Клиническая Нефрология №6 / 2013
Тромбоэмболия легочной артерии у молодого больного гранулематозом Вегенера тяжелого течения в отсутствие традиционных факторов риска тромбозов
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Обсуждаются частота, факторы риска и механизмы развития тромботических осложнений у больных системными некротизирующими ANCA-ассоциированными васкулитами, в частности гранулематозом Вегенера. Представлено клиническое наблюдение пациента с тяжелым гранулематозом Вегенера, у которого тромбоэмболия легочных артерий развилась в отсутствие факторов риска тромбозов. Рассматриваются взаимосвязи между развитием тромбоэмболических осложнений и активностью системного воспаления у больных системными васкулитами.
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) (ГПА) наряду с микроскопическим полиангиитом (МПА) и эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (синдром Черга–Страусс) (ЭГПА) относится к числу АНЦА-ассоциированных васкулитов (ААВ) и характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, как правило, с поражением верхних и нижних дыхательных путей, некротизирующим васкулитом с поражением мелких и средних сосудов, часто встречается некротизирующий гломерулонефрит [1–5]. В первых исследованиях, проведенных в отсутствие патогенетического лечения, смертность составляла 82 % в течение одного года после установления диагноза, медиана выживаемости – 5 месяцев [6]. Начальные попытки лечения ГПА с применением монотерапии глюкокортикостероидами приводили к увеличению медианы выживаемости с 5,0 до 12,5 месяцев, однако ремиссии заболевания удавалось достигать лишь в отдельных случаях. В связи с этим с начала 1970-х гг. в лечении ААВ широкое распространение получила комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками. Так, при применении комбинации высоких доз преднизолона и циклофосфамида частота развития ремиссии составляет не менее 75 % [7, 8]. В последнее время накоплен значительный опыт успешного применения этими больными генно-инженерных биологических препаратов, в первую очередь ритуксимаба [9–11]. С учетом улучшения выживаемости таких больных большое значение приобретают другие аспекты болезни, определяющие краткосрочный и отдаленный прогнозы, среди которых все большее внимание привлекают тромбозы и тромбоэмболические осложнения.
Продемонстрировано, что частота развития тромботических осложнений при ААВ значительно превышает общепопуляционную и варьируется от 1,58 до 7,26 на 100 пациентов/лет, существенно возрастая в периоды активности заболевания (3 месяца до установления диагноза и в течение 6 месяцев после рецидива) [12]. В целом тромботические осложнения отмечаются среди 8–16 % больных ГПА [13, 14]; кроме того, в исследовании P.A. Merkel et al. (2005) было показано, что на долю ТЭЛА приходится 37 % таких осложнений [15].
Представляем клиническое наблюдение ТЭЛА у молодого больного ГПА.
Больной С., инженер, индекс массы тела (ИМТ) – 26 кг/м2, в возрасте 30 лет летом 2010 г. отметил появление геморрагических высыпаний на голенях, что связал с укусами насекомых, к врачам не обращался. В апреле 2011 г. появились «летучие» боли в крупных суставах, кашель с мокротой, изредка – с прожилками крови, лихорадка до 38,5 ºС. По поводу предполагаемой пневмонии госпитализирован в городскую больницу. При проведении рентгенографии органов грудной клетки были выявлены множественные инфильтраты в обоих легких, что с учетом клинической картины и лабораторных данных (лейкоциты 12,9–10,2 х 109/л) было расценено как внебольничная двусторонняя верхнедолевая пневмония. В тот период впервые была также выявлена эритроцитурия (120–150–30–15–10 эритроцитов в поле зрения в динамике), которую связывали с уратным микронефролитиазом. Впервые отмечено повышение артериального давления до 145/90 мм рт. ст. Проведена массивная антибиотикотерапия – цефотаксим, гентамицин, метронидазол, назначены противогрибковые препараты (нистатин), отхаркивающие средства, хлоропирамин (супрастин). Состояние больного улучшилось, по данным контрольных рентгеновских снимков, легочные поля не изменены. Было рекомендовано продолжить терапию ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, уросептиками и курантилом. После выписки в течение нескольких месяцев сохранялось покашливание, которое затем полностью исчезло, боли в суставах не беспокоили. По поводу наблюдавшегося ранее кровохарканья проводилась ПЦР крови с целью исключения туберкулеза с отрицательным результатом. Летом 2011 г. при амбулаторном обследовании отмечены минимальные изменения в общем анализе мочи: эритроциты – 2–4 в поле зрения, единичные бактерии, белок – до 0,57 г/л. Показатели мочевой кислоты, мочевины, билирубина, СРБ, АСЛО были в норме при колебании СОЭ от 10 до 25 мм/ч. Консультирован нефрологом, обсуждались диагнозы хронического гломерулонефрита, хронического тубулоинтерстициального нефрита (в рамках нарушений пуринового обмена и/или нефроптоза). При дообследовании было выявлено незначительное повышение концентрации IgA, C4 компонента комплемента. Было высказано предположение о наличии геморрагического васкулита. В октябре 2011 г.
больной направлен в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (далее – клиника). При госпитализации обращали на себя внимание кашель с кровохарканьем, были выявлены признаки язвенно-некротического ринита, увеличение СОЭ до 50 мм/ч, выраженный мочевой синдром (эритроциты – 16–46 тыс. в 1 мл в пробе по Нечипоренко, суточная протеинурия – 0,4 г), повышение уровня АНЦА к протеиназе-3 (до 5 норм), при проведении компьютерной то...
