Тромбофилии и беременность. Прогно­зирование перинатальных осложнений и оптимизация тактики ведения

Цель исследования. Изучение роли синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) в патогенезе формирования тромбофилических осложнений при беременности и обоснование включения в комплекс противотромботической терапии метода карбогемосорбции (КГС).
Материал и методы. Обследовано 96 небеременных женщин с тромбофилией, 249 беременных с тромбофилией, 34 условно здоровых небеременных, 78 условно здоровых беременных. Исследовали оптическую плотность безбелковых экстрактов плазмы крови и эритроцитов с целью определения молекул низкой (МНМ) и средней массы (МСМ), определяли количество циркулирующих эндотелиоцитов, адгезивную активность тромбоцитов, агрегационную функцию тромбоцитов.
Результаты исследования. У пациенток с тромбофилией выявлены значимые различия показателей эндотоксикограммы по сравнению с таковыми в контрольной группе, свидетельствующие о наличии различной степени выраженности СЭИ, как вне беременности, так и при ее прогрессировании. СЭИ приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, сопровождающейся повышением количества эндотелиоцитов, скорости и степени агрегации тромбоцитов. После проведения КГС зарегистрировано выраженное снижение МНМ и МСМ как в плазме крови, так и на эритроцитах, уменьшение количества эндотелиоцитов, значимое снижение интегрального показателя коагуляции. Нормализация кровотока в маточно‑плацентарном и плодово‑плацентарном русле достигнута у 76,4%.
Заключение. Выявление СЭИ и ранних признаков системного эндотелиоза может служить важным диагностическим и прогностическим критерием в комплексной оценке состояния матери и плода. Метод КГС характеризуется высокой эффективностью воздействия на основные звенья патогенеза формирования тромбозов, значительно улучшает функционирование фетоплацентарного комплекса и приводит к увеличению благоприятных перинатальных исходов.

В настоящее время не вызывает сомнения, что тромбозы являются основной причиной летальных исходов в мире. По обобщенным данным мировой литературы, на каждые 1000 родов приходится 2–5 случаев тромботических осложнений. До 50% венозных тромбозов возникают у женщин до 40 лет, и, как правило, они связаны с беременностью [10, 14].

В России смертность от тромбоэмболических осложнений колеблется от 1,5 до 2,7 на 10 000 родов
и в структуре материнской смертности составляет от 2,8 до 18,3%. Риск тромбозов после гинекологических операций достигает 18 –22 %. Он весьма высок при гормональной терапии и контрацепции, при злокачественных новообразованиях и септических состояниях [5, 7].

Связь акушерских осложнений с различными нарушениями в системе гемостаза давно привлекает к себе внимание клиницистов. Наиболее частой причиной таких нарушений, в 35–42% случаев, является антифосфолипидный синдром (АФС), приводящий не только к таким акушерским осложнеиям, как привычное невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, синдром задержки внутриутробного развития плода, преэклампсия, но и к рецидивирующим тромбозам различной локализации [5, 7, 11, 12].

Вместе с тем АФС – далеко не единственный вид нарушений гемостаза, провоцирующий акушерские осложнения. В последние годы в связи с открытием ряда генетически обусловленных дефектов гемостаза (мутация фактора V Leiden, мутация протромбина и др.) стало возможным объяснение ранее непонятных случаев тромботических осложнений [3, 4, 9, 15].

Наличие у пациента генетических мутаций приводит к формированию наследственной тромбофилии и обусловливает предрасположенность к развитию тромбозов. Подобное состояние может долгое время, иногда в течение всей жизни, не осложняться тромботическими проявлениями. Однако в результате «провоцирующего» воздействия, одним из которых является беременность, риск развития тромбоза у этой категории больных существенно возрастает.

Более того, манифестация тромбоэмболических осложнений нередко происходит именно во время
беременности, так как тенденция к стазу крови в сочетании с физиологической гиперкоагуляцией
во время беременности создают дополнительные благоприятные условия для развития тромбоза [4,
14, 16].

Диагностика наследственных тромбофилий стала возможной благодаря использованию технологии полимеразной цепной реакции, позволяющей с высокой степенью достоверности определить генетический дефект [13, 15].

Несмотря на большой интерес к проблеме патогенеза и профилактики нарушений свертывающей
системы крови в акушерской практике, недостаточно изучен механизм развития тромбофилий
во время беременности у пациенток с дефектами гемостаза, не установлены ранние маркеры надвигающейся катастрофы.

Кроме того, опыт клинического обследования и лечения подобных больных указывает на необходимость определения совокупных изменений в системе гемостаза, характеризующих степень
риска тромбообразования у пациентов с наследственными и приобретенными тромбофилиями,
что позволит своевременно прогнозировать перинатальные осложнения, проводить адекватную
противотромботическую терапию и контролировать эффективность лечения.

В 1998 г. в нашем институте был разработан и внедрен в практику оригинальный тромбоэластографический способ диагностики волчаночного антикоагулянта (ВА), являющегося одним
из основных лабораторных маркеров АФС (патент № 2104552 от 10. 02. 98). При ВА<1 риск тромбозов
определяется как низкий, при ВА≥1 риск тромбозов высокий. Чувствительность метода составляет
88%, специфичность – 76%, эффективность –82%.

При обследовании пациенток с различными формами тромбофилий ВА обнаружен в 100% случаев, в сочетании с генетической гипергомоцистеинемией (MTHFR-C677) у 14,5% больных, мутацией в гене фибриногена (FGB-455) у 11,6 %, мутаци...

Путилова Н.В.