Тромбоэмболия легочной артерии при беременности: сложности диагностики и ведения

Аннотация. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – наиболее распространенная причина прямой материнской смертности во время беременности и в раннем послеродовом периоде. В статье представлено клиническое наблюдение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентки с беременностью на сроке 32 нед., которая имела два фактора риска этого заболевания – возраст > 35 лет и пятую по счету беременность. ТЭЛА была подтверждена эхокардиографически, визуализирована при компьютерной томографии с контрастированием. Источник ТЭЛА выявлен не был, наблюдавшаяся женщина нуждалась в углубленном исследовании гемостаза и динамическом наблюдении в послеродовом периоде. Пациентку перевели для родоразрешения в перинатальный центр, в послеродовом периоде ей была продолжена антикоагулянтная терапия. Таким образом, ТЭЛА при беременности остается редкой и сложной клинической ситуацией, требует персонифицированного подхода к прогнозированию, диагностике и лечению ВТЭО у беременных с обеспечением мультидисциплинарного подхода и преемственности для достижения благоприятного исхода.

ВВЕДЕНИЕ

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются наиболее распространенной причиной прямой материнской смертности во время беременности и в раннем послеродовом периоде и возникают с частотой 1,08 (95% доверительный интервал: 0,71–1,59) на 100 тыс. родильниц [1]. Во время беременности развивается гиперкоагуляционное состояние, которое начинается с момента зачатия и длится до истечения 8 нед. после родов. Большинство случаев ВТЭО происходит антенатально с равным распределением по всем трем триместрам. ВТЭО осложняют 1 беременность из 1000 и встречаются примерно в 10 раз чаще по сравнению с небеременной популяцией [2].

Наряду с физиологическими изменениями при беременности существует ряд специфических факторов риска (ФР), которые способствуют развитию состояния гиперкоагуляции в этот период. Среди них выделяют три группы факторов [3]: предшествующие беременности, ФР, впервые возникшие при беременности, и акушерские ФР.

Вклад каждого ФР в общий риск и его пороговое значение, при котором женщина подвержена угрозе ВТЭО, различны. В связи с этим на ранних сроках беременности или до ее наступления рекомендуется проводить выявление этих ФР с повторной их оценкой при госпитализации по любым причинам или развитии интеркуррентного заболевания [4].

Дифференциальная диагностика между физио­логическими изменениями во время беременности и симптомами тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) может быть затруднена и требует тщательного клинического анализа. Сложность выявления ТЭЛА у беременных также обусловлена увеличением уровня D-димера и ограничением к применению у них ряда методов визуализации [5]. Беременность сопровождается прогрессивным увеличением уровня D-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость. В связи с этим использовать D-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии не рекомендуется [6]. Вместе с тем нормальный уровень D-димера может служить простым, неинвазивным способом исключения ВТЭО во время беременности [7].

Патогенетическая основа лечения и профилактики ТЭЛА – антитромботическая терапия, которая в последние годы очень активно изучается в клинических исследованиях, и ее схемы регулярно претерпевают изменения [8].

Таким образом, представляется важным определять вероятность развития ВТЭО до начала и во время беременности, проводить профилактику у групп риска, своевременно диагностировать ТЭЛА и вести беременную пациентку мультидисциплинарной бригадой врачей с решением вопроса о вынашивании беременности и методе родоразрешения.

Далее мы приводим собственное клиническое наблюдение ТЭЛА у пациентки 37 лет с пятой беременностью.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка А., 37 лет, поступила 08.11.2019 в приемный покой ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница» (ОКБ, Рязань) с жалобами на учащенное сердцебиение и одышку при незначительной физической нагрузке.

Анамнез заболевания: 08.11.2019 утром при ходьбе внезапно возникли одышка и сердцебиение. Вечером того же дня А. совершила плановое посещение женской консультации по поводу пятой беременности (срок 32 нед.).

На фоне указанных жалоб была снята электрокардиограмма (ЭКГ). Результат –

О.М. Урясьев, А.В. Соловьева, С.Б. Аксентьев, В.П. Сидорова, Г.И. Милосердов, Е.А. Никифорова, А.В. Ческидов