Фарматека №2 / 2019
Тромбоэмболические осложнения у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова ДЗ Москвы, Москва, Россия
В обзоре представлены современные сведения о тромбоэмболических осложнениях (ТЭО), являющихся одним из характерных проявлений воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Этиопатогенетическая связь между ВЗК и развитием ТЭО пока недостаточно изучена, но можно предположить, что помимо приобретенных факторов гиперкоагуляции существуют и наследственные факторы, способствующие развитию ТЭО. Гиперкоагуляция, как полагают многие исследователи, участвует в патогенезе ВЗК, и будущее изучение этого феномена поможет выявить потенциальные терапевтические мишени для лечения ВЗК. ТЭО ухудшают прогноз заболевания и повышают летальность от ВЗК. Необходимо повышать осведомленность врачей о рисках развития ТЭО, мерах первичной и вторичной профилактики, о способах их лечения, что имеет важное практическое значение в терапии ВЗК. В перспективе следует уточнить спорные проблемы тромбопрофилактики амбулаторных пациентов с активным заболеванием, тромбопрофилактики пациентов в период после выписки из стационара, а также решить проблему продолжительности тромбопрофилактики. В настоящее время существует необходимость предоставления клиницистам надежных методов или маркеров оценки протромботического риска для пациентов с ВЗК с целью оперативного применения профилактических мер.
Для цитирования: Лищинская А.А., Каграманова А.В., Звяглова М.Ю., Князев О.В., Фадеева Н.А., Кулаков Д.С., Парфенов А.И.
Тромбоэмболические осложнения у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Фарматека. 2019;26(2):10–19. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.2.10-19
Введение
Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) имеют повышенный риск развития гематологических и сосудистых осложнений. Тромбоэмболические осложнения (ТЭО; венозные и артериальные) являются серьезным внекишечным проявлением, утяжеляющим течение ВЗК и повышающим смертность данной категории пациентов. Согласно многочисленным литературным данным, пациенты с болезнью Крона (БК) и язвенным колитом (ЯК) более склонны к ТЭО по сравнению с общей популяцией [1]. Патогенетическая связь между ВЗК и тромбоэмболией пока недостаточно изучена, но можно предположить, что ведущую роль играет изменение плазменного звена гемостаза: повышение уровня прокоагулянтов (в т.ч. тромбина) и понижение уровня эндогенных антикоагулянтов (активированных протеинов S и С) [2], однако нельзя исключить влияние тромбоцитарного (гипертромбоцитоз) и сосудистого звеньев гемостаза на риск развития ТЭО. Необходимо также учитывать воздействие генетических дефектов, клинически не реализуемых в обычных обстоятельствах, но приводящих к избыточной гиперкоагуляции при обострении хронического воспалительного процесса. Осведомленность клиницистов о рисках возникновения ТЭО, а также умение оперативно диагностировать и лечить ТЭО имеют жизненно важное значение для пациента. В этом обзоре мы представим данные об эпидемиологии, клинических проявлениях ТЭО, патофизиологии гиперкоагуляции при ВЗК в зависимости от активности воспалительного процесса и протяженности поражения кишки, а также принципах лечения и методах первичной и вторичной профилактики ТЭО у пациентов с ВЗК.
ВЗК и ТЭО
В 1936 г. J. Bargen и N. Barker [3] впервые сообщили о случаях артериальных и венозных тромбозов у больных ЯК. R. Talbot et al. в ходе широкомасштабного исследования клиники Mейо [4] обнаружили, что 1,3% пациентов с ВЗК имеют клинические проявления ТЭО, в то время как ранние исследования сообщили о еще более высокой частоте данных осложнений – до 7% [5–8]. Кроме того, важное и интересное наблюдение получено по результатам аутопсий: обнаружена значительно более высокая частота венозных ТЭО (до 39%) у пациентов с ЯК. Вероятно, данные тромбозы не имели клинических проявлений и оставались недиагностированными. Наиболее часто встречался тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и малого круга кровообращения [4], который оказался причиной смерти 10% пациентов с ВЗК [9]. Также описаны цереброваскулярные осложнения, окклюзия внутренней сонной артерии [12], тромбоз брыжеечной и воротной вен [13], синдром Бадда–Киари [14], окклюзия вен сетчатки [16–18] и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [19] у больных ВЗК.
Венозная тромбоэмболия
За последнее десятилетие по всему миру в центрах ВЗК проведены крупные когортные исследования, сосредоточенные на изучении и определении ассоциации ВЗК с риском развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), внесшие свой вклад в выяснение эпидемиологических и понимание клинических особенностей ВТЭ при ВЗК [1, 2, 20]. Некоторые оценивали частоту и риск ВТЭ для пациентов с ВЗК по сравнению с населением в целом [21–25], другие определяли риск ВТЭ для госпитализированных пациентов с ВЗК по сравнению с пациентами, госпитализированными с другими диагнозами [26–30]. Было проведено несколько исследований среди беременных женщин с ВЗК [31, 32] и проанализированы риски развития у них ВТЭ. Проанализированы риски ВТЭ у послеоперационных больных ВЗК [33], оценивали риск рецидива ТГВ у взрослых пациентов с ВЗК [34] и наконец были представлены данные по венозным тромботическим осложнениям у госпитализированных детей и подростков с ВЗК [35]. В мета-анализах с многолетними и многочисленными наблюдениями (33 исследования, включившие 207 814 пациентов с ВЗК, 5 774 898 пациентов контрольных групп без ВЗК) оценен общий риск ВТЭ, ТГВ и легочной эмболии (ЛЭ) у пациентов с ВЗК [1, 36]. Несмотря на неоднородность исследований, показано, что риск ВТЭ у пациентов с ВЗК приблизительно в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой.
Н. Yuhara et al. [36] сообщили, что относительный риск (ОР) для ТГВ и ЛЭ у больных ВЗК по сравнению с пациентами без ВЗК составил 2,20 (95% доверительный интервал [ДИ]: 1,83–2,65). Аналогичные данные представили М. Fumery et al. [1], которые сообщили, что суммарный риск развития ВТЭ у пациентов с ВЗК больше на 96% по сравнению с общей популяцией (ОР=1,96; 95% ДИ: 1,67–2,30).
В многоцентровом исследовании, проведенном в Австрии, P. Papay et al. [37] оценили распространенность ВТЭ среди 2811 пациентов с ВЗК и описали характерные клинические признаки. Распространенность всех ВТЭ составила 5,6% (157/2811), частота всех ВТЭ – 6,3/1000 человек. Большинство ВТЭ представлены ТГВ и/или ЛЭ (около 90%; 142/157), в то время как другие локализации венозного тромбоза, включая портальную, верхнюю брыжеечную, селезеночную, внутреннюю яремную и мозговые вены (около 10%; 15/157), встречались реже. Не выявлено различий между БК и ЯК для частоты всех ВТЭ, хотя распространенность и заболеваемость ТГВ и/или ЛЭ немного выше у пациентов с БК.
Уст...
