian (Фомин И.В. Артериальная гипертония в РФ последние 10 лет. Что дальше? Сердце 2007;6:1–6).
  8. Canno D.S., Fusten V., Ryden L.E., on behalf of researchers, ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-execution summary. Eur Heart J 2007;27(16):1979–2030.
  9. Belenkov Y.N., Fomin I.V., Mareev V.J., on behalf of researchers. The first results of the Russian epidemiological studies on heart failure. Failure Journal 2003;4(1):26–30. Russian (Беленков Ю.Н., Фомин И.В., Мареев В.Ю. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН. Сердечная недостаточность 2003;4(1):26–30).
  10. Davos C.H., Doehner W., Rauchhaus M., Cicoira M., Francis D.P., Coats A.J., Clark A.L., Anker S.D. Body mass and survival in patients with chronic heart failure without cachexia: The importance of obesity. J Card Fail 2003;9(1):29–35.
  11. Skhirtladze M.R., Drapkina O.M. Evaluation trophological status in patients with chronic heart failure. Journal of Russian medical news 2009;14(2):44–52. Russian (Схиртладзе М.Р., Драпкина О.М. Оценка трофологического статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью. Российские медицинские вести 2009;14(2):44–52).
  12. Akimov A.G., Obrezan A.G. Treatment of chronic heart failure: Modern Russian and international recommendations. Monograph. SPb.: InformMed 2000:25. Russian (Акимов А.Г., Обрезан А.Г. Лечение хронической сердечной недостаточности: Современные российские и международные рекомендации. Монография. СПб.: ИнформМед 2000: 25).
  13. Kuznetsova T.Y., Oleynik V.A. Chronic heart failure (pathogenesis, diagnosis, treatment). Tutorial, Petrozavodsk: PSU 2004 Publisher: 10–24. Russian (Кузнецова Т.Ю., Олейник В.А. Хроническая сердечная недостаточность (патогенез, диагностика, лечение). Учебное пособие, Петрозаводск: Издательство ПГУ 2004: 10–24).
  14. Averin E.E., Chernova S.I., Zborovskaya I.A. Dynamics of proinflammatory cytokines on the background of medicine correction of emotional disturbances in patients with arterial hypertension. Herald of the Russian Academy of Military Medicine, annex 2010;2:53–55. Russian (Аверин Е.Е., Чернова С.И., Зборовская И.А. Динамика провоспалительных цитокинов на фоне медикаментозной коррекции эмоциональных нарушений у больных артериальной гипертонией. Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение 2010;2:53–55).
  15. Averin E.E., Chernova S.I. Medicine treatment of depression as a factor in the psychological rehabilitation of patients with heart failure:. The impact on clinic, morphological and functional parameters of myocardial activation and cytokine. Сomprehensive rehabilitation: Science and Practice 2010;2:12–16. Russian (Аверин Е.Е., Чернова С.И. Медикаментозное лечение депрессии как фактор психологической реабилитации больных сердечной недостаточностью: влияние на клинику, морфофункциональные параметры миокарда и цитокиновую активацию. Комплексная реабилитация: наука и практика 2010;2:12–16).
  16. Manuel F. Jiménez-Navarroa, Juan J. Gómez-Doblasa, Fernando Cabrera-Buenoa, Encarnación Cruz-Ocañaa, Isabel Rodríguez-Bailóna, Maximiliano Ruiz-Galdónb, Miguel Morellb, Encarnación Moleroa, Eduardo de Teresa-Galvána. Collagen Synthesis and Heart Failure. Rev Esp Cardiol 2005;58(8):975–978.
  17. Kunishige M., Kijima Y., Sakai T., Akutagawa O., Matsuo A., Nishibe A., Nakagawa Y., Hata T. Transient enhancement of oxidant stress and collagen turnover in patients with acute worsening of congestive heart failure. Circ J 2007;71(12):1893–1897.
  18. Serov R.A., Arutyunov G.P., Korsunskaya M.I., Voevodina N.Y., Balanina N.O., Rylova A.K., Pokrovskiy Y.A., Kostyukevich O.I., Rylova N.V. Morphological and functional changes of the small intestine and striated muscles in patients with chronic heart failure (pilot study). Therapeutic Archives 2004;2:40–44. Russian (Серов Р.А., Арутюнов Г.П., Корсунская М.И., Воеводина Н.Ю., Баланина Н.О., Рылова А.К., Покровский Ю.А., Костюкевич О.И., Рылова Н.В. Морфофункциональные изменения тонкой кишки и поперечнополосатой мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью (пилотное исследование). Терапевтический архив 2004;2:40–44).
  19. Zhirov I.V., Tereschenko S.N. Heart failure and gastrointestinal tract. J Treatment physician 2004;2(4):22–24. Russian (Жиров И.В., Терещенко С.Н., Сердечная недостаточность и желудочно-кишечный тракт. Лечащий врач 2004;2(4):22–24).
  20. Rydlewska A., Jankowska E.A., Ponikowska B., Borodulin-Nadzieja L., Banasiak W., Ponikowski P. Changes in autonomic balance in patients with decompensated chronic heart failure. Clin Auton Res 2011;1(1):47–54.
  21. Arbolishvili G.N., Mareev V.Y., Orlova Y.A., Belenkov Y.N. Heart rate variability in patients with chronic heart failure and its role in the prognosis of the disease. Cardiology 2006;12:4–11. Russian (Арболишвили Г.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А., Беленков Ю.Н. Вариабельность ритма сердца при хронической сердечной недостаточности и ее роль в прогнозе заболевания. Кардиология 2006;12:4–11).
  22. Nolan J., Batin P.D., Andrews R., Lindsay S.J., Brooksby P., Mullen M., Baig W., Flapan A.D., Cowley A., Prescott R.J., Neilson J.M., Fox K.A. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: results of the United Kingdom heart failure evaluation and assessment of risk trial (UK-heart). Circulation 1998;98(15):1510.
  23. Yi G., Goldman J.H., Keeling P.J., Reardon M., McKenna W.J., Malik M. Heart rate variability in idiopathic dilated cardiomyopathy: relation to disease severity and prognosis. J Heart 1997;77(2):108.
  24. La Rovere M.T., Pinna G.D., Maestri R., Mortara A., Capomolla S., Febo O., Ferrari R., Franchini M., Gnemmi M., Opasich C., Riccardi P.G., Traversi E., Cobelli F. Short-term heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients. Circulation 2003;107(4):565.
  25. Cao J.M., Fishbein M.C., Han J.B., Lai W.W., Lai A.C., Wu T.J., Czer L., Wolf P.L., Denton T.A., Shintaku I.P., Chen P.S., Chen L.S. Relationship between regional cardiac hyperinnervation and ventricular arrhythmia. Circulation 2000;101(16):1960.
  26. Lambert G.W., Straznicky N.E., Lambert E.A., Dixon J.B., Schlaich M.P. Sympathetic nervous activation in obesity and the metabolic syndrome — Causes, consequences and therapeutic implications. Pharmacol Ther 2010;126:159–172.
  27. Barr A., Keith M.E., Jeejeebhoy K.N., Langer A., Kurian R., O'Kelly B., Sole M.J. A controlled clinical trial of vitamin E supplementation in patients with congestive heart failure. Am J Clin Nutr 2001;73(2):219.
  28. Nightingale A.K., Crilley J.G., Pegge N.C., Boehm E.A., Mumford C., Taylor D.J., Styles P., Clarke K., Frenneaux M.P. Chronic oral ascorbic acid therapy worsens skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9(3):287.
  29. Tousoulis D., Antoniades C., Vassiliadou C., Toutouza M., Pitsavos C., Tentolouris C., Trikas A., Stefanadis C. Effects of combined administration of low dose atorvastatin and vitamin E on inflammatory markers and endothelial function in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2005;7(7):1126.
  30. Farquharson C.A., Butler R., Hill A., Belch J.J., Struthers A.D. Allopurinol improves endothelial dysfunction in chronic heart failure. J Circulation 2002;106(2):221.
  31. George J., Carr E., Davies J., Belch J.J., Struthers A. High-dose allopurinol improves endothelial function by profoundly reducing vascular oxidative stress and not by lowering uric acid. J Circulation 2006;114(23):2508.
  32. Rautiainen S., Levitan E.B., Mittleman M.A., Wolk A. Total antioxidant capacity of diet and risk of heart failure: a population-based prospective cohort of women. Am J Med 2013;126(6):494.
  33. Svend A. Mortensen, Franklin Rosenfeldt, Adarsh Kumar, Peter Dolliner, Krzysztof J. Filipiak, Daniel Pella, Urban Alehagen, Gian P. Littarru. Coenzyme Q10 Therapy Blocks the Vicious Metabolic Cycle in Chronic Heart Failure. J Card Fail 2013;19(8):25.
  34. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. on behalf of researchers. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009;119(14):e391.
  35. Bazzano L.A., He J., Ogden L.G., Vupputuri S., Loria C., Whelton P.K. Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001;161(7):996.
  36. Ezekowitz J.A., McAlister F.A., Armstrong P.W. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort of 12 065 patients with new-onset heart failure. Circulation 2003;107(2):223.
  37. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M., Keren G., Sheps D., Leibovitch E., Brosh D., Laniado S., Schwartz D., Yachnin T., Shapira I., Gavish D., Baruch R., Koifman B., Kaplan C., Steinbruch S., Iaina A. The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol 2000;35(7):1737.
  38. Jankowska E.A., Malyszko J., Ardehali H., Koc-Zorawska E., Banasiak W., von Haehling S., Macdougall I.C., Weiss G., McMurray J.J., Anker S.D., Gheorghiade M., Ponikowski P. Iron status in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2013;34(11):827–834.
  39. Nanas J.N., Matsouka C., Karageorgopoulos D., Leonti A., Tsolakis E., Drakos S.G., Tsagalou E.P., Maroulidis G.D., Alexopoulos G.P., Kanakakis J.E., Anastasiou-Nana M.I. Etiology of anemia in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2006;48(12):2485.
  40. Verbrugge F.H., Steels P., Grieten L., Nijst P., Tang W.H., Mullens W. Hyponatremia in acute decompensated heart failure: depletion versus dilution. J Am Coll Cardiol 2015;65(5):480–492.
  41. Sato N., Gheorghiade M., Kajimoto K., Munakata R., Minami Y., Mizuno M., Aokage T., Asai K., Sakata Y., Yumino D., Mizuno K., Takano T; ATTEND Investigators. Hyponatremia and in-hospital mortality in patients admitted for heart failure (from the ATTEND registry). Am J Cardiol 2013;111(7):1019.
  42. Kass D.A., Solaro R.J. Mechanisms and use of calcium-sensitizing agents in the failing heart. J Circulation 2006;113(2):305.
  43. Jorge Suarez, Mary O. Oyeleye, Wenlong Han, Wolfgang H. Dillmann. Pressure Overload-Induced Heart Failure Is Associated With an Increased Enzymatic O-GlcNAcylation of Calcium Handling Proteins. J Card Fail 2010;16(8):S12.
  44. Argues S., Ambrosi P. Human serum albumin in the clinical syndrome of heart failure. J Card Fail 2011;17(6):451–458.
  45. Allen L.A., Felker G.M., Pocock S., McMurray J.J., Pfeffer M.A., Swedberg K., Wang D., Yusuf S., Michelson E.L., Granger C.B. Liver function abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure: data from the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Eur J Heart Fail 2009;11(2):170–177.
  46. Horwich T.B., Kalantar-Zadeh K., MacLellan R.W. Albumin levels predict survival in patients with systolic heart failure. Am Heart J 2008;155(5):883.
  47. Koichi Node. Lipid Disorder and Heart Failure. J Card Fail 2007;13(6):S14.
  48. Nakagomi A., Kohashi K., Morisawa T., Kosugi M., Endoh I., Kusama Y., Atarashi H., Shimizu W. Nutritional Status is Associated with Inflammation and Predicts a Poor Outcome in Patients with Chronic Heart Failure. J Atheroscler Thromb 2016;18.
  49. Hoyoun Won, Seok-Min Kang, Jaewon Oh on behalf of researchers. Metabolic Syndrome and Its Associations with Plasma Adiponectin Levels in Patients with Chronic Heart Failure. J Card Fail 2010;16(8):S34.
  50. Uteva A.G. Trophological status and lipid metabolism in patients with chronic heart failure in elderly. Practical Medicine in March 2013;13:71–73. Russian (Утева А.Г. Трофологический статус и липидный обмен у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста. Практическая медицина 2013;13:71–73).
  51. Wilson W.H. Tang, Holly Miller, Mary Partin, C.Martin Harris, James B. Young. Long-term clinical outcomes of non-cachetic patients with chronic heart failure and metabolic dyslipidemia. J Card Fail 2004;10(4):S108.
  52. Lorraine S., Marjan Motie, Vincent Kennedy. Relationship between Inflammatory Biomarkers and Adiposity in Obese Patients with Heart Failure and Metabolic Syndrome. J Card Fail 2013;19(8):S12.
  53. Houman Ashrafian, Michael P. Frenneaux, Lionel H. Opie Metabolic Mechanisms in Heart Failure. Circulation 2007;116:434–448.
  54. Chung E.S., Packer M., Lo K.H. on behalf of researchers. Randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot trial of infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha, in patients with moderate-to-severe heart failure: results of the anti-TNF Therapy Against Congestive Heart Failure (ATTACH) trial. Circulation 2003;107(25):3133.
  55. Coats A.J., Anker S.D. How to RECOVER from RENAISSANCE? The significance of the results of RECOVER, RENAISSANCE, RENEWAL and ATTACH. Int J Cardiol 2002;86(2–3):123.
  56. Michaud M., Wolfe F. Heart failure in rheumatoid arthritis: rates, predictors, and the effect of anti-tumor necrosis factor therapy. Am J Med 2004;116(5):305.
  57. Heslinga S.C., Sijl A.M.V., De Boer K., Van Halm V.P., Nurmohamed M.T. Tumor Necrosis Factor Blocking Therapy and Congestive Heart Failure in Patients with Inflammatory Rheumatic Disorders: A Systematic Review. Cur Med Chemy 2015;22(16):1892–1902.

Об авторах / Для корреспонденции

Сведения об авторах:
ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург
Медицинский факультет
Обрезан А.Г. - д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной терапии.
ГБУЗ ЛО Всеволожская клиническая межрайонная больница, Ленинградская область
Спица С.А. - врач общей практики.
E-mail: Obrezan1@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь