Тромботическая микроангиопатия, ассоциированная со злокачественной артериальной гипертензией

Злокачественная артериальная гипертензия представляет собой ургентное жизнеугрожающее состояние, сопровождающееся признаками быстронарастающей почечной недостаточности, исходом которой в большинстве случаев становится необратимая утрата почечной функции. Морфологическим субстратом болезни нередко является тромботическая микроангиопатия, механизм развития которой при злокачественной артериальной гипертензии до настоящего времени окончательно не изучен. В статье представлены клинические наблюдения пациентов со злокачественной артериальной гипертензией и нарушением функции почек, у которых при нефробиопсии выявлена картина тромботической микроангиопатии. К особенностям обоих наблюдений относится отсутствие характерных гематологических признаков синдрома тромботической микроангиопатии, что создает в подобных случаях диагностические трудности. Приводятся объяснения причин отсутствия микроангиопатического гемолиза и тромбоцитопении. Обсуждаются возможные механизмы развития тромботической микроангиопатии при злокачественной артериальной
гипертензии.

Введение

В последние годы наблюдается возрастающий интерес к проблеме тромботических микроангиопатий (ТМА) в нефрологии, что в первую очередь обусловлено расширяющимся спектром ТМА с преимущественным поражением почек и развитием острого почечного повреждения (ОПП), клиническое течение которого нередко напоминает быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) [1].

ТМА представляет собой гетерогенную группу заболеваний, объединенных общностью клинико-гистологических проявлений, но различных по патогенезу. Основой ТМА является комплекс морфологических признаков, формирующих картину ишемического повреждения органов и тканей вследствие микроциркуляторного тромбообразования. Клиническими признаками ТМА служат микроангиопатическая (Кумбс-негативная) гемолитическая анемия, тромбоцитопения, поражение ЦНС и почек, чаще всего проявляющееся ОПП [2]. В подавляющем большинстве случаев именно почки являются мишенью микроангиопатического тромбообразования, однако нередко патологический процесс приобретает генерализованный характер с развитием полиорганного поражения.

Классификация тромботических микроангиопатий, предложенная Европейской педиатрической группой по изучению гемолитико-уремического синдрома в 2006 г., включает все формы ТМА, известные сегодня. Среди них выделены первичные ТМА с установленным механизмом развития и вторичные или ассоциированные с определенными заболеваниями и клиническими состояниями ТМА, механизмы развития которых на сегодняшний день до конца не изучены [3]. Основные формы ТМА включают инфекционную, шига-токсин-индуцированную ТМА или STEC-ГУС, атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), обусловленный комплемент-опосредованным повреждением эндотелия сосудов в результате дисрегуляции альтернативного пути активации комплемента (АПК), явившейся следствием генетических аномалий, и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), ассоциированную с врожденным или приобретенным дефицитом фермента ADAMTS13, расщепляющего сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда. Несмотря на очевидный прогресс в понимании патогенеза основных форм ТМА, внедрение алгоритмов ее диагностики и новых методов лечения, летальность и риск необратимых инвалидизирующих поражений жизненно важных органов остаются высокими. Так, процент пациентов с аГУС, достигших терминальной почечной недостаточности и оставшихся диализ-зависимыми после первого эпизода комплемент-опосредованной ТМА, достигает 50%, несмотря на своевременно начатое лечение [4].

Наряду с основными формами известны также ТМА, ассоциированные с такими заболеваниями и клиническими состояниями, как злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ), ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, беременность, системная красная волчанка (СКВ), антифосфолипидный синдром (АФС), системная склеродермия, трансплантация солидных органов, прием различных лекарственных препаратов, в т.ч. циклоспорина и оральных контрацептивов. Клинико-морфологическая мимикрия тромботических микроангиопатий зачастую не позволяет четко дифференцировать одну нозологическую форму ТМА от другой, что затрудняет своевременную диагностику и отсрочивает начало лечения этих больных [5].

Кроме того, в клинической практике нефрологов все чаще стали наблюдаться случаи выявления морфологической картины ТМА у пациентов, течение заболевания у которых не укладывается в классические представления о ТМА. Их заболевание проявляется развитием в молодом возрасте злокачественной или тяжелой артериальной гипертензии (АГ), по течению приближающейся к ЗАГ, с поражением ЦНС, сердца, органа зрения, но в первую очередь почек, признаком которого чаще всего является ОПП или быстронарастающая почечная недостаточность, предотвратить прогрессирование которой в ряде случаев не может даже удовлетворительный контроль АД. Важной особенностью этой формы болезни является отсутствие гематологических проявлений, хотя морфологическое исследование ткани почки выявляет характерную картину ТМА [6].

Среди факторов, ассоциированных с развитием ТМА, ЗАГ занимает особое место как проблема малоизученная, однако нередко приводящая к катастрофическим последствиям: до настоящего времени ежегодная смертность больных ЗАГ в 13 раз выше таковой нормотензивных пациентов [7]. Возможные механизмы развития ТМА при ЗАГ до конца не изучены, и подходы к ее патогенетической терапии четко не определены. До настоящего времени предметом дискуссий остается вопрос: является ли ТМА причиной или следствием ЗАГ?

В связи с этим в настоящей статье мы хотели бы предложить клинические наблюдения, иллюстрирующие особенности ТМА, ассоциированной с злокачественной АГ, у молодых лиц.

П а ц и е н т № 1 32 лет, ИМТ – 25,8 кг/м2.

С подросткового периода беспокоили редкие головные боли. Повышений АД более 130/80 мм рт.ст. зарегистрировано ...

Н.Л. Козловская, М.И. Акаева, Е.С. Столяревич, Л.А. Боброва, Т.В. Бондаренко, А.М. Кучиева