Тромбоэмболия легочной артерии: клинические проявления и диагностика в свете новых рекомендаций Европейского общества кардиологов

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой одно из самых распространенных кардиологических заболеваний, сопоставимых по распространенности с острым коронарным синдромом, и занимает 3-е место в структуре сердечно-сосудистой смертности.

ТЭЛА нередко служит непосредственной причиной смерти при целом ряде тяжелых кардиологических и некардиологических заболеваний (сердечная недостаточность, злокачественные опухоли), а может и возникать без видимых предвестников у практически здоровых молодых людей, например, в результате иммобилизации при лечении травмы. Согласно данным, приводимым в новых Европейских рекоменда­циях [1], в 34% случаев ТЭЛА впервые проявляется как внезапная сердечная смерть. Лишь в 7% случаев диагноз ставится прижизненно, в то же время в 59% случаев  ― неправильно. Действительно, клиническая диагностика ТЭЛА осложнена неспецифичностью клинической картины и малой информативностью обычных диагностических методик.

В течение последних 2 лет опубликованы обширные клинические рекомендации американских, европейских и российских обществ [1―3], включающие важнейшие достижения последнего времени в области диагностики и терапии этой актуальной патологии. Настоящий обзор посвящен обсуждению обновлений, появившихся в этих клинических рекомендациях, в первую очередь в наиболее свежих Европейских. Стандартные алгоритмы диагностики и лечения ТЭЛА, принятые до выхода последних рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК), подробно обсуждались ранее [4].

Важнейшие обновления, содержащиеся в рекомендациях ЕОК (2014 г.), приведены ниже.

Вопросы диагностики и лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии находятся за рамками обсуждения данного обзора.

Новый перечень факторов риска развития ТЭЛА. Следует отметить, что в новой редакции ФР имеется ряд изменений и дополнений.

В качестве мощных ФР впервые указываются госпитализация по поводу декомпенсация ХСН и фибрилляции/трепетания предсердий, острый инфаркт миокарда в течение последних 3 мес. Наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии (ВТЭ) также обозначается как мощный ФР (в прежних рекомендациях [5] рассматривался как умеренный).

Выявлен ряд новых факторов умеренного риска. Это аутоиммунные заболевания, переливание крови, применение эритропоэтинов, операция экстракорпорального оплодотворения, инфекционные заболевания (в первую очередь пневмония, инфекции мочевых путей, ВИЧ-инфекция), воспалительные заболевания кишечника, тромбоз поверхностных вен.

Кроме того, идентифицированы новые факторы низкого риска: сахарный диабет, артериальная гипертензия, период, предшествующий родам.

Таким образом, определено важнейшее значение госпитализации в связи с наиболее распространенными кардиологическими диагнозами как мощного ФР развития ТЭЛА, а также отмечена роль в возникновении ТЭЛА традиционных ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний: сахарного диабета и артериальной гипертензии, «ответственных» за риск развития середечно-сосудистых осложнений, связанных с атеротромбозом. Последнее указывает на наличие патогенетического сходства ВТЭ и атеротромбоза.

Клиническая картина и использование упрощенных клинических алгоритмов оценки вероятности ТЭЛА. Как известно, клиническая картина ТЭЛА неспецифична, а основные клинические проявления обладают низкой чувствительностью.

Электрокардиография и рентгенография грудной клетки имеют относительно невысокую диагностическую ценность при ТЭЛА и используются в первую очередь для исключения альтернативных диагнозов.

В связи с неспецифичностью клинических данных и результатов обычных исследований в диагностическом процессе Рекомендации подчеркивают необходимость применения одного из валидизированных алгоритмов оценки клинической вероятности ТЭЛА. В рекомендациях ЕОК (2014 г.) приведены упрощенные версии алгоритма Wells и пересмотренного Женевского алгоритма [6, 7] (табл. 1). В отличие от оригинальных версий [8, 9] в упрощенных алгоритмах каждый показатель оценивается 1 баллом, а также предложена бинарная трактовка результатов (для Женевского алгоритма: 0―3 балла ― низкая, >3 баллов ― высокая вероятность ТЭЛА).

Эти алгоритмы следует использовать во всех случаях подозрения на ТЭЛА с целью выбора и последующей трактовки результатов инструментальных исследований; эффективность их примерно равноценна.

Предложенные упрощенные алгоритмы клинической картины удобнее использовать в реальной клинической практике: следует признать, что применение оригинальных версий этих шкал в нашей стране было мало распространено. Между тем предварительная клиническая оценка вероятности ТЭЛА значительно влияет на трактовку результатов дальнейших инструментальных исследований (см. ниже).

У пациентов со стабильной и нестабильной гемодинамикой используется различная диагностическая стратегия.

Диагностика ТЭЛА у пациента с нестабильной гемодинамикой. У пациента с н...

Берштейн Л.Л.