Тройные комбинации антиангинальных препаратов в лечении стабильной стенокардии напряжения у больных пожилого и старческого возраста

В проспективном рандомизированном исследовании эффективности и безопасности антиангинальной терапии сочетаниями бисопролола, ивабрадина и триметазидина или ранолазина в возрасте от 60 до 79 лет участвовали 107 больных ишемической болезнью сердца и стенокардией напряжения II/III функционального класса. При сохранении стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда на фоне приема бисопролола и ивабрадина после рандомизации дополнительно назначались триметазидин (35 мг 2 раза в сутки, n=54) или ранолазин (500 мг 2 раза в сутки, n=53). В течение 6 месяцев оба способа лечения хорошо переносились, существенно улучшали результаты теста с физической нагрузкой на тредмиле, показатели систолической и диастолической функций левого желудочка, структурного и функционального состояния крупных артерий, качества жизни больных. Триметазидин в большей степени уменьшал продолжительность безболевой депрессии сегмента ST по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. Комбинации низкой дозы β-адреноблокатора с ивабрадином и триметазидином или ранолазином могут применяться для лечения рефрактерной стабильной стенокардии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Стабильная стенокардия является широко распространенной патологией, сопровождающейся высокой заболеваемостью и смертностью, особенно при недостаточной эффективности лечения [1]. Предотвращение стенокардии/ишемии миокарда позволит улучшить качество жизни пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и, вероятно, продлить их жизнь [2, 3]. Бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты называют традиционными или гемодинамическими антиангинальными средствами, которые служат основой рекомендованной медикаментозной терапии [4]. Однако увеличение их дозы сопровождается ухудшением переносимости препаратов, особенно в пожилом и старческом возрасте.

В таких случаях, а также при невозможности проведения чрескожной или хирургической реваскуляризации миокарда способны оказаться полезными антиангинальные препараты второй линии [5].

У больных ИБС пожилого и старческого возраста назначение β-адреноблокаторов в дозах, обеспечивающих достижение целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС), часто приводит к развитию атриовентрикулярной блокады и других побочных эффектов. Добавление ивабрадина к сниженной дозе β-адреноблокатора более безопасно и достаточно эффективно, но может не устранять стенокардию [6]. Для дальнейшего повышения результативности антиангинальной терапии (ААТ) возможно рассмотрение назначения препаратов, не влияющих на атриовентрикулярую проводимость, уровень артериального давления, автоматизм синусового узла (триметазидин, ранолазин). Однако крупных рандомизированных исследований такого лечения не проводилось.

Цель исследования – сравнение эффективности и безопасности ААТ у пациентов с ИБС пожилого и старческого возраста сочетаниями бисопролола, ивабрадина и триметазидина или ранолазина.

Материал и методы

В исследовании участвовали 107 больных ИБС и стенокардией напряжения II/III функционального класса в возрасте от 60 до 79 лет, диагноз которой устанавливали в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2008). В работу включали пациентов с синусовым ритмом частотой ≥70 ударов в минуту в покое, которые не могли принимать назначавшийся им β-адреноблокатор бисопролол в дозе выше 1,25–2,5 мг/сут, чаще – из-за развития атриовентрикулярной блокады II степени или артериальной гипотензии. Критериями исключения также являлись тяжелое сердечно-сосудистое заболевание кроме ИБС; стеноз левой коронарной артерии, стенокардия покоя, нестабильная стенокардия, микрососудистая стенокардия; хроническая сердечная недостаточность III/IV функционального класса; артериальная гипотензия с симптомами или неконтролируемая артериальная гипертензия 3-й степени; фибрилляция или трепетание предсердий; имплантированные электрокардиостимулятор или дефибриллятор; невозможность выполнять или интерпретировать результаты теста с физической нагрузкой (ТФН; физическая недееспособность, перемежающаяся хромота, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, полная блокада левой ножки пучка Гиса, выраженная гипертрофия левого желудочка); значительное нарушение функции печени или почек; анемия; заболевания щитовидной железы с необходимостью их фармакотерапии; сахарный диабет, требующий лечения инсулином; другие заболевания, способные ухудшить прогноз; непереносимость препаратов, запланированных для применения в исследовании.

Для достижения ЧСС в покое 55–60 ударов в минуту у всех пациентов в дополнение к бисопрололу (Конкор Кор; «Takeda», Япония) применяли ивабрадин (Кораксан; «Servier», Франция), титруя его дозу от 2,5 до 7,5 мг 2 раза в сутки. При сохранении в течение месяца стенокардии или безболевой ишемии миокарда по данным клинического наблюдения и суточного холтеровского мониторирования электрокардиограммы пациентов рандомизировали методом случайных чисел для дополнительного назначения триметазидина МВ (Предуктал МВ; «Servier», Франция) по 35 мг 2 раза в сутки (n=54) или ранолазина (Ранекса; «Berlin Chemie», Германия) по 500 мг 2 раза в сутки (n=53).

Комплексное обследование больных проведено перед началом приема тройных комбинаций антиангинальных препаратов (на фоне приема бисопролола и подобранной дозы

С.Г. Канорский, Н.В. Смоленская